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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其存在的問題
新農(nóng)合運(yùn)行基本情況
浙江省蘭溪市2004年開始組織實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)，2005年1月1日起正式試行，2008年7月1日起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新農(nóng)合制度并軌，實(shí)行城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理模式、統(tǒng)一享受待遇的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保);2009年為滿足不同群體的保險(xiǎn)需求，將城鄉(xiāng)醫(yī)保細(xì)化為兩類，即基本保障型與大額保障型;2010年將在校中小學(xué)生的意外傷害險(xiǎn)納入城鄉(xiāng)醫(yī)保，降低保險(xiǎn)總額，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，開始了城鄉(xiāng)醫(yī)保與社會(huì)保險(xiǎn)制度互補(bǔ)的嘗試。
從幾年來(lái)的發(fā)展情況看：參保面不斷擴(kuò)大，由2005年讓40萬(wàn)人到2011年49.85萬(wàn)人;籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，且財(cái)政投入的增長(zhǎng)快于個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高。2005年財(cái)政投入占 50%，2011年占70%;受益面和受益程度明顯增加。2005～2011年受益人次增加了85%，發(fā)放補(bǔ)償款增加84%。
應(yīng)該看到，政府主導(dǎo)的新農(nóng)合制度意義非常重大，在短短的六年時(shí)間里通過(guò)大病統(tǒng)籌制度，許多患重病得大病的農(nóng)民上得起醫(yī)院享受到了實(shí)惠，農(nóng)民的看病就醫(yī)率有所上升，醫(yī)療負(fù)擔(dān)下降，因病致貧、因病返貧的情況得到緩解。新農(nóng)合的實(shí)施使農(nóng)民看病就醫(yī)問題得到了一定程度的改善，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、緩解因病致貧返貧狀況、保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)民生活水平等方面發(fā)揮了重要作用。
現(xiàn)行新農(nóng)合制度的運(yùn)作中的幾個(gè)突出問題
蘭溪市在新農(nóng)合制度的建設(shè)過(guò)程中取得了很大成績(jī)，但同時(shí)，也暴露出一些問題。
一是資金籌措困難。
首先是財(cái)政壓力大。在大量基礎(chǔ)設(shè)施亟需建設(shè)、多項(xiàng)民生事業(yè)亟需發(fā)展，市財(cái)政對(duì)任何一項(xiàng)支出都得精打細(xì)算的情況下，面對(duì)連年快速增長(zhǎng)的醫(yī)保支出數(shù)額財(cái)政壓力很大。其次是向農(nóng)民籌資難。農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)和信任程度不高，參保不積極。最后是基金籌資成本大。由于新農(nóng)合籌資堅(jiān)持自愿原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)重視程度不一，部分農(nóng)民思想存有疑慮及僥幸心理，有的政府部門組織宣傳不力，導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)繳納工作涉及面廣，成本較高，難度大。
二是醫(yī)保實(shí)惠與農(nóng)民實(shí)際期望之間存在差距。
出于基金風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的考慮，各類補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不可能虛高設(shè)置，新農(nóng)合是以保大病為主的醫(yī)療保障體系，真正能享受到大病補(bǔ)償?shù)娜似鋵?shí)很少。2009年住院費(fèi)用萬(wàn)元以上的僅有三千余人，僅為參�？�?cè)藬?shù)的0.6%，加上現(xiàn)行目錄中自費(fèi)藥品、項(xiàng)目過(guò)多等原因，部分經(jīng)濟(jì)困難群眾連參保的錢都付不起，患病更是住不起醫(yī)院，享受不到新農(nóng)合補(bǔ)償。
三是基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理不到位。
目前蘭溪市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理處擁有正式在編人員5人，外編人員3人，基本能完成日常的報(bào)銷補(bǔ)償服務(wù)工作。但基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒有得到很好的管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員的流動(dòng)性太大造成新任人員業(yè)務(wù)不熟，引起群眾不滿。其次是制度不落實(shí)，待遇無(wú)保障。代辦員工作強(qiáng)度大，勞動(dòng)報(bào)酬卻得不到保障，導(dǎo)致基層工作人員輕視代辦員工作，代辦人員工作上疲于應(yīng)付，效率不高。
四是醫(yī)療監(jiān)管難度較大。
目前，對(duì)新農(nóng)合的監(jiān)管尚無(wú)專門的法律，監(jiān)管顯得力不從心，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得較多的經(jīng)濟(jì)利益，隨意增減住、出院時(shí)間，隨意調(diào)高次均費(fèi)用，超標(biāo)使用目錄外用藥和高價(jià)藥品的現(xiàn)象比較普遍，結(jié)果就造成了廣大人民群眾醫(yī)藥方面不合理的負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生部門既是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的管理者，又是保障系統(tǒng)的管理者，它既代表購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)的農(nóng)民，又因種種原因不得不考慮衛(wèi)生服務(wù)提供者的利益，不利于充分發(fā)揮其監(jiān)管職能，因而無(wú)形中增加了監(jiān)管難度。
五是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏少，醫(yī)療水平較低。
按照“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的原則，新農(nóng)合對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明顯的政策傾斜。但基層衛(wèi)生站受人員、設(shè)備等條件的影響，不具備開通定點(diǎn)報(bào)銷的條件，衛(wèi)生人員素質(zhì)總體不高，不能適應(yīng)群眾的就醫(yī)需求，造成了小病進(jìn)站點(diǎn)，得不到補(bǔ)償，稍大的病又得進(jìn)市級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院，農(nóng)民獲得的實(shí)惠就越來(lái)越少了。由于大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金不足、地處偏僻、待遇較低，無(wú)法引進(jìn)專業(yè)衛(wèi)生人才，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所缺乏人才，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)困難，陷入“缺人才—經(jīng)營(yíng)困難—更缺人才”的惡性循環(huán)。
完善新農(nóng)合制度的幾點(diǎn)對(duì)策思考
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新農(nóng)合制度是當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村最主要的醫(yī)療保障制度，是中國(guó)社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，發(fā)展新農(nóng)合制度，需要擴(kuò)大其覆蓋面，提高其保障能力，豐富保障內(nèi)容，擴(kuò)展服務(wù)外延，實(shí)現(xiàn)“包容性”發(fā)展。
一是提高農(nóng)民參合率。
新農(nóng)合采取的是“大數(shù)法則”，即參加的人越多，保障水平越高;參合率越高，基金的“蛋糕”就越大，農(nóng)民的受益面也就越廣。因此，工作的當(dāng)務(wù)之急就是如何提高農(nóng)民的參保積極性，引導(dǎo)農(nóng)民自覺自主地參保。一要大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)。農(nóng)民怕生病、看不起病，根本原因是經(jīng)濟(jì)支撐無(wú)力，“腰包”不鼓，一些困難家庭更因經(jīng)濟(jì)條件所限，不愿多花錢參加醫(yī)保。因此，必須實(shí)實(shí)在在地發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)利益的最大化。二要注重宣傳實(shí)效。要端正“平時(shí)不燒香、臨時(shí)抱佛腳”的宣傳態(tài)度，把更多的精力投注到日常宣傳工作中，通過(guò)每個(gè)新農(nóng)合經(jīng)辦單位或醫(yī)療定點(diǎn)單位，做立體式、滲透式、潛伏式宣傳。不拘形式，做真正有效的宣傳，做到家喻戶曉，人人明白。三要擴(kuò)大現(xiàn)實(shí)利益。一方面要加大政府在政策和資金上的扶持力度，擴(kuò)大各級(jí)財(cái)政在籌資總額的比重;一方面要適當(dāng)擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，提高補(bǔ)償水平，在保大病的同時(shí)，兼顧小病補(bǔ)償，提高門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，讓大多數(shù)參保群眾感受到利處。同時(shí)，可考慮將兒童保健、孕產(chǎn)檢查等內(nèi)容納入補(bǔ)償范圍，還可以考慮設(shè)立家庭賬戶，對(duì)連續(xù)參保三年或五年以上的家庭，采取增加報(bào)銷比例、虛擬現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)等方式，確立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)農(nóng)民連續(xù)參保。四要提升經(jīng)辦服務(wù)水平。首先要建立穩(wěn)定、高效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)代辦員隊(duì)伍，提高代辦員的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)待遇，不斷提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。其次是加強(qiáng)信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理。建議結(jié)合醫(yī)改“一卡通”，完善醫(yī)保卡的信息功能，方便農(nóng)民結(jié)報(bào)。
二是努力探索管理路徑。
第一，實(shí)行管辦分離。中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障制度的整體設(shè)計(jì)必然是“農(nóng)村醫(yī)療救助—合作醫(yī)療—醫(yī)療保險(xiǎn)—城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)”的路徑，如由衛(wèi)生部門獨(dú)家主管合作醫(yī)療，將嚴(yán)重制約城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的形成和發(fā)展。建議社會(huì)保障部門能及時(shí)適時(shí)的參與制度設(shè)計(jì)和監(jiān)督管理，逐步實(shí)行新農(nóng)合的管辦分離。第二，加強(qiáng)監(jiān)督管理。首先要讓參合農(nóng)民充分了解參保目的意義及必要性，讓他們充分了解參合能得到的實(shí)惠。其次要完善監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)人大監(jiān)督、內(nèi)部審計(jì)、群眾監(jiān)督等多種形式，讓基金使用公開透明。同時(shí)在可能的情況下組建新農(nóng)協(xié)會(huì)，充分發(fā)揮協(xié)會(huì)的自身作用開展有效地監(jiān)督管理工作，既可以以農(nóng)民代言人的身份監(jiān)督基金使用情況，又可以消除農(nóng)民對(duì)基金監(jiān)督的疑慮，提高參保積極性。第三，整合社會(huì)資源。一方面要整合商業(yè)保險(xiǎn)資源，建議一些政府部門與有關(guān)機(jī)構(gòu)要及時(shí)推行農(nóng)村醫(yī)療互助活動(dòng)，并向農(nóng)民推廣開發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)，通過(guò)多種形式保證農(nóng)民公平地享受基本醫(yī)療服務(wù)，目前蘭溪市在校生的醫(yī)保形式已與商業(yè)保險(xiǎn)開展了初步的融合。另一方面，整合各類醫(yī)療救助制度，在制度設(shè)計(jì)時(shí)即與農(nóng)村醫(yī)療救助體系相銜接，保證“五保戶”、困難家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象同等享受新農(nóng)合政策的權(quán)利，同時(shí)可通過(guò)與保障體系的對(duì)接，強(qiáng)化農(nóng)民醫(yī)保的社會(huì)保障地位，提升群眾的認(rèn)知度和認(rèn)同度。
三是提升基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)水平。
一要大力培養(yǎng)人才。地方財(cái)政要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的投入。首先要從培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)上予以保證，要有步驟地分批對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，定期輪換選拔鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才到城市醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修，組織城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院結(jié)成互幫對(duì)子，對(duì)口支援農(nóng)村衛(wèi)生單位，定期委派組織城市醫(yī)院專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院掛職巡診。同時(shí)，要解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村衛(wèi)生室工作人員編制和職工福利待遇，為廣大農(nóng)民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二要提升醫(yī)療水平。發(fā)揮好市級(jí)醫(yī)院的龍頭帶動(dòng)作用，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的合作溝通，為全市衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)水平的提升打造陣地;強(qiáng)化政府主導(dǎo)、加大財(cái)政投入，逐步改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生站的硬件設(shè)施，打好服務(wù)基礎(chǔ);同時(shí)積極探索，實(shí)踐城鄉(xiāng)一體化管理模式，鼓勵(lì)開展市、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的縱向合作，切實(shí)提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。加大遠(yuǎn)程會(huì)診模式的探索力度，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)形式，縮短農(nóng)民群眾與專家的距離，讓農(nóng)民更便捷地享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。三要加強(qiáng)規(guī)范管理。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是永遠(yuǎn)不變的規(guī)范管理的主題�？赏ㄟ^(guò)醫(yī)院管理體制的不斷完善，探索更加科學(xué)合理的績(jī)效分配制度，從根源上拔掉虛開藥單、過(guò)度使用高價(jià)藥的苗頭。此外，還可通過(guò)制定患者評(píng)價(jià)體系，建立社會(huì)誠(chéng)信檔案等形式，讓更多的患者放心地求醫(yī)問藥。
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