淺談如何做好醫院的醫保管理工作
一、確立醫保組織，重視各環節的管理
醫院應當成立專門負責醫保管理工作的部門，在臨床科室的醫保管理方面，應設立兼職醫保聯絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規章制度，這樣整個醫院自上而下、由內而外都有環環相扣、層層落實的醫保管理體系。
醫院的醫保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫療質量管理體系、規范醫療行為。
醫保部門要接受省、市、區醫保中心和醫院院長的領導，認真執行上級部門的規定，還需加強與其他科室的配合。醫保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫保部門還要與醫務科及護理部協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。
二、建立信息平臺，合理利用病案資源
病案是患者報銷醫療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數、術后并發癥等數據信息有準確的.說明，真實完整地記錄患者從病情發生經過治療到好轉的過程，是患者健康的證明。病案在醫保監督審核中的作用不容小覷，醫保機構通過對病案的審核，可以起到監督醫療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。
因此，病案有利于協調醫保機構、參保單位、參保人以及醫院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫保中的價值和作用，從而為醫院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫院的經濟和社會效益，最終推進醫院更好地發展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質量。高效、準確、快捷的病案管理系統能夠為醫院的重大決策提供依據，也是醫院實現各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。
三、加強醫院管理，提升醫療內涵質量
為了保證醫院能在市場競爭中獲勝，必須規范醫療服務行為并且處理好醫保機構、患者以及醫院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數等在內的標準制度，嚴格規范藥品規范使用制度、醫院病歷書寫制度、處方制度、醫保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調整醫保目錄內藥品比例，倡導醫生盡量給患者開醫保用藥，還應對每月高用藥品種進行監督和分析。為了方便醫生查看醫保藥品，可在計算機程序內標識出“醫保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。
除此之外，醫院的藥品質量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫院成本。建立醫保工作責任制，根據各科專業特點在醫保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發放給各個科室，醫務人員即要遵循醫學規律因病施治，還要考慮醫保政策和患者醫療費用支出。
四、加強財務管理，確保資金內部監控
為了避免出現財務部門與醫保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫保部門根據患者的實際信息建立藥費結算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致。可以在“應收醫療款/醫保統籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫保資金的管理。
醫院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫療服務成本并對醫保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監控對會計信息的可靠和醫保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫院的內控制度建設，完善會計和審計制度。對醫保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫保資金內控制度中的薄弱環節加強監督，及時處理存在的問題。
五、制定培訓機制，完善獎懲制度
加強在醫院內部對醫保政策和法規的宣傳，通過培訓讓醫護人員明確醫保用藥的目錄，確保醫護人員正確認識與貫徹醫保政策。加大對護士長以及醫保聯絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫保政策并認真執行，對醫生的用藥和檢查按照醫保的要求進行監督，從而減少不必要的浪費。
此外，醫保部門還應結合醫院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款的發生，那么該醫生應承擔起損失，如有多次違規操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫院的醫保部門應及時與各醫保經辦機構聯系，對醫保工作執行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經辦機構的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現醫院與患者及醫保方共贏局面。
參考文獻
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（作者單位：烏海市人民醫院 內蒙古烏海市 016000）
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