高空安全責任書10篇(優)
在學習、工作、生活中，很多情況下我們都會接觸到責任書，責任書有助于明確每個人的目標和責任范圍。那么擬定責任書真的很難嗎？下面是小編為大家整理的高空安全責任書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
高空安全責任書1
甲方：
乙方：
為了保障甲、乙雙方的合作愉快，避免乙方承接甲方的華融大廈外墻高空作業人員出現責任事故及經濟糾紛，特制定如下安全協議：
一、 甲方的權利及義務：
1、甲方應為乙方講解其有關規章制度。
2、乙方進場，甲方如需辦出入證的，甲方協助乙方辦出入證，需乙方自行辦理出入證的由乙方自行辦理。
二、 乙方的權利及義務
1、乙方負責對全體高空作業人員進行法制教育和管理，確保做到懂法、守法，自覺遵守甲方的'各項規章制度；高空作業人員必須持證上崗，并且身體健康。
2、乙方負責對高空作業的全體員工進行必要的安全消防教育，尤其是電器設備的使用安全以及甲方電氣設備區域衛生的處理方法。
3、乙方員工嚴禁在甲方施工現場吸煙。
4、乙方負責對在甲方工作的員工進行行政教育，并將在甲方工作的乙方員工的個人身份證復印件交甲方備案。
5、嚴格遵守甲方的出入登記制度，走指定通道，自覺接受甲方保安人員的常規檢查。
6、所有作業人員必須統一著裝，必須戴安全帽，系安全帶，佩戴胸卡。
7、愛護建筑物及各種設施，如因乙方人員失誤造成損壞，乙方承擔經濟責任，照價賠償。
8、乙方在施工過程中，如需使用易燃品（如汽油、酒精、油漆、稀料等）應事先報甲方有關部門，并按照甲方的要求采取有效防范措施，要按消防安全管理規定在樓內使用易燃品的不能超過當日用量，每日收工時將剩余易燃品帶出施工現場。
9、乙方設專人負責作業安全管理，做到作業前的檢查，作業中有監督，作業后有記錄。乙方高空作業人員因安全問題造成的傷害，由乙方自負其責。
10、乙方進場后，在施工中如有損壞甲方及周邊設施的財產物品，乙方照價賠償。
11、乙方在施工作業中，乙方施工人員在操作過程中及施工現場范圍內造成人員傷害、死亡的，由乙方承擔全部責任，與華融大廈無關。
12、此協議一式肆份，甲、乙雙方各執兩份。
13、此協議如有未盡事宜，甲乙雙方協商解決。
甲方： 乙方：
委托代理人： 委托代理人：
簽訂日期： 年月日 簽訂日期: 年月 日
高空安全責任書2
甲方：（以下簡稱甲方）
乙方：（以下簡稱乙方）
經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規和公司相關規定的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協議。
一、 甲方的責任：
1、甲方在乙方進行工作時，有權對乙方進行監督、檢查、指導。
2、作業過程中出現人員傷害情況，甲方有義務協助乙方做好事故的處理工作，防止事故的擴大化，協助相關部門做好事故的調查取證工作，但期間發生的一切費用由乙方承擔。
二、乙方的責任：
1、本次施工過程中，乙方負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。 作業人員必須持證上崗。
2、乙方在作業過程中，應遵守公司的各項規章制度，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。
3、乙方在作業過程中，禁止酗酒，疲勞作業，違規作業，甲方將不定時進行抽查，在抽查過程中若發現違規行為，甲方將依據公司相關規定對乙方進行處罰。
4、根據“一崗雙責”的`規定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的日常安全管理工作，并對乙方作業人員的安全負責。
5、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
6、乙方所使用的工具應對其安全防護措施負責并承擔安全責任。不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
三、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明作業。
四、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執一份。
五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協商的原則解決。
甲方（蓋章） 乙方（蓋章）
北方申安集團
代表人（簽字） 代表人（簽字）
地址： 地址：
電話：電話：
傳真：傳真：
郵編：郵編：
高空安全責任書3
甲方：______________
乙方：______________
經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規和公司相關規定的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協議。
一、甲方的責任：
1、甲方在乙方進行工作時，有權對乙方進行監督、檢查、指導。
2、作業過程中出現人員傷害情況，甲方有義務協助乙方做好事故的處理工作，防止事故的.擴大化，協助相關部門做好事故的調查取證工作，但期間發生的一切費用由乙方承擔。
二、乙方的責任：
1、本次施工過程中，乙方負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。作業人員必須持證上崗。
2、乙方在作業過程中，應遵守公司的各項規章制度，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。
3、乙方在作業過程中，禁止酗酒，疲勞作業，違規作業，乙方項目負責人必須維護好作業人員的安全，若造成人員傷亡一切后果由乙方承擔，甲方概不負責。
4、根據“一崗雙責”的規定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的日常安全管理工作，并對乙方作業人員的安全負責。
5、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
6、乙方所使用的工具應對其安全防護措施負責并承擔安全責任。不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
7、乙方作業人員，在施工的過程中，應確保自己和他人的人身安全，若造成人員傷、亡，由乙方全權負責。
8、甲方指定乙方為廣告施工方，乙方施工日期：____年_______月______日起至____年_____月_____日完工。
9、乙方在規定期限內必須高質量完成工程，出現延誤工期、質量問題造成甲方經濟損失由乙方全權負責，并承擔相應的責任。特殊情況除外（如遇不可抗力因素：暴風雨、雷電等天氣）。
三、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明作業。
四、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，雙方簽字后各執一份，具有同等法律效力。
甲方：______________乙方：______________
日期：______________日期：______________
高空安全責任書4
為了健全本標段的工作制度，加強挖樁人員的責任心，確保施工期間的安全。根據《建設工程安全生產管理條例》和上級有關文件精神，結合本標段的工作實際情況，特簽訂責任書如下
1、熟悉掌握本工種專業技術及規程。
2、年滿18歲，體質好可從事高空作業。凡患有高血壓、心臟病、癲癇病、精神病和其他不適于高空作業的人，禁止登高作業。
3、距地面3米以上，工作斜度面坡度大于45度，工作地面沒有平穩的立腳地方或有震動的地方，應視為高空作業。
4、防護用品要穿戴整齊，褲腳要扎牢，戴好安全帽，不準穿光滑的硬底。要有足夠強度的安全帶，并將繩子牢系在堅固的建筑構件上或金屬結構架上，不準系活動物體上。
5、登高前，施工負責人應對全體人員進行現場安全教育。
6、檢查所用的'登高工具和安全用具，(如安全帽、安全帶、跳板、腳手架、防護板、安全網等)必須安全可靠，嚴禁冒險作業。
7、高空作業地面要劃出禁區，要設“嚴禁閑人進入”的醒目標志。
8、靠近電源(低壓)線路作業前，應先聯系停電，作業者最少離開電源(低壓)2米以外，禁止在高壓線下作業。
9、高空作業所用的工具、零件、材料必須裝入工具袋，上下時手中不得拿物件;并必須從指定的路線上下，不得在高空投擲材料和工具等物件，不得將易滾易滑的工具、材料堆放在腳手架上，不準打鬧;工作完畢后及時將工具、零碎材料、零部件等一切易墜物件清理干凈，以防落下傷人。
10、要處處注意危險地方。夜間作業，必須設置足夠的照明設施，否則禁止施工。
11、嚴禁上下同時垂直作業。若特殊情況必須垂直作業，應經有關領導批準，并且在上下兩層間設專用的防護棚或其它隔離設施。
12、嚴禁坐在高空無遮攔處休息，防止墜落。
13、進行高空焊接、氧割作業時，必須事先清除火星飛濺范圍內的易爆品。
甲方安全負責人：____________乙方高空作業人：____________
___年___月___日___年___月___日
高空安全責任書5
甲方：______________
乙方：______________
經雙方充分、友好協商，本著平等互利，公平公正的原則，明確雙方權利和義務，確保項目能優質按時完成，特簽訂本協議。
第一條、甲方的責任
1、甲方在乙方進行工作時，有權對乙方進行監督、檢查、指導。
2、作業過程中出現人員傷害情況，甲方有義務協助乙方做好事故的處理工作，防止事故的擴大化，協助相關部門做好事故的調查取證工作，但期間發生的.一切費用由乙方承擔。
第二條、乙方的責任
1、本次施工過程中，乙方負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。作業人員必須持證上崗。
2、乙方在作業過程中，應遵守公司的各項規章制度，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。
3、乙方在作業過程中，禁止酗酒，疲勞作業，違規作業，甲方將不定時進行抽查，在抽查過程中若發現違規行為，甲方將依據公司相關規定對乙方進行處罰。
4、根據“一崗雙責”的規定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的日常安全管理工作，并對乙方作業人員的安全負責。
5、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
6、乙方所使用的工具應對其安全防護措施負責并承擔安全責任。不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
第三條、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明作業。
第四條、在協議有效期內，任意一方未經對方同意，不得隨意終止協議;任意一方因違約而造成對方的經濟損失，必須予以賠償。
第五條、因本協議而引起的糾紛，經協商或調解不能解決的，甲乙任何一方均有權在甲方注冊地提起仲裁或者訴訟。
風險告知：關于爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。
第六條、本協議未盡事宜，甲、乙雙方可另行訂立補充條款或補充協議。補充條款或補充協議以及本協議的附件均為本協議不可分割的部分。
第七條、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執一份。
第八條、協議的任何修改或補充，只有在雙方授權代表簽字后生效，并成為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。
第九條、除非遇到不可抗力因素導致本協議不能履行，未經甲、乙雙方一致書面同意，任何單方無權變更協議內容。
甲方(蓋章)：________乙方(蓋章)：________
代表人(簽字)：______代表人(簽字)：______
地址：______________地址：：____________
日期：_________日期：_________
高空安全責任書6
甲方：______________
乙方：______________
為了做好對洛玻集團唐宮路唐三街坊工礦棚戶區改造項目1#、2#樓仿古花窗、鐵格柵、鋁合金百葉窗、北立面空調板仿古護欄制作、安裝工程的安全管理工作，防止安全事故的發生，確保人身安全，經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規和公司相關規定的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此高空作業安全責任書。
一、乙方的責任
1、開工前務必對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。
2、教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
3、凡在高地面2米及以上的地點進行的工作，應視作高處作業，乙方應嚴格按要求采取高空作業安全防護措施、配備保護設施和用具。
4、擔任高處作業人員務必身體健康，患有精神病、癲癇病及經醫師鑒定患有高血壓、心臟病等不宜從事高處作業病的人員，不得參加高處作業。凡發現工作人員有飲酒、精神不振時，禁止登高作業。
5、在使用吊繩作業時，必需配備安全防護繩，作業人員務必佩戴安全帶；安全帶在使用前應進行檢查，試驗荷重為225公斤，試驗后檢查是否有變形、破裂等，并做好試驗記錄。不合格的安全帶應及時處理。
6、安全帶的掛鉤或繩子應掛在結實牢固的構件上或專為掛安全帶用的防護鋼絲繩上。禁止掛在移動或不牢固的物件上。
7、高處工作應一律使用工具袋。較大的工具應用繩拴在牢固的構件上，不準隨便亂放，以防止從高空墜落發生事故。
8、在進行高處工作時，除有關作業人員外，其他人不得在工作地點下方區域行走或逗留，工作地點下方區域應拉設警示圍欄或裝設其他保護裝置，并設專人警戒看護，防止人員誤入及落物傷人。如在格柵式的平臺上工作，為了防止工具和器材掉落，應鋪設木板。
9、嚴禁直接上下投擲工具及材料，應采用繩系牢后向下或向上吊送，以免砸傷下方工作人員或擊毀腳手架上安全網。
10、上、下層同時進行交叉作業時，上下層之間務必搭設嚴密牢固的防護隔板、罩棚或其他隔離設施，作業人員務必佩戴安全帽。
11、乙方應隨時關注天氣情況，在6級及以上的`大風以及暴雨、打雷、大霧等惡劣天氣，應停止露天高處作業。
12、需使用甲方或與甲方相關的機械、電器等設備、設施，務必經得甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全職責。
13、本次施工過程中，乙方務必按國家規范要求設立專職安全員，并負責作業人員的安全防護告知，設備、設施及器具的安全操作規程培訓。
14、乙方在施工作業過程中，應遵守公司的各項規章制度，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。
15、乙方在作業過程中，禁止酗酒、疲勞作業、違規作業；嚴禁吸煙；嚴禁私接亂接施工電源，非專業電工不準私自接駁電源；嚴禁亂倒垃圾、雜物；嚴禁使用非熟練工人和童工；嚴禁在現場非施工區域隨意走動；嚴禁將易燃、易爆物品帶入工地。甲方及監理將不定時進行抽查，在抽查過程中若發現違規行為，甲方及監理將依據公司相關規定對乙方進行處罰。
16、施工作業人員進入施工現場務必戴好安全帽，并正確使用勞動保護用品。
17、在施工作業開始前，乙方項目負責人應對作業人員進行安全防護措施教育，并留書面交底資料以備檢查，不得安排未經教育的人員進入作業現場。
18、乙方應對其所使用工具的安全防護措施負全責并承擔安全責任。如發現安全吊繩、安全吊板、安全帶有損壞，務必及時予以更換，若因此而引起的事故，乙方負全部職責。
19、為防止誤登，在禁止攀爬部位或不堅固的結構區域，乙方應在適當位置懸掛警告牌。
20、由于乙方管理疏忽、違規作業等造成在施工過程中，出現的人員傷亡等安全事故，由乙方承擔全部職責，若對甲方造成損失，乙方賠償損失。
二、違約職責：
1、甲方如發現乙方施工人員中有違反國家安全生產法規、規范、本協議規定及甲方其他管理制度的，甲方有權拒絕其進入施工現場。
2、因乙方施工人員違反相關安全操作規程、相關安全管理規定，因此造成人員傷亡等安全事故，或造成第三方人員傷亡，甲方有權要求乙方停工整改，一切經濟、法律后果由乙方承當。
3、若因乙方違反本安全協議規定、而造成甲方的施工成品等的損壞，乙方承擔及時恢復原狀之責，因此造成一切經濟損失乙方承當。
三、其他
本協議一式陸份，甲方肆份，乙方貳份，均具法律效力。本合同自簽訂之日起即生效，未盡事宜由甲乙雙方本著友好協商的原則解決。
甲方：______________乙方：______________
日期：______________日期：______________
高空安全責任書7
甲方：_____
乙方：_____
經雙方充分、友好協商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責、權、利，確保服務項目能優質按時完成，特簽訂如下合同：
一、甲方指定乙方為廣告施工，施工期：20xx年X月X日至20xx年X月X日止，特殊情況（如遇不可抗力因影響，如暴風雨、雷電等），施工期順延。
二、施工地點：XXXXXX
三、雙方權利和義務：
1、甲方有責任：
在進場高空施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。
2、乙方責任：
1）乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。
2）開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。
3）需使用甲方或與甲方相關的'機械、電器等設備、設施，必須經得甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
4）教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
5）對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所的全部人員的安全負責。
6）乙方的任何人員均不得在施工區打架斗毆、酗酒賭博，嚴禁酒后上班。
7）乙方負責此項目生產的全部安全責任，如果在生產中發生生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。
四、甲乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。
五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協商解決。
甲方責任人：XXX
乙方責任人：XXX
日期：20xx年X月X日
高空安全責任書8
甲方：_______________乙方：_______________
針對甲方的夜景工程。經雙方友好協商達成如下協議：
一、甲方要求乙方應隨時佩帶高空繩和保護繩。在安裝過程中做到高空繩子和保護繩雙保險，雙保護。
二、乙方在安裝前要仔細檢查吊裝器具及高空繩索，若高空繩索有破損或老化，堅決不能使用，在下高空過程中應規范操作，繩索一段需用雙結固定在牢靠可受力處，繩索跨在鋒利的墻博菱角處應墊皮具或保護厚紙皮，做好繩索保護。
三、乙方應做好工人的自身安全教育和安全指導相關工作。
四、乙方要注意高空中隨身物品及材料的管理，防止物品從高空掉落砸傷人員。必要時，乙方需在周圍設立安全警戒線。
五、乙方接電時，必須先用測電筆檢測通電狀態，臨時電的配電箱都需安裝漏保開關，防止觸電。
六、乙方在檢測夜景工程燈具亮化過程時，必須先檢測通電狀態，禁止帶電操作。調試中需檢查燈具及電纜電線等連接的絕緣設備有無破損漏電情況，如發現破損漏電，及時斷電，禁止帶電接線或者檢修燈具。
七、乙方在工地期間應注意防火管理，禁止工人吸引及亂扔煙頭。
八、乙方需設立專門的安全員，負責安全教育和安全監督。
九、乙方需為每位高空操作工購買一定金額的意外醫療傷亡保險。
十、甲方已經將安裝的操作規范和危險性告知乙方，乙方應嚴格按照規范和安全程序操作。夜景工程施工中所有相關的`的安全責任由乙方負責。(包括工程安裝操作中的自身的安全，由安裝工作引發的安全責任等)
十一、乙方屬承包商，對施工的安全責任全部負責。
十二、本協議書做為安裝合同的附協議，自簽定之日起生效。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
高空安全責任書9
甲方：
乙方：
乙方在甲方進行高空作業過程中嚴格按甲方要求進行施工作業。為了方便與雙方的管理，確實保證施工現場的`安全，特制訂以下安全責任書：
1、乙方必須遵守中華人民共和國《安全法》和中華人民共和國《消防法》，以及北京市治安管理處罰條例的有關規定。
2、乙方必須按照操作規程作業，特殊工種必須持證上崗（如電工、焊工和有限空間作業等），如無證操作，造成人身事故或火災，由乙方負責，同時要配備足夠的消防設施。
3、施工單位的施工負責人為第一安全責任人，現場施工負責人為現場安全責任人，施工單位的第一安全責任人對施工人員及現場安全負全責。
4、作業前乙方應指定專人對監護人和作業人員進行安全教育。監護人應時刻對現場進行監護
5、乙方施工人員施工時必須嚴格按照《高空作業操作規程》等有關規定施工。系好安全帶、帶好安全帽，做好必要的安全防護措施。
6、乙方員工在工作期間，因安全責任造成的傷亡事故，甲方不負任何責任。
7、施工現場嚴禁吸煙。
8、施工現場嚴禁動用明火，需要動用明火時必須有專人進行現場監護，配備水和滅火器材后方可施工；否則造成的所有損失均由乙方承擔。
9、乙方應嚴格遵守安全協議，遵守各項操作規程，嚴禁違章指揮、違章作業。
本責任書一式兩份，甲乙雙方各持一份，經雙方簽字蓋章后生效。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
年月 日 年 月 日
高空安全責任書10
甲方：
乙方：
經雙方充分、友好協商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責、權、利，確保服務項目能優質按時完成，特簽訂如下合同：
一、 甲方指定乙方為廣告施工，施工期： 年 月 日至 年月日止，特殊情況(如遇不可抗力因影響，如暴風雨、雷電等)，施工期順延。
二、施工地點：
三、雙方權利和義務：
1、 甲方有責任
在進場高空施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。
2、 乙方安全責任
1)乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。
2)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。
3)需使用甲方或與甲方相關的機械、電器等設備、設施，必須經得甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
4)教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的`場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
5） 對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所的全部人員的安全負責。
6） 乙方的任何人員均不得在施工區打架斗毆、酗酒賭博，嚴禁酒后上班。
7） 乙方負責此項目生產的全部安全責任，如果在生產中發生生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。
四、甲乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。
五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協商解決。
甲方（代表簽字）：
乙方（代表簽字）：
甲方(合同章)：
乙方(合同章)：
甲方電話及地址：029-xxxxxx
乙方電話及地址：
三原縣東一路中段
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
甲方驗收合格簽字：
日期： 年 月 日
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