醫療質量管理制度（通用14篇）
在日常生活和工作中，越來越多人會去使用制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編整理的醫療質量管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫療質量管理制度 1
一、總則
1. 為強化醫院醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，持續改進醫療質量，依據國家相關醫療衛生法律法規、醫療行業標準及規范，結合本院實際情況，特制定本醫療質量管理制度。
2. 醫療質量是醫院生存與發展的生命線，貫穿于醫療活動的全過程，涉及醫療技術、醫療服務、醫療管理等各個層面。本制度旨在建立全員參與、全過程監控、全方位管理的醫療質量管理體系，實現醫療質量的標準化、規范化、科學化管理。
二、醫療質量管理組織架構
1. 醫院設立醫療質量管理委員會，作為醫院醫療質量的最高決策與監督機構。委員會由院長擔任主任委員，業務副院長擔任副主任委員，成員涵蓋各臨床科室、醫技科室主任、護士長及相關職能部門負責人。其職責包括：制定醫院醫療質量方針、目標與計劃；審議醫療質量管理相關規章制度、診療規范與操作規程；定期組織召開醫療質量分析會議，對重大醫療質量問題進行決策與處理；監督、檢查與評估全院醫療質量工作開展情況等。
2. 醫務部作為醫療質量管理的主要職能部門，在醫療質量管理委員會領導下，具體負責日常醫療質量管理工作。包括制定與完善醫療質量管理制度、流程與考核標準；組織開展醫療質量檢查、考核與評價；收集、分析與反饋醫療質量數據；協調處理醫療糾紛與醫療事故等相關事宜；督促臨床科室及醫技科室落實醫療質量持續改進措施等。
3. 臨床科室與醫技科室成立科室醫療質量管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及高年資醫師擔任成員。負責本科室醫療質量的日常管理工作，制定本科室醫療質量控制計劃與措施，定期組織科室內部醫療質量自查、自評與整改，對本科室醫務人員進行醫療質量教育與培訓，確保本科室醫療服務符合醫院整體質量要求。
三、醫療質量管理制度內容
（一）醫療準入管理
1. 嚴格執行醫療技術準入制度，對擬開展的新技術、新項目進行嚴格審核與評估。科室申請開展新技術、新項目時，需提交詳細的可行性報告，包括技術原理、適應證、禁忌證、操作流程、風險評估與應對措施等內容。醫務部組織相關專家進行論證，經醫療質量管理委員會審議通過后，方可開展臨床應用，并在應用過程中持續跟蹤評估其安全性與有效性。
2. 醫務人員準入管理，依據國家相關執業資格規定，嚴格審核醫務人員的.執業資質，確保所有上崗醫務人員具備相應專業技術職務任職資格與執業證書，按照注冊范圍開展醫療活動。對新入職醫務人員實行試用期考核制度，試用期滿經考核合格后方可獨立執業，同時加強醫務人員繼續教育與定期考核，不斷提升其專業技術水平與業務能力。
（二）醫療核心制度落實
1. 首診負責制：明確患者就診時首位接診醫師為第一責任人，負責對患者進行初步診斷、必要檢查、妥善處理，并及時安排會診、轉診等后續事宜，確保患者診療過程連續、有序，避免推諉患者現象發生。
2. 三級醫師查房制度：住院醫師每日至少查房 2 次，對所管患者進行病情觀察、診療操作、記錄病程等工作；主治醫師每日查房 1 次，對住院醫師診療計劃進行審核、調整，指導疑難病例診治；主任醫師（副主任醫師）每周查房 1 - 2 次，解決疑難、危重病例診斷與治療問題，確定重大手術及特殊檢查治療方案等，通過三級醫師層層把關，保障患者診療質量。
3. 會診制度：根據患者病情需要，及時組織院內、外會診。常規會診應在規定時間內完成（普通會診 24 小時內，急會診 10 分鐘內到位），會診醫師應詳細了解患者病情，提出明確會診意見，并做好會診記錄。對疑難復雜病例，可申請多學科會診（MDT），整合多學科專業優勢，為患者制定最佳診療方案。
4. 分級護理制度：依據患者病情嚴重程度與自理能力，確定護理級別（特級護理、一級護理、二級護理、三級護理），護理人員按照相應護理級別要求，為患者提供基礎護理、病情觀察、治療護理、康復指導等服務，確保護理質量與患者需求相匹配。
5. 疑難病例討論制度：對入院 3 日未確診、治療效果不佳、病情復雜疑難等病例，及時組織科室疑難病例討論，由科主任或副主任醫師主持，全科醫務人員參與，分析病情、提出診斷思路與治療方案，必要時邀請相關專家參加討論，討論結果記錄于病歷中。
6. 死亡病例討論制度：患者死亡后 1 周內，科室需組織死亡病例討論，由科主任主持，對死亡原因、診斷治療過程、搶救措施是否得當等進行全面分析總結，汲取經驗教訓，討論記錄詳實完整，并報送醫務部備案。
7. 手術分級管理制度：根據手術技術難度、復雜性與風險程度，將手術分為四級，對不同級別手術實施準入管理，手術醫師需具備相應手術資質方可開展對應級別手術。術前嚴格履行手術審批程序，對重大、疑難、新開展手術進行充分術前討論，制定完善手術方案與風險應對措施，確保手術安全。
8. 術前討論制度：對擬實施的二級及以上手術、疑難復雜手術、新開展手術等，必須進行術前討論。由科主任或主刀醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及相關科室人員參加，重點討論手術適應證、禁忌證、手術方案、麻醉方式、術中可能出現的風險及應對措施等，確保手術準備充分、方案合理可行。
（三）醫療文書質量管理
1. 強化病歷書寫規范與質量管理，依據國家衛生健康委制定的《病歷書寫基本規范》，要求醫務人員客觀、真實、準確、及時、完整、規范書寫病歷。住院病歷應在患者入院 24 小時內完成入院記錄，日常病程記錄依據病情變化及時書寫，手術記錄在術后 24 小時內完成，確保病歷內容能如實反映患者診療過程。
2. 實行病歷質量三級監控體系，科室設立病歷質量管理員，負責本科室病歷的日常自查、督促整改；醫務部定期組織病歷質量檢查，抽取一定比例住院病歷進行評審，對發現的問題進行通報反饋，督促整改落實；醫院醫療質量管理委員會不定期對病歷質量進行抽查，將病歷質量納入科室與醫務人員績效考核指標體系，對優秀病歷給予表彰獎勵，對不合格病歷進行處罰。
3. 規范其他醫療文書書寫，如門診病歷、醫囑單、檢查申請單、檢驗報告、護理記錄等，要求格式統一、內容完整、表述清晰、書寫規范，確保醫療信息傳遞準確、高效，為醫療質量控制與醫療安全保障提供有力支撐。
（四）醫療質量監控與評價
1. 建立多維度醫療質量監控體系，通過日常巡查、專項檢查、定期考核等方式，對醫療服務全過程進行監控。日常巡查由醫務部、護理部等職能部門工作人員深入臨床一線，隨機抽查科室醫療質量運行情況，及時發現問題、現場指導整改；專項檢查針對醫療質量關鍵環節、薄弱領域（如圍手術期管理、抗菌藥物使用、醫院感染控制等）開展定期或不定期專項檢查，深入剖析問題根源，制定針對性改進措施；定期考核每季度組織一次全院性醫療質量考核，依據制定的考核標準與指標體系，對臨床科室、醫技科室的醫療質量進行量化評價與排名，考核結果與科室績效、個人獎懲掛鉤。
2. 完善醫療質量評價指標體系，結合醫院實際情況，設立涵蓋醫療安全、醫療效果、醫療效率、醫療服務滿意度等方面的質量評價指標。如住院患者死亡率、手術并發癥發生率、醫院感染發生率、病床周轉率、平均住院日、患者滿意度等，定期收集、統計與分析相關指標數據，繪制質量控制圖表，運用質量管理工具（如 PDCA 循環、魚骨圖、柏拉圖等）對醫療質量現狀進行分析評估，找準質量改進重點與方向。
（五）醫療質量持續改進
1. 各科室依據醫療質量監控與評價結果，針對存在的問題制定切實可行的質量持續改進計劃（CQI 計劃），明確改進目標、措施、責任人及時間節點。科室定期對改進計劃執行情況進行自查評估，及時調整優化改進措施，確保改進工作取得實效，并將改進情況報送醫務部備案。
2. 醫務部對科室質量持續改進工作進行跟蹤、指導與督促，定期組織召開全院醫療質量持續改進會議，分享交流各科室改進經驗與成果，對共性問題組織專題研討，制定全院統一的改進策略與規范，形成醫療質量持續改進的良性循環機制，推動醫院醫療質量整體提升。
四、醫療質量培訓與教育
1. 制定年度醫療質量培訓計劃，將醫療質量管理制度、診療規范、操作規程、醫療安全知識等內容納入醫務人員繼續教育范疇，通過舉辦專題講座、學術會議、案例分析、模擬演練等多種形式，開展全員培訓，不斷強化醫務人員的質量意識、安全意識與責任意識，提升其醫療質量管理能力與業務水平。
2. 新入職醫務人員上崗前必須接受系統的醫療質量崗前培訓，培訓內容包括醫院醫療質量管理制度解讀、核心制度培訓、病歷書寫規范、醫療糾紛防范等基礎知識與技能，經考核合格后方可上崗，確保新入職人員從入職伊始就樹立正確的質量觀念，融入醫院醫療質量管理體系。
五、醫療質量獎懲機制
1. 建立健全醫療質量獎懲機制，設立醫療質量專項獎勵基金，對在醫療質量工作中表現突出的科室與個人（如醫療質量考核優秀科室、病歷書寫優秀醫師、醫療質量改進成效顯著團隊等）給予表彰獎勵，獎勵形式包括物質獎勵、榮譽稱號授予、職稱晉升優先考慮等，充分調動醫務人員參與醫療質量管理的積極性與主動性。
2. 對違反醫療質量管理制度、導致醫療質量缺陷或醫療安全事件發生的科室與個人，依據醫院相關規定進行嚴肅處罰，處罰措施包括批評教育、經濟處罰、暫停執業資格、職稱降級等，視情節輕重追究相應責任，形成強有力的質量約束機制，保障醫療質量管理制度的有效執行。
六、附則
1. 本制度由醫務部負責解釋與修訂，根據國家醫療衛生政策法規調整、醫院發展實際需求及醫療質量管理實踐經驗總結，適時對制度內容進行完善更新，確保制度的科學性、合理性與時效性。
2. 本制度自發布之日起施行，全院醫務人員必須嚴格遵守執行，既往相關規定與本制度不一致的，以本制度為準。
醫療質量管理制度 2
一、總則
1. 為強化醫院醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，持續提升醫療服務水平，依據國家相關法律法規、醫療行業規范及標準，特制定本制度。
2. 醫療質量管理遵循以患者為中心、全員參與、持續改進、系統管理及數據驅動的原則，貫穿于醫療活動全過程，涵蓋基礎醫療質量、環節醫療質量及終末醫療質量管控。
二、組織架構與職責
1. 醫療質量管理委員會：由醫院院長擔任主任委員，業務副院長、醫務科科長等為副主任委員，各臨床科室主任、護士長及醫技科室負責人等為成員。負責制定全院醫療質量方針、目標與計劃；審議、修訂醫療質量管理制度；定期分析、評估醫療質量，督導重大醫療質量問題整改；組織開展醫療質量相關培訓與學術交流活動。
2. 醫務科：作為醫療質量管理的'執行部門，具體落實委員會各項決議。制定醫療質量考核指標與評價標準；組織日常醫療質量檢查、巡查，收集、匯總、分析質量數據；督促科室開展自查自糾，對違規行為及質量缺陷提出整改意見并跟蹤落實；協調處理醫療糾紛中涉及質量問題事宜。
3. 科室醫療質量管理小組：各臨床、醫技科室成立以科主任為組長，護士長及高年資醫護人員為成員的小組。負責本科室醫療質量與安全日常管理，制定本科室質量控制計劃、標準與措施；組織科室內部業務學習、病例討論、質量自查；對本科室醫護人員工作質量進行考核評價，及時糾正質量偏差，向醫務科反饋質量問題與改進建議。
三、醫療質量控制內容
1. 醫療文書質量：規范病歷書寫，包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、出院記錄等，確保內容完整、準確、及時、邏輯清晰，體現病情演變、診療思維與干預過程；嚴格醫囑開具、審核、執行流程，杜絕錯誤醫囑；妥善保管各類檢查、檢驗報告，保證醫療文書法律有效性與可追溯性。
2. 診療規范執行：臨床診療活動遵循疾病診療指南、臨床路徑及技術操作規程，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療；手術科室嚴格把控手術適應證、禁忌證，規范手術操作流程、術前準備、術后管理；醫技科室確保檢查檢驗項目質量，按時出具精準報告，并為臨床提供有效解讀咨詢。
3. 醫療服務流程優化：關注患者就醫體驗，優化掛號、就診、檢查、繳費、取藥、住院等環節流程，減少患者等候時間；加強急診綠色通道管理，確保急危重癥患者優先救治、無縫銜接；建立雙向轉診機制，保障轉診順暢、醫療信息共享。
四、醫療質量監測與評估
1. 數據收集與統計：醫務科協同信息科，依托醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）等，定期收集醫療質量相關數據，如門診人次、住院天數、治愈率、好轉率、病死率、手術并發癥發生率、藥占比、抗菌藥物使用率等，進行分類統計整理。
2. 質量評價與分析：運用質量管理工具（如柏拉圖、魚骨圖、PDCA 循環等），對統計數據進行深度分析，識別質量優勢與短板，剖析問題根源，制定針對性改進策略；定期開展醫療質量內部評審，模擬外部評審要求，查找潛在質量風險點。
五、醫療質量改進措施
1. 問題反饋與整改：通過質量檢查、監測評估發現的質量問題，以書面整改通知單形式下達科室，明確問題描述、整改要求與期限；科室制定整改方案，落實責任人，按時提交整改報告，醫務科跟蹤驗證整改效果，形成閉環管理。
2. 持續培訓與教育：針對醫療質量薄弱環節、新技術應用、診療規范更新等，組織全院或科室層面業務培訓、專題講座、病例研討會，提升醫護人員質量意識與業務能力；鼓勵開展質量改進項目研究，分享成功經驗，營造全員參與質量提升良好氛圍。
6. 獎懲機制
1. 設立醫療質量獎勵基金，對醫療質量優秀科室、個人予以表彰獎勵，如評選“醫療質量示范科室”“醫療質量標兵”，在績效、職稱晉升、評先評優等方面給予傾斜。
2. 對違反醫療質量管理制度、導致嚴重質量事件或醫療糾紛的科室及個人，依據情節輕重，采取批評教育、績效扣罰、暫停執業資格、職稱降級等處罰措施，確保制度嚴肅性與權威性。
七、附則
1. 本制度由醫務科負責解釋與修訂，自發布之日起施行。
2. 醫院各科室及全體醫護人員須嚴格遵守本制度，在實際工作中持續完善醫療質量管理工作，保障醫院醫療服務高質量運行。
醫療質量管理制度 3
總則
1. 為強化我院醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，提升醫療水平，依據國家相關法律法規、醫療行業標準及規范，結合本院實際情況，特制定本制度。
2. 醫療質量管理堅持以患者為中心，全員參與，遵循持續改進原則，涵蓋醫療工作各環節與全過程，旨在實現醫療質量與安全的標準化、規范化管理。
組織架構與職責
1. 醫療質量管理委員會：作為醫院醫療質量管理最高決策機構，由院領導、各臨床及醫技科室主任、護士長、資深醫護專家等組成。負責制定全院醫療質量方針、目標與計劃，審議重大醫療質量問題解決方案，監督評價各科室醫療質量工作開展，定期召開會議研討質量管控事宜。
2. 醫務科：作為醫療質量管理執行主體，貫徹委員會決議，組織制定、修訂醫療質量管理制度與流程規范，開展日常醫療質量督查（涵蓋病歷書寫、查房規范、手術操作合規等），收集分析質量數據，及時反饋問題并督促整改，組織業務培訓與考核以提升人員素質。
3. 科室醫療質量管理小組：各臨床、醫技科室成立小組，科主任任組長，成員含護士長及業務骨干。負責本科室醫療質量自控，依科室特點細化質量指標（如科室感染率、診斷符合率等），定期自查、評估、分析醫療質量，制定改進措施并跟蹤落實，規范科室醫護操作流程。
醫療質量管理制度內容
1. 醫療服務過程質量管理
門診質量管理：優化掛號、候診、診療、檢查、取藥流程，確保便捷高效；要求門診醫師按時出診，規范問診、體格檢查，準確診斷，合理開具檢查檢驗單，提供清晰診療方案與健康指導。
住院質量管理：入院時妥善評估患者病情、過敏史等，制定個體化診療計劃并及時調整；嚴格醫囑執行，規范護理操作，強化醫患溝通，保障患者住院期間得到全程、優質醫療照護。
手術與有創操作質量管理：手術科室術前嚴謹評估手術指征、完善準備工作，規范手術操作流程、嚴守無菌原則，術后密切觀察病情、防治并發癥，對有創操作嚴格把控適應證、規范技術實施。
2. 醫療文書質量管理：規范病歷書寫，涵蓋入院記錄、病程記錄、手術記錄等，要求內容完整、準確、及時，字跡清晰、簽名規范；定期開展病歷質量檢查，評定等級并公示結果，對問題病歷督促整改、依規懲處責任人。
3. 醫療質量監測與評估：構建醫療質量指標體系，監測門診人次、住院病死率、醫院感染率等核心指標，定期收集分析數據，繪制趨勢圖，開展科室與全院質量評估，依結果找短板、明方向，為改進提供依據。
醫療質量持續改進機制
1. 質量問題反饋：建立多渠道反饋路徑，醫護人員自查、科室互查、患者投訴、督查組檢查發現問題及時登記，通過內部系統或書面形式反饋至責任科室與個人。
2. 原因分析與整改措施制定：責任主體接反饋后深度剖析問題根源，從人員、設備、流程、制度層面找癥結，制定針對性整改措施，明確整改期限與責任人，形成書面報告提交醫務科。
3. 跟蹤復查與效果評價：醫務科跟蹤整改進程，到期復查，評估整改效果，將改進情況與科室績效掛鉤，對整改不力強化督導、嚴肅問責，確保醫療質量持續提升。
培訓與教育
定期組織全院性醫療質量培訓，內容涵蓋法規政策解讀、診療規范更新、質量改進工具運用等；各科室開展內部業務學習，強化質量意識，提升醫護人員質量管理與醫療服務能力。
附則
1. 本制度自發布之日起施行，全體醫務人員須嚴格遵守，依制度履行職責、規范行為。
2. 制度隨國家政策、行業標準及醫院發展適時修訂完善，解釋權歸醫院醫療質量管理委員會所有。
醫療質量管理制度 4
醫療質量是醫療機構管理的核心內容和永恒主題，為確保患者的健康安全和提高醫療服務質量，我們特制定以下醫療質量管理制度。
一、目標與原則
1. 目標：通過規范醫療服務流程、加強質量管理、優化醫療資源配置，提高醫療服務質量，降低醫療風險，提升醫療機構形象，滿足患者的醫療需求。
2. 原則：
以患者為中心，樹立為病人服務的思想。
質量管理以控制預防為主，強調系統管理、標準化管理和科學性與實用性統一。
二、組織結構與職責
1. 建立醫療質量保證體系：
設立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員負責質量管理工作。
醫院質量管理委員會在院長領導下，負責制定質量標準、研究提高質量的方法和控制手段，并對各科室的質量完成情況進行考核。
2. 科室質量控制小組：
在科主任領導下，負責本科室的質量管理工作，制定切實可行的質量管理方案，將質量目標落實到人。
三、管理制度與流程
1. 醫療服務質量評估：
定期對醫療服務的質量進行評估和監控，發現問題及時改進。
每季度召開醫療護理質量委員會會議，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價，并研究改進措施。
2. 醫療事故處理：
建立醫療事故處理程序，一旦發生醫療事故，及時進行調查和處理，保障患者合法權益，降低醫療風險。
對質量事故責任人進行處罰，對員工進行教育，采取防范措施。
3. 醫療服務流程規范：
規范醫療服務流程，明確各個環節的職責和工作要求，確保醫療服務的規范和高效。
開展全員性質量教育，推行全面質量管理。
4. 醫療質量審核：
建立醫療質量審核制度，定期對醫療服務的質量進行審核和評估，發現問題及時改進。
質量管理工作應有文字記錄，并形成報告，定期、逐級上報。
四、質量管理與持續改進
1. 建立責任追究制度：
形成醫療質量可追溯與質量危機預警管理的運行機制，對醫療質量問題進行責任追究。
2. 加強基礎質量、環節質量和終末質量管理：
應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。
3. 不良事件報告系統：
建立不以處罰為目標的'，針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，用于改進醫療質量管理制度、運行機制與程序。
4. 質量管理指標體系：
建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
五、培訓與教育
1. 新員工培訓：
對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責。
2. 全員質量教育：
每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。
各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。
六、總結與展望
醫療質量管理制度是一個動態的過程，需要不斷進行改進和完善，以適應醫療服務的發展和患者需求的變化。我們將以高度的責任心和使命感，認真履行醫療質量管理職責，確保醫療服務的合法合規和質量安全，為患者的健康權益保駕護航，為醫療機構的發展打下良好基礎。
醫療質量管理制度 5
第一章 總則
第一條 目的
為提高醫院醫療服務質量，保障患者安全，提升患者滿意度，特制定本醫療質量管理制度。
第二條 適用范圍
本制度適用于本院全體醫務人員及相關輔助人員。
第三條 基本原則
1. 以患者為中心：一切工作圍繞患者需求展開，確保患者權益。
2. 持續改進：建立定期評估機制，持續改進醫療質量。
3. 科學管理：運用科學的方法和工具，保證醫療質量管理的有效性。
第二章 組織架構
第四條 醫療質量管理委員會
1. 職責：負責制定醫療質量管理政策、標準和實施細則，組織醫療質量評審與整改，監督醫療質量管理活動。
2. 成員組成：由醫院院長、各科室主任、護理部、藥劑科、質控科等相關人員組成。
第五條 科室質量管理小組
各科室應設立質量管理小組，負責本科室醫療質量的具體管理和評估工作。
第三章 質量管理流程
第六條 質量指標
1. 制定指標：醫院應根據實際情況，制定醫療質量管理指標，包括臨床療效指標、患者安全指標、護理質量指標等。
2. 定期評估：定期對各項指標進行評估，如季度總結、年度匯報。
第七條 質量監測
1. 臨床路徑管理：對疾病診療制定臨床路徑，確保治療的規范性和一致性。
2. 不良事件報告：鼓勵醫務人員及時報告不良事件，進行原因分析，制定整改措施。
第八條 持續改進
1. 問題識別：定期收集醫療質量數據，識別問題，分析原因。
2. 改進計劃：針對存在的問題，制定具體的'改進計劃，并落實責任人。
3. 效果評估：實施改進后，定期評估改進效果，確保措施有效。
第四章 人員培訓
第九條 培訓制度
1. 新員工培訓：所有新入職員工需進行醫療質量管理培訓，并考核合格后上崗。
2. 在職培訓：定期組織醫療質量管理知識的培訓，內容包括法律法規、管理標準、操作規范等。
第五章 監督檢查
第十條 自查與互查
1. 自查制度：各科室每季度開展自查，針對醫療質量進行全面評估，并上報質量管理委員會。
2. 互查制度：醫院定期組織科室之間的互查活動，促進經驗交流與學習。
第十一條 績效考核
1. 質量考核：將醫療質量管理的相關指標納入醫務人員的績效考核，確保人人參與。
2. 獎勵與懲罰：對在醫療質量管理中表現突出的個人或科室給予獎勵，對未達標的進行整改和適當處罰。
第六章 附則
第十二條 制度修訂
本制度根據醫院發展和醫療質量管理實際情況進行動態調整和修訂。
第十三條 解釋權
本制度的解釋權歸醫療質量管理委員會。
醫療質量管理制度 6
醫療質量是醫療機構生存與發展的基石，直接關系到患者的生命安全和健康福祉。因此，建立一套科學、全面、高效的醫療質量管理制度至關重要。以下是我對醫療質量管理制度的構想：
一、質量目標與管理原則
1. 明確質量目標：醫療機構應確立明確的醫療質量目標，旨在提高醫療服務的可及性、可負擔性、可接受性和可持續性，確保患者權益得到保障。
2. 管理原則：醫療質量管理應遵循預防為主、系統管理、標準化管理、科學性與實用性統一等原則，確保醫療服務的全過程質量可控。
二、組織結構與職責
1. 建立質量管理體系：醫療機構應設立醫療質量管理委員會或質控委員會，負責醫療質量的監督、管理和持續改進。同時，建立院、科兩級質量管理組織，明確職責分工。
2. 職責明確：質量管理委員會應負責制定醫療質量管理制度、管理辦法和程序，監督各項質量措施的執行，協調解決質量問題，定期組織質量檢查與評估。
三、醫療質量管理制度的主要內容
1. 醫療服務質量評估：建立醫療服務質量評估制度，定期對醫療服務的質量進行評估和監控，發現問題及時改進。評估內容包括診斷質量、治療質量、護理質量、工作效率與質量指標等。
2. 醫療事故處理：建立醫療事故處理機制，一旦發生醫療事故，及時進行調查和處理，保障患者合法權益，降低醫療風險。處理過程應遵循“三不放過”原則，即事故原因分析不清不放過、事故責任者和群眾沒有受到教育不放過、沒有防范措施不放過。
3. 醫療服務流程規范：規范醫療服務流程，明確各個環節的職責和工作要求，確保醫療服務的規范和高效。同時，加強醫療資源的優化配置，提高醫療服務的可及性和效率。
4. 醫療質量審核：建立醫療質量審核制度，定期對醫療服務的質量進行審核和評估，發現問題及時整改。審核內容包括醫療質量管理制度的執行情況、醫療質量的持續改進情況等。
四、質量教育與培訓
1. 全員質量教育：醫療機構應定期開展全員質量教育活動，提高員工的.質量意識和責任意識。培訓內容包括醫療質量管理的基本概念、方法、技巧等。
2. 新員工培訓：對新招聘的員工進行嚴格的崗位教育和培訓，學習各項規章制度和崗位職責，確保新員工能夠迅速適應崗位要求。
五、質量信息的整合與利用
1. 建立質量信息庫：醫療機構應建立醫療質量管理信息庫，及時收集、整理和分析醫療質量信息，為醫療質量管理提供科學依據。
2. 信息利用與反饋：利用質量信息庫的數據，及時發現醫療質量問題和隱患，提出改進措施和建議。同時，將質量信息反饋給相關部門和人員，促進醫療質量的持續改進。
六、質量管理的持續改進
1. 定期評估與反饋：醫療機構應定期對醫療質量管理制度的執行情況進行評估和反饋，發現問題及時整改和完善。
2. 持續改進機制：建立醫療質量持續改進機制，鼓勵員工提出質量改進建議和創新思路，推動醫療質量管理制度的不斷完善和發展。
醫療質量管理制度 7
第一章 總則
第一條 目的
為確保醫院醫療服務的質量，提高醫療安全，提升患者滿意度，特制定本制度。
第二條 適用范圍
本制度適用于醫院內所有醫療部門及醫務人員。
第三條 基本原則
1. 以患者為中心，關注患者的安全和滿意度。
2. 強調預防為主，建立健全醫療質量管理體系。
3. 嚴格遵循倫理規范，維護患者的知情權和選擇權。
第二章 醫療質量管理組織
第四條 組織架構
1. 醫院設立醫療質量管理委員會，負責醫療質量管理工作的統籌規劃和指導。
2. 各科室設立科室醫療質量管理小組，負責本科室的醫療質量管理工作。
第五條 職責
1. 醫療質量管理委員會：
制定醫院醫療質量管理制度和工作計劃。
監督落實各項醫療質量管理制度。
組織培訓和考核醫務人員的'質量管理知識。
2. 科室醫療質量管理小組：
定期開展醫療質量自查，發現問題及時整改。
收集和分析醫療質量數據，提出改進措施。
第三章 醫療質量評估
第六條 評估指標
1. 臨床路徑遵循率
2. 手術并發癥發生率
3. 患者滿意度調查結果
4. 醫務人員培訓和考核合格率
第七條 評估方法
1. 定期開展醫療質量審核和評估工作。
2. 通過問卷調查、數據分析等方式收集反饋信息。
3. 每季度發布醫療質量評估報告，通報全院。
第四章 不良事件管理
第八條 不良事件分類
1. 醫療差錯
2. 醫院感染
3. 其他與醫療過程相關的意外事件
第九條 報告與處理
1. 所有醫務人員有責任及時報告不良事件。
2. 醫院應建立不良事件報告系統，確保報告暢通。
3. 處理不良事件應依法依規，確保患者權益。
第五章 持續改進
第十條 改進措施
1. 通過質量評估結果分析，確定改進重點。
2. 制定具體的改進計劃，明確責任人和時間節點。
3. 定期跟蹤改進效果，確保措施落到實處。
第十一條 培訓與宣貫
1. 定期對全體醫務人員進行醫療質量管理培訓，提高質量管理意識。
2. 通過院內宣傳、培訓等方式，普及質量管理知識。
第六章 附則
第十二條 制度修改
本制度根據實際情況和醫療質量管理的需要，定期進行修訂和完善。
第十三條 生效日期
本制度自發布之日起實施。
醫療質量管理制度 8
醫療質量是醫院發展的基石，是醫院管理的核心內容和永恒主題。為了提升醫療服務水平，確保患者安全，我院特制定以下醫療質量管理制度，旨在通過全面、系統的管理，實現醫療質量的持續改進。
一、組織架構與職責
1. 醫療質量管理委員會：由院領導、各科專家和質量管理專家組成，院長任主任，負責全面領導醫療質量管理工作。委員會定期召開會議，審議醫療質量管理制度，制定質量改進計劃，并對重大醫療質量問題進行鑒定和處理。
2. 醫療質量控制辦公室：作為醫療質量管理委員會的常設辦事機構，負責醫療質量的日常監控和協調工作。定期收集科室主任和質控小組反饋的醫療質量問題，協調解決質量控制過程中存在的問題和矛盾，并向醫療質量管理委員會匯報。
3. 科室醫療質量控制小組：各科室成立由科主任或副主任、護士長和相關人員組成的質控小組，負責制定本科室的醫療質量管理制度，定期組織學習醫療、護理常規，強化質量意識，并對本科室的醫療質量進行自查、互查和整改。
二、醫療質量管理流程
1. 質量事故報告與處理：建立質量事故報告制度，對醫療器械經營活動、診療過程中發生的危及人身健康安全或導致經濟損失的異常情況，按照規定的程序進行報告和處理。質量管理部門對事故原因進行分析，給出處理意見，并督促處理措施的執行。
2. 質量檢查與考核：醫務科、護理部等職能部門定期組織醫療質量檢查，對醫療、護理、醫技等科室的質量完成情況進行考核和評價。每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，通報醫療質量情況，研究改進措施。
3. 質量教育與培訓：醫院加強對全體醫務人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。通過培訓，提高醫務人員的質量意識和參與能力。
三、醫療質量關鍵環節管理
1. 首診負責制度：首診醫師對患者負責到底，確保患者得到及時、有效的診療。
2. 三級醫師查房制度：上級醫師定期查房，指導下級醫師的診療工作，確保醫療質量的.持續改進。
3. 疑難病例討論制度：對疑難病例進行集體討論，制定最佳診療方案，提高診療水平。
4. 會診制度：科室間、院內外會診制度健全，確保患者得到專業、全面的診療服務。
5. 病歷書寫與管理：嚴格按照病歷書寫規范進行病歷書寫，加強病歷質量的實時監控與管理。
四、醫療質量持續改進
1. 建立質量反饋機制：通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。
2. 不良事件報告系統：建立不以處罰為目標的不良事件報告系統，鼓勵醫務人員主動報告醫療過程中的缺陷和錯誤，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
3. 質量追溯與預警管理：完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
五、附則
本制度自發布之日起執行，由醫療質量管理委員會負責解釋和修訂。全體醫務人員應嚴格遵守本制度，共同為提高醫療質量、保障患者安全而努力。
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一、根據《醫療器械監督管理條例》等有關規定，為保證入庫醫療器械質量完好，數量準確，特制定本制度。
二、驗收人員應經過培訓，熟悉醫療器械法律及專業知識，考試合格上崗。
三、醫療器械驗收應根據《醫療器械監督管理條例》等有關法規的規定辦理。對照商品和送貨憑證，進行品名、規格、型號、生產廠家、批號（生產批號、滅菌批號）、有效期、產品注冊證號、數量等的核對，對貨單不符、質量異常、包裝不牢固、標示模糊等問題，不得入庫，并上報質管部門。
四、進口醫療器械驗收應符合以下規定：
（一）進口醫療器械驗收，供貨單位必須提供加蓋供貨單位的原印章《醫療器械注冊證》、《醫療器械產品注冊登記表》等的復印件。
（二）
1、核對進口醫療器械包裝、標簽、說明書，是否用使用中文；
2.標明的產品名稱、規格、型號是否與產品注冊證書規定一致；
3.說明書的適用范圍是否符合注冊證中規定的適用范圍；
4.產品商品名的標注是否符合《醫療器械說明書、標簽、包裝標示管理規定》；
5.標簽和包裝標示是否符合國家、行業標準或注冊產品標準的規定。
五、驗收首營品種應有首批到貨同批號的醫療器械出廠質量檢驗合格報告單。
六、外包裝上應標明生產許可證號及產品注冊證號；包裝箱內沒有合格證的醫療器械一律不得收貨。
七、對與驗收內容不相符的，驗收員有權拒收，填寫‘拒收通知單’，對質量有疑問的填寫‘質量復檢通知單’，報告質管部處理，質管部進行確認，必要的時候送相關的檢測部門進行檢測；
確認為內在質量不合格的按照不合格醫療器械管理制度進行處理，為外在質量不合格的`由質管部通知采購部門與供貨單位聯系退換貨事宜。
八、對銷貨退回的醫療器械，要逐批驗收，合格后放入合格品區，并做好退回驗收記錄。質量有疑問的應抽樣送檢。
九、入庫商品應先入待驗區，待驗品未經驗收不得取消待驗入庫，更不得銷售。
十、入庫時注意有效期，一般情況下有效期不足六個月的不得入庫。
十一、經檢查不符合質量標準及有疑問的醫療器械，應單獨存放，作好標記。并立即書面通知業務和質管部進行處理。未作出決定性處理意見之前，不得取消標記，更不得銷售。
十二、驗收完畢，做好醫療器械入庫驗收記錄。入庫驗收記錄必須記載：驗收日期、供貨單位、驗收數量、品名、規格（型號）、生產廠商、批號（生產批號、滅菌批號、有效期、注冊號、質量情況、經辦人等。醫療器械入庫驗收記錄必須保存至超過有效期或保質期滿后2年。
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一、牢固樹立“質量為本”思想，堅持“按需進貨，擇優采購”的原則，把好進貨質量關，對盲目購進造成積壓變質的負具體責任。
二、認真審查供貨單位及銷售人員的法定資格，對供貨單位的質量進行調查評估，簽訂質量保證協議。必要時配合質管部門對其進行現場調查認證，確保購進醫療器械的渠道的合法性。
三、對首營企業、首營品種的`初審報批承擔直接責任，負責向供貨單位索取合法證照、醫療器械注冊證、醫療器械制造認可表審核資料。
五、采購進口醫療器械應索取符合規定的，加蓋了供貨單位質量管理機構原印章的《進口醫療器械注冊證》、《進口醫療器械檢驗報告書》等復印件。
六、了解供貨單位的生產或經營狀況、質量狀況，及時反饋信息，為有關部門開展有針對性的質量把關提供依據。
七、購進醫療器械應向供貨單位索要合法票據，并按規定建立購進記錄，注明醫療器械的購貨日期、品名、規格型號、批號（生產批號、滅菌批號）、有效期、生產廠家、供貨單位、單價、數量等項內容。購進記錄應保存到有效期滿后二年或保質期滿后二年。
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一、樹立“合法經營、質量為本”的觀念，負責公司醫療器械經營質量管理方面的具體工作，負責公司各部門質量管理工作。
二、對本公司各部門進行不定期巡查，發現質量管理方面違章行為當場制止。
三、負責指導和監督醫療器械保管，養護和運輸中的.質量工作 。
四、規范各種質量臺帳和記錄，匯總質量情況，負責對上報的質量問題進行復查，確認處理。
五、負責建立醫療器械產品檔案。
六、負責處理醫療器械質量查詢，做好醫療器械質量查詢記錄。對客戶反映的質量問題填寫“質量查詢登記表”，及時查出原因，迅速予以答復解決，并按整理查詢情況報送質量和業務部門。做到件件有交待，樁樁有答復，并協助研究整改措施。
七、配合業務部門做好用戶訪問工作，廣泛收集用戶對醫療器械質量、工作質量、服務質量的評價意見并分析處理，做好訪問記錄，建立用戶訪問檔案。
八、負責不合格醫療器械報損前的復核及報廢醫療器械處理過程的監督工作，做好不合格醫療器械相關記錄。
九、負責醫療器械不良反應信息的處理及報告工作。
十、負責收集和分析醫療器械質量信息，并作好信息反饋工作。
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一、認真學習并貫徹和遵守《醫療器械監督管理條例》，嚴格執行上級質量方針、政策、法規和指令，正確理解并積極推進企業質量體系的正常運行。
二、牢固樹立“合法經營、質量為本”的思想，正確處理質量與經濟效益的矛盾，當經營數量、進度與質量發生矛盾時，應在保證質量的`前提下，求數量和進度，堅持“用戶至上”的原則，指導醫療器械的銷售活動。
三、抓好本部門的質量管理，檢查督促本部門工作，堅持醫療器械所銷往的單位必須是持合法證照的醫療器械經營單位或持有《醫療機構執業許可證》的醫療單位，建立銷售客戶檔案，提高銷售系統的質量保證能力，對本銷售部門的工作質量負責。
四、在掌握經營進度的同時，定期或不定期地對用戶征詢公司經營的醫療器械品種的質量、服務質量等用戶訪問工作，及時與質管部門聯系，對重大質量的改進措施，在本部門的實施落實負責。
五、制定銷售人員的培訓計劃并組織實施，加強對銷售人員的質量教育，并進行質量意識考核。
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一、放射科醫療質量管理制度
1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。
4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。
5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。
6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。
7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。
8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。
二、放射科差錯事故管理制度
1、定期檢查設備的安全，防止安全事故的發生。
2、嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少差錯的產生。
3、檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防意外事故發生。
4、差錯事故發生后應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后果。
5、差錯事故發生后應立即上報醫院有關部門，及時組織搶救。
6、差錯事故發生后應立即封存有關資料以備鑒定。
7、差錯事故發生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作。
8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發生的經過、原因、補救措施及后果。
9、差錯事故發生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關資料。
三、放射科輻射防護制度
1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。
2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。
3、醫務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。
4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。
5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數，對敏感部位應做屏蔽防護。
6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。
7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。
8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。
9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。
10、科室醫技術人員應帶個人劑量片監測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。
11、按有關規定輪流安排工作人員休假或療養。
12、科室設防護監督員，定期檢查監督防護措施的落實。
四、放射科受檢查者的.防護原則
1、醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。
2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質量，減少被檢者接受劑量。
3、放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。
4、嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。
5、臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。
6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并進行知情告知。
7、放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。
8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內停留。
9、科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。
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一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位，普及提高質量管理和質量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的要求，依據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，全面加強技術質量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織，適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息，定期向上級報告。
三、加強分析前的質量控制，確保標本質量，制訂并嚴格執行標本送檢與接收制度，對不符合要求的標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本，應按要求妥善保管。
四、制訂并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作及維護規程，使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。
五、檢驗科各專業實驗室應建立實驗室內部質量控制程序并嚴格執行，如實記錄室內質量控制各項數據，定期分析小結。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動，努力提高質量水平。
六、重視分析后的.質量控制，實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發，發現檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理，建立完善各種質量和技術記錄。
八、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規章制度，執行各項操作規程，嚴防差錯事故發生，保證檢驗科日常工作的正常運轉。
九、有計劃地組織開展人員培訓，建立人員技術檔案，不斷提高技術人員的業務素質。
十、制訂技術質量管理發展計劃與工作計劃，并組織實施、定期檢查。
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