(熱門)貧困生補助申請書
在社會不斷進步的今天,我們會經常使用申請書,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么申請書應該怎么寫才合適呢?以下是小編整理的貧困生補助申請書,希望對大家有所幫助。
貧困生補助申請書1
尊敬的校領導和老師:
你們好!我叫xx來自計算機系06級軟件開發專業0717班。我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的男孩。我出生在一個貧窮而又落后的小村。家中有五口人,父母文化淺薄,在家務農,由于多年的勞累,父母兩人身體狀況較差,農業收入卑微,所以全年收入十分微薄,我還有一個哥哥正在在x大學讀書,家中一年省吃儉用的錢大多都供應了我和哥哥讀書,與此同時家里也欠下了一定的債務。從很小的時候起,父母就教育我:學習的目的是為了將來可以對國家和社會奉獻出自己的一份力量,所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。今年我圓滿的完成了12年的學業,榮耀的參加了高考。
當我得到了xx學的錄取通知書的時候,全家人都很快樂。因為我們倆是我那個家族里難能可貴的大學生,也是我們村子里多年才出的大學生。但是對于一個普通的'農村家庭來說兩個大學生的學習費用真是一個天文數字。為此家中面臨著巨大的壓力,家中實在是再拿不出足夠的錢來供我上大學,可是我又不想因為貧困而喪失上大學的時機,我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面開展的學生。所以我一定要完成我的學業。故向學校證實我的家庭情況,定于特困生類型,以便我能在校獲得各種補助,幫助我順利完成學業。
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書2
尊敬的院系領導:
您們好!
我是x系x班的學生。我很感謝國家對我們貧困生的資助,也很感謝學校領導給我這樣的時機。
我是一個平凡的大學生,出生于甘肅定西岷縣的一個小山村,那是個偏僻的山村,也是一個閉塞的地方。能夠從大山里走出來,我是山村的幸運兒,同是也是學院的.幸運兒。我的爸爸媽媽都是農民,他們因為我快樂,也因為我而擔憂。作為岷縣為數不多的大學生中的一員,我有為岷縣奉獻力量的職責,父母為我快樂,為我驕傲,但是快樂之余巨額的學費卻讓他們擔憂、發愁。因為城市是生活消費遠遠高于農村,他們也為我的生活費而擔憂。
作為家庭的一員,我替父母擔憂,同時也為自己擔憂。家鄉是個很落后的山區,家里所有的收入緊靠幾畝山地,全年的收入不到幾千塊錢。家里還有姐姐和弟弟,姐姐和我上大學的學費幾乎把家里所有的收入都花了,原本就貧困的家庭更是無力支撐。弟弟早在五年前就已經輟學,為了我和姐姐,他稚嫩的肩膀早已擔起了家庭的重任。作為哥哥,作為家中的長子,我為自己感到慚愧,我只能努力學習,用成績來報答父母和弟弟,報答所有為我付出的人。父母無論生活多么辛苦,都不愿意姐姐和我像自己一樣苦一輩子,為了我和姐姐,年邁五十的父母放下了自己經營多年的土地,踏上了打工的路。
音樂是我的夢想,為了它,父母付出了很多,而我自己又何嘗不是呢!學這個專業本來就很費錢的,何況還有姐姐的學費。也許很多人認為學音樂的都很有錢,但是,我明白自己的處境,所以我會更加努力,決不讓父母和學校領導失望,我相信,一個平凡的大學生會用自己的努力讓平凡的人生更加精彩。
我期望學院領導能給我這次時機,作為貧困生中的一員,我相信自己會將這次資助利用在自己的學業上,讓自己的素質、修養、文化得到提高,做一名優秀合格的大學生,將來為社會效勞,為祖國效力。
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書3
尊敬的領導:
你們好!
我是湖南xx學院xx系級的學生。我來自xx省xx縣xx村,屬于xx區。那里是國家級貧困縣,淹沒庫區田地稀少,人均收入低下。我現在十分需要國家,學校,領導幫助我,幫我和我的家庭度過難關,讓我有幸和其他同學一起順利完成學業。 我家有五口人:爸爸,媽媽,哥哥、弟弟和我。我的爸爸媽媽都是農民,他們現在外出務工,兩人的月工資相加起來大約xx元。除去一個月的生活開支大概僅剩xx元。照這樣計算下來,每人年平均xx元,而我一人的`學年度學費就高達xx元。弟弟初中畢業后便輟學外出打工,因為還是未成年人,他還不能找到一份穩定的工作。哥哥現在在長沙讀大學,而今我又考上了大學,而且今年家鄉旱災嚴重,家里已難負擔我兄妹倆繼續學業,拖欠了親戚朋友許多債務。
現如今,黨和國家的政策是大力開展教育事業,這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一次時機,一解我求學之路的燃眉之急。我會以200%的努力好好學習,爭取上進!只要自己一有能力,就馬上回饋社會,幫助所有有需要的人。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書4
尊敬的領導:
本人家住一個貧困的山村,父母一直都靠務農供我們讀書,在中學由于成績優異,學費一直都是全免,妹妹由于體育成績優異被縣城一個高中錄取,學費也是全免,但在縣城消費較農村還是高多了,姐姐為了減輕大人負擔早已輟學,在家務農。現在進入大學,無法支付高額學雜費,只能去貸款支付學費,近段時間父親身體不怎么好,家里少了些勞動力,收入減少,所以資金方面壓力更大了!本人在校一直表現良好,從無違法違紀行為,積極參加學校的活動,和同學相處融洽,在學習方面經常幫助同學,對自己的學習也很嚴格,俗話說一分耕耘一分收獲,我努力了,所以我收獲了,每學期我都獲得一等獎學金,我知道自己家境不好,但我不會缺志氣,我會更加努力,不斷去提高自己,能夠得到幫助,為家里減輕負擔,落下我心中的大石,我感到十分榮幸,也十分感謝。
由于在xx年的'夏天,爸爸和叔叔出車幫老板去xx裝貨,當時車上有5個人〔爸爸、叔叔、倆個老板和一個爸爸的朋友〕,在裝完貨回家的路上由于爸爸疲勞了,爸爸就叫朋友幫助開一段路〔因為車上只有他會開車了而且車還開的可以〕,就在爸爸的朋友開了一段路后,經過市區時不幸的事發生了。〔幸運的是沒有死人〕由于車速過快造成追尾,爸爸的小腿被前面的擋風玻璃刺穿血流不止面部有很多刺傷,由于叔叔睡在后面只有手骨折,司機右腳斷裂左腳重傷,坐在前面的老板雙腳斷裂,另一位坐在后面頭部受到重創。
由于家住偏遠的農村沒有電話,當爸爸最好的老根把這消息告訴我們時當時奶奶和媽媽就哭了,之后爸爸的老根就帶著媽媽把家里所有的積蓄都帶上到了事故現場。這使得原本幸福、美好的家庭變得落魄了!家里前幾年的積蓄全都用了還不夠,之后爸媽到處想方法借錢治療、賠償,原本十幾萬買的車一萬多買了。
這事搞清楚之后,因為爸媽又沒什么文化,只好南下打工。由于后來弟弟看著家里情況不好負擔不起學費〔因為各種原因也不想讀了〕只好棄學也南下打工去了,至今家里還欠了2萬元的外債。今年媽媽又失業了,現在家里只有爸爸和弟弟在外打工了。由于家里貧困,我想減輕爸媽的負擔特申請次補助希批準為盼!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書5
尊敬的院領導和各位老師:
我是來自xx年級xx班的'學生xx,由于家庭條件比擬艱難,所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好,成績優良,遵紀守法,無違法違紀行為,老實守信,做事遵守承諾,在生活上,本人家庭經濟困難,生活簡樸,家庭貧困,家里僅靠父親退休金維持生活,但是人窮志不窮,本人在校能遵紀守法,沒有任何違規行為。
假設能夠獲得國家助學金,我將在今后的學習生活中投入更多精力,來努力完學業!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書6
敬愛的學校領導:
我是信息20xx級網絡技師班學生莫xx,因家庭經濟困難,特申請貧困生。
我非常感謝國家對我們貧困生的資助和關愛,我現在十分需要領導、學校、國家幫助我,讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業。
我是一個平凡的學生,出生于一個貧窮的小山村,那也是一個偏僻的地方,更是一個交通閉塞的地方。能夠從這樣貧瘠的土地上走出來,是我最大的幸運,更是我謹記教誨,努力拼搏的結果。在慶幸的同時,也增添了父母的皺紋和苦難。由于我的爸爸媽媽都是農民,他們因為我快樂,更加為我而擔憂。快樂之余巨額的學費卻讓他們吃不香,睡不好。我家沒有什么收入,父母為了供養我們姐妹上學早已是傾囊所其,每當繳納學費時,仿佛看到年長的父母又老了幾歲,腰也彎了很多。做女兒的知道他們也為我的學校費用而擔憂。
經過多年的努力,帶著全家人的夢想,我來到衡陽技師學院讀書,但是我的學費卻讓我們一家更強列地感受到了生活的不易。我考慮到家里的實際情況,愿打算放棄繼續求學這條道路,早日參加工作來減輕父親的負擔,貼補家用,但是父親通過自身的經歷,深切體會到了文化知識的重,之后,父親告訴我:“只有教育才能改變家里的生活狀況。”所以,他不顧一切的讓我們讀書,但是這三年的巨額學費是我家的負擔,而我的父母情愿為了我的'前途,無怨的背負一大筆債務,家里只有4畝左右的水稻勉強能提供家用,因此全家的年收入也只有幾千元,除去還債,日常開支,所剩也就無幾了,所以學費一直困擾著我們,作為家庭的一員,我替父母擔憂,同時也為自己擔憂。但是為了將來,我必須讀書上學,才能在以后的生活不會那么的苦。
接受更多的知識是我的夢想,回報社會是我的追求,為了它,父母付出了很多,而我自己又何嘗不是呢!何況還有妹妹的學費。也許很多人都需要錢,可是,我知道自己的處境,真是舉步維艱,所以我會更加努力,決不讓父母和學校領導失望,我相信,一個平凡的學生會用自己的努力讓平凡的人生更加精彩。我希望學校領導能給我這次時機,作為貧困生中的一員,我相信自己會將這次資助利用在自己的學業上,讓自己的素質、修養、文化得到提高,做一名優秀合格的大學生,將來為社會效勞,為祖國效力。
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書7
尊敬的評委老師們:
你們好!
我來自湖北陽新縣的一個農村家庭,現為我校高職學院0x級學生。我家一個7個人,我的弟弟在華中農業大學讀書(每年學費5850元),家里還有兩個妹妹在鎮上的中學里讀初二,初三。我的父母都是農民,收入不高,因無法支付高昂的學費,大妹妹被迫輟學,外出打工。
我的父親在家鄉的采石廠干活,母親在溫州那邊的鞋廠打工,妹妹在溫州學做服裝,要負擔兩個讀大學和兩個讀初中的',確實很困難,家庭的經濟一向處在十分緊迫狀態中。
雖然我的父母很勤勞,我們的弟妹在學校也懂得省吃儉用,但在家庭收入低,讀書支出高的嚴峻環境下,為能順利完成學業,我們渴望得到學校的一些援助和支持!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書8
尊敬的各位領導:
你們好!
我叫xxx,系xx區xx街鄉人,于xx年xx月大學畢業,現在在xx第x中學進行地理學科的教學工作,家有4口人——父親,母親,我和弟弟。由于家處農村,父母都是農民而且年紀比較大,因沒有文化,沒有本錢,父母以務農種田為生,家庭實有土地不足x畝,沒有企副收入,家庭實屬貧困,父母白手起家,靠務農為生,父親勞累多年積勞成疾,常年多病,家里開支幾乎由母親一人承擔,家中一直過著清苦貧困的生活。因xx年xx月份的一天,為了使夏季屋里不漏雨,而父親為了我給我掙學費務工未回,我正在學校就讀,家里只有母親和弟弟,所以媽媽決定讓曉事尚淺的'弟弟爬上屋頂對瓦房的瓦面進行翻新修理,期間因不慎弟弟從房頂摔下,悲劇就此發生,弟弟當即不省人事,家里立即將弟弟送往xx山市xx醫院,經醫院診斷為椎體壓縮爆裂骨,也就是俗話說的腰椎折斷,現正處于恢復期,住院期間醫療費用多達xxx多元,本以為弟弟的磨難就此結束,可xx年xx月份弟弟有再一次動手術,手術是解除闌尾,手術正直弟弟腰椎的恢復期,因此弟弟后續的恢復比較緩慢,需要的營養也比較多,加上我正念大學最后一年,花費高昂,家庭因此負債多達xx多元,無力償還,因此特向各級領導申請援助,望于援手,救助為盼!
此致
敬禮!
申請人:xx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書9
尊敬的領導:
我是xx中學初一(1)班的xx,我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好以做苦工短工為生,十幾年來一直過著貧苦的'生活。小時候,家中四個小孩一起讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費,只能向親戚借。那時候真的太困難了,大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;
二姐和我一起初中畢業,也想讀高中,可是家里真的無法擔負我們的學費,所以二姐也把上高中的機會讓給了我,自己回家幫忙。
我家只有1.5畝左右的水田,每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有2000元左右,除去還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來,我必須讀書,上大學。
為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。感謝你們!
至此
敬禮!
xxx
xxxx年xx月xx日
貧困生補助申請書10
尊敬的領導:
我是xxxx班的一名學生,我叫。經高中幾年的勤奮學習、奮斗拼搏,我在今年高考中獲得了xxxx分的好成績,并被xxxx大學錄取,看著通知書,我感到很欣慰,心中的喜悅難以言說。可一看那高昂的學費和自己的家庭,對大學,學生只能望而卻步了。
我出生于xxxx縣xxxx鄉xxxx村的一個農村家庭。家里有爺爺、奶奶、父親、母親,還有姐姐和我,六個人擠在不足60平方的經常漏雨的土坯方老房子里。爺爺、奶奶年事已高,有時生活不能自理,且經常患病。姐姐現在大學一年級結束了。平時放假,姐姐很少回家,靠在外面做臨時工積攢生活費。而這個假期,姐姐也不回來了,在外面打工籌備下一年的學雜費。即使如此,家里仍欠下了幾萬元的債務。
更不幸的是,在前一段日子,母親在干活時滑倒了,導致左小腿處腳筋斷裂,第一次手術后,又因傷口發炎,不得不再做第二次手術,高昂的手術費使本就不富裕的家庭雪上加霜,而家里的勞動力父親也是積勞成疾,病痛纏身,所有這些讓作為子女的姐姐和我看在眼里,愁在心里,好幾次,姐姐都向母親提出了退學的請求,可都被母親堅決的`罵了回去。母親常說:“即使再苦再難,我們也要將你們供出去。”現在我也考上了大學,但想著校園里的朗朗書聲,我卻不敢想象我去大學后,家里又會變成什么樣子。
所以,特向尊敬的各位領導申請貧困資助,希望大家能幫幫我,幫幫我的家庭,您的恩情我會永遠記在心里,我一定會努力完成學業,并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!
希望得到你們的幫助為盼!
此致
敬禮!
申請人:xx
20xx年xxxx月xxxx日
貧困生補助申請書11
x縣x鎮x村村委:
我叫侯x,x村七社社員,男,1968年9月26日出生,漢族,眾所周知,今年,對我家來說確實是不平凡的一年,一切災難和不幸都降臨于身,真是禍不單行。首先,是我父親的病逝。隨之而來的是:我的兒子侯x,僅有19歲,因身患重病不得不離開了學校,在重慶西南醫院動了兩次手術,前后住院長達三個多月,如今雖出院,但身體相當虛弱,還不時到x醫院輸液,生活極為不便,還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。自生病以來,雖得到親戚朋友以及社會的關心與幫助,但對我這個家庭來說也無濟于事。而我自己呢,于今年8月
8日,又出了車禍,在重慶大坪醫院做了下肢切除手術。令人可悲的是,落下了瘸子殘疾(左腳短且細小),一路病病磕磕走來,身體極度虛弱,如今40多歲的人,本來是身強力壯干事業的最正確時期,本應是肩負上贍老下養小的神圣職責時期。可孑然一身的我,孤單、寂寞、悲傷尚且不說,苦惱的是每年只能偶爾做點小事,根本無能力維持自己的生活,仍然依賴母親及自己的`妻子而生存。我不能盡人子之孝心,不能報答父母的養育之恩,悲哀呀!眼望著母親逐漸衰老,眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想象,不堪設想!更要說的是,我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀,因此一切重擔都落到了我妻子夏x的頭上。就拿照顧我們三個來說都夠她受的了,更不用說找錢來維持家庭生計,這一切使我家從此一蹶不振,我一家人的生活從何談起呢?
不幸的我,萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會,黨恩浩蕩如陽光普照大地,惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨”給予了最大的生活保障,更有各級領導的同情憐憫之心、關心厚愛之情。
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書12
尊敬的xx學校領導:
您好!
我是數學與計算機學院數學與應用數學專業的一名普通學生。
年當我收到錄取通知書時,我真的是喜憂參半,喜的是,最后能夠進入夢寐以求的大學學習;憂的是,每年元的學費從何而來父母拿著我的錄取通知書四處奔波,東借西湊,當我9月份我到大學報到時,最后把學費的錢教上去了,但是每月的生活費又成了家里的負擔。好不容易度過了大學一年級的學習。但是如今,能借的錢都已經借完了。父母不再年輕,母親體弱多病,家境亦無好轉,應對每年2500元的學費以及哈爾濱高昂的生活開支,親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學業之外,還兼任了社會工作,業余打工的'所得很是有限。但是,我依然堅決地選取了大學這條路,因為我明白,在求學成才面前,任何經濟上的困難都是暫時的、都是能夠戰勝的。我不畏懼困難,更不諱言貧窮,所以我鄭重地寫下了這份貧困申請。我在大學本科學習期間用心上進,遵紀守法,無任何違法違紀行為,品學兼優,老實守信,沒有任何不良行為;我期望在哈爾濱學院這個人才薈萃的大熔爐里,能夠繼續創造佳績,早出成績、早日成才,早日為國家和社會奉獻自己的才智和力量。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書13
尊敬的x:
我叫x,現為南京理工大學化工學院的一名本科生,所學專業為特種能源工程與煙火技術。入學一年,我已經深深的喜愛上了這所能為我的未來鋪平一條堅實道路的高等學府。那里為我求知積蓄了知識的浩瀚海洋,那里為我個人綜合素質的提高帶給的最最廣闊的平臺。然而,大學的高額費用與我的窘困的家庭經濟收入之間的矛盾總是讓我苦惱不已……
我的家鄉在內蒙古自治區鄂爾多斯市,一個地區總體經濟相對興旺,但是貧富差距較大的小村子,不幸的是,我的家庭就是那局部比擬貧困中的一員。全家人靠父母務農為生,家里有80多歲的爺爺和奶奶,身體狀況一向不好,頑疾纏身,常年與藥為伴,父母之中總得抽出一個人專門來負責照顧老人已是不管忙閑時候的務必工作。這也造成了家中勞動力的缺乏。而最讓全家人擔憂的是,作為家中頂梁柱的父親也患有難以治愈的冠心病,無法從事重體力的勞動,而且常年藥不離手,給家里帶了沉重的經濟負擔,每年的治療費用就足以讓我家原本就顯貧困的經濟狀況更猶如雪上加霜。
當然,這樣的家庭可能在中國還有很多,但是,此刻仍在上大學的我才是家里的最大消費者,也是家里的最大期望。所幸的.是,自小至大,我學習一向很發奮,成績也不錯,在20xx年的高考之中出色發揮并且順利考取了南京理工大學。來到大學之后,由于我的成績不錯,再加上從小養成的幫助別人的好習慣,我幸運的得到了年級主任和院學生會的同學認可,被吸收為年級學生會骨干,因此我也有了一個更好的平臺為更多的同學奉獻我的一點微薄力量,同時也獲得了鍛煉自己的時機。然而,學習和工作上的順利并沒有減輕我對大學高額費用的擔憂,盡管我從入學時就申請參加了學校的勤工儉學,有時也抽時刻做做兼職來減輕一下家庭的負擔,但是一向以來的經濟困擾也使我常常感到有一種無以名狀的苦惱。
在得知我們學校有這樣的貧困助學金工程后,我就虔誠的呈上這份浸滿期望的申請書來讓有關領導對我進行了解和審核,聆聽一個來自貧困家庭的孩子的請求資助的心聲。
貧困的孩子最懂得感恩,正因我們更深切的懂得來之不易的深層含義。如果我有幸能夠得到這份貧困助學金,我會將它用到更有好處的地方,讓一份有限的資助力量受益更多的人。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書14
尊敬的院領導和各位老師:
我是來自xx年級xx班的學生xx,由于家庭條件比擬艱難,所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好,成績優良,遵紀守法,無違法違紀行為,老實守信,做事遵守承諾,在生活上,本人家庭經濟困難,生活簡樸,家庭貧困,家里僅靠父親退休金維持生活,但是人窮志不窮,本人在校能遵紀守法,沒有任何違規行為。
假設能夠獲得國家助學金,我將在今后的`學習生活中投入更多精力,來努力完成學業,爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。中學生貧困申請書中學生貧困申請書。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實根底,為今后的學業做好儲藏。我知道還有很多很多向我現在一樣的學生等著這筆錢去交學費,也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著,甚至有的以賣血來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款,想想一個人承諾和信用的價值,任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待,請領導和各位老師相信我的人格,我一定好好學習。
特此申請,望予批準!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生補助申請書15
華坪縣幼兒園:
我系xx縣xx社區的'居民,男,現年6歲,現就讀于華坪縣幼兒園,家庭主要成員:爸爸,媽媽,姐姐。
我于20xx年9月至今一直在華坪縣幼兒園讀書,爸爸、媽媽均系農村戶口,姐姐在人民小學讀書,為了我姐弟倆讀書方便,我跟姐姐均借住在舅舅家。媽媽體弱多病,全家人的生活全靠爸爸一個在外打工維持,現年來城市生活水平越來越高,使我全家生活非常困難,現特向縣幼兒園申請給予一定的困難補助為謝!
特此申請
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
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