城鎮職工基本醫療保險政策解讀

關于城鎮職工基本醫療保險政策解讀

　　1、城鎮職工基本醫療保險繳費比例是多少？

　　城鎮職工基本醫療保險單位按工資總額的8%;個人按工資總額的2%。國家公務員醫療補助按用人單位在職人員工資總額、退休人員養老金的3%征繳。醫療保險救助基金按用人單位在職人員工資總額、退休人員養老金的1%征繳。

　　2、城鎮職工基本醫療保險繳費標準是多少？

　　2016年城鎮職工基本醫療保險最低繳費：用人單位、個體勞動者為每人每月343.98元；下崗職工為每人每月243元。最高繳費為每人每月1214.05元。補繳往年醫療保險費為每人每月404.69元。補足繳費年限標準為每人每月242.81元。大額醫療費用補充保險為每人每月12元（其中：個人賬戶劃轉10元）。

　　3、城鎮職工基本醫療保險個人賬戶劃入比例是多少？

　　備注：以本人繳費工資總額、養老金為基數

　　4、城鎮職工基本醫療保險醫療待遇如何支付？

　　統籌基金當年最高支付限額：6.2萬元。

　　5、城鎮職工基本醫療保險異地費用報銷（含轉院轉診、異地安置、外出急診）提供什么材料？

　　提供材料：（1）加蓋醫院公章的出院小結；（2）加蓋醫院公章的長短期醫囑單復印件；（3）加蓋醫院公章的正式財政或稅務監制的住院收費原始票據；（4）加蓋醫院公章的醫療費用（住院 、特殊門診）匯總清單；（5）參保人員住院核對表；（6）社會保障卡；（7）填寫報銷單；（8）醫療費的報銷金額可直接轉入參保人員的社會保障卡銀行賬戶，對于尚未啟用社會保障卡金融功能的參保人員，應盡快啟用社會保障卡金融功能。報銷時需提供報銷人的社會保障卡及身份證復印件；如委托代理，還需提供代理人的身份證復印件。

　　注意事項：

　　（1）報銷日期截至12月20日止,當年的費用來不及報銷的可于第二年補報，須未超上年度統籌基金支付限額的范圍，并列入第二年度統籌。（2）參保人員當年統籌基金支付超限額，進入商保未報銷的醫療費用，應于次年1月底前到商保服務中心按規定報銷。（3）參保人員報銷材料如需他用，請先行復印。

　　6、城鎮職工基本醫療保險輸血單項費用報銷提供什么材料？

　　（1）加蓋公章的醫療機構輸血費用發票（原件）；（2）加蓋醫院公章的醫療費用匯總清單；（3）加蓋公章的醫療機構病歷資料復印件；（4）加蓋公章的輸血前的血液檢驗報告單復印件；（5）加蓋公章的輸血記錄單或配血報告單復印件；（6）社會保障卡；（7）填寫報銷單；（8）報銷時需提供報銷人已開通銀行卡功能的社會保障卡及身份證復印件，如委托代理還需提供代理人的身份證復印件。

　　7、城鎮職工基本醫療保險轉診轉院提供什么材料？

　　提供材料：二級以上定點醫療機構填寫的《福建省南平市基本醫療保險參保人員轉外就醫審批表》，并遵循逐級轉院的原則。

　　注意事項：（1）每次轉院轉診必須提供《福建省南平市基本醫療保險參保人員轉外就醫審批表》，該表由醫院副主任以上醫師提出，醫務科蓋章、分管副院長審核簽字；（2）要說明轉往的醫院。（3）未辦轉診轉院備案手續的參保人員，在南平以外福建省以內醫院就診發生的醫療費用，其統籌基金支付部分的20%需由個人承擔，省外醫院的其統籌基金支付部分的30%由個人承擔；按規定辦理轉診轉院備案手續參加城鎮職工基本醫療保險人員，在報銷醫療費時個人需承擔統籌基金支付部分的5%。

　　8、城鎮職工基本醫療保險申請門診特殊病種提供什么材料？

　　申請特殊門診均須提供二級以上（含二級）定點醫院的專科副主任以上職稱（或科主任）醫師填寫的《門診特殊病種和治療項目申請表》，并加蓋公章。

　　提供材料：（以下由醫院提供的材料均需加蓋醫院公章）：

　　（1）惡性腫瘤（5年內）放療、化療、免疫、內分泌治療：首次明確診斷的出院小結或病理報告單及社會保障卡。

　　（2）重癥尿毒癥透析治療：腎功能報告單、病歷或出院小結、社會保障卡。（3）結核病規范治療：胸片和痰培養報告單或出院小結、社會保障卡。

　　（4）器官移植抗排斥反應治療：出院小結、社會保障卡。

　　（5）重性精神病：上一年門診病歷或出院小結、社會保障卡。

　　（6）危重病搶救：搶救病歷及檢查報告單、社會保障卡。

　　（7）高血壓：胸片、心電圖或心臟彩超的報告單，門診病歷或出院小結、社會保障卡。

　　（8）糖尿病：（三個月前的`）血糖報告或糖化血紅蛋白報告單、出院小結、社會保障卡。胰島素依賴型：出院小結或門診病歷、社會保障卡。

　　（9）再生障礙性貧血：上一年血液和骨髓檢驗報告單和出院小結、社會保障卡。（10）慢性心功能衰竭：（三個月以上的病史）心電圖、心彩超、胸片、肝、腎功報告單或出院小結、社會保障卡。

　　（11）系統性紅斑狼瘡：出院小結、社會保障卡。

　　（12）血友病：凝血功能檢查，FVIII、FIX檢查或出院小結，社會保障卡。

　　（13）帕金森病：門診病歷或出院小結、社會保障卡。

　　（14）重癥肌無力：藥物試驗、肌電圖或出院小結、社會保障卡。

　　（15）肝硬化失代償期：肝功檢查、B超或內鏡檢查；肝活細胞檢查；出院小結、社會保障卡。

　　（16）強直性脊柱炎：骶髂關節影像學檢查或出院小結、社會保障卡。

　　（17）白內障門診手術治療：裂隙燈檢查和需要手術的門診病歷記錄。

　　注意事項：

　　（1）結核病規范治療；重性精神病；再生障礙性貧血，原已辦理以上特殊病種的參保人員，必須每年重新申請登記。首次申請上述門診特殊病種的參保人員，經批準后方可享受相應的待遇；原已辦理上述門診特殊病種人員，在次年重新申請登記前若有發生特殊門診費用，具備申請登記條件的，經審核后統籌基金予以支付；若不具備申請登記條件，已發生的費用統籌基金不予支付。

　　（2）重癥尿毒癥透析；器官移植抗排斥反應治療；高血壓病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系統性紅斑狼瘡；血友病；帕金森病；重癥肌無力；肝硬化失代償期；強直性脊柱炎,原有申請以上特殊病種的參保人員不須再申請登記。

　　（3）門診危重病搶救可臨時申請登記。

　　（4）白內障門診手術治療登記有效期限為1個月。

　　（5）惡性腫瘤（5年內）放療、化療、免疫、內分泌治療登記一次有效期限5年（有效期起算時間以確診時間為準）。

　　9、城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種的起付線是多少？

　　門診特殊病種的起付線有700元、1203元兩個標準。

　　起付線700元的病種有：結核病規范治療；重性精神病；危重病搶救（危重病搶救與其余門診特殊病種同時使用時，分別計算統籌基金和起付線）；高血壓病；糖尿病；慢性心功能衰竭；血友病；帕金森病；重癥肌無力；強直性脊柱炎；肝硬化失代償期；白內障門診手術治療。

　　起付線1203元的病種有：惡性腫瘤（5年內）放化療、免疫、內分泌治療；重癥尿毒癥透析；器官移植抗排異反應治療；再生障礙性貧血；系統性紅斑狼瘡。

　　10、城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種的支付限額分別是多少？

　　（1）重性精神病；危重病搶救；結核病規范治療年度內最高門診統籌基金支付2000元。

　　危重病搶救可以與其余門診特殊病種（除惡性腫瘤放化療；重癥尿毒癥透析；器官移植抗排斥反應治療；再生障礙性貧血；系統性紅斑狼瘡外）支付限額累加。其余同時申請二種及以上的門診特殊病種統籌基金按最高標準的病種限額支付。

　　（2）單純高血壓病；單純糖尿病；慢性心功能衰竭；重癥肌無力；強直性脊柱炎年度內最高門診統籌基金支付3000元。

　　（3）白內障門診手術治療年度內最高門診統籌基金支付4000元。

　　(4）血友病；帕金森病；肝硬化失代償期；胰島素依賴型糖尿病；慢性心功能衰竭并發高血壓及同時患有糖尿病、高血壓病年度內最高門診統籌基金支付5000元。

　　(5）惡性腫瘤（5年內）放化療、免疫、內分泌治療；系統性紅斑狼瘡；再生障礙性貧血年度內最高門診統籌基金支付10000元。

　　（6）器官移植抗排異反應治療費用限額：

　　a.器官移植手術當年(術后的第1年），患者門診特殊病種發生的醫療費用不設具體限額，但年度內住院和門診特殊病種醫療費用累計報銷不超過統籌基金和大病醫療費用補充保險最高支付限額之和。

　　b.器官移植術后的第2-4年（以自然年劃分），患者門診特殊病種發生的醫療費用，年度內統籌基金和大額醫療費用補充保險合計最高支付不超過8萬元（其中，統籌基金支付5.5萬元，其余部分由大額醫療費用補充保險支付，且以后年度不隨統籌基金最高支付限額的調整而調整。下同）

　　c.器官移植術第5-6年，患者門診特殊病種發生的醫療費用，年度內統籌基金和大額醫療費用補充保險合計最高支付不超過7萬元。

　　d.器官移植術后的第7-8年，患者門診特殊病種發生的醫療費用，年度內統籌基金和大額醫療費用補充保險合計最高支付不超過6萬元。

　　e.器官移植術后9年以上，患者門診特殊病種發生的醫療費用，年度內統籌基金最高支付不超過5.5萬元。

　　（7）重癥尿毒癥透析年度內統籌基金最高支付62000元。

　　11、城鎮職工基本醫療保險單位參保提供什么材料？

　　用人單位在取得營業執照或獲準成立后30日內，須提供以下材料辦理基本醫療保險參保登記，并為所有用工人員辦理醫療保險參保或轉移手續。

　　（1）單位成立批文或機構編制批文、《事業單位法人證書》、營業執照原件及復印件；（2）組織機構代碼證原件及復印件；（3）銀行開戶許可證原件及復印件；（4）地稅電腦編碼（沒有地稅電腦編碼的應先到地稅機關申請獲取地稅電腦編碼）；（5）法人代表身份證復印件；（6）《基本醫療保險單位登記表》（1式2份）；提供所有復印件必須加蓋單位公章。

　　12、城鎮職工基本醫療保險單位變更登記提供什么材料？

　　參保單位辦理參保登記后,以下基本醫療保險登記事項發生變化時，必須在30日內到所在地醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險變更登記手續：

　　（1）單位名稱；（2）住所或地址；（3）法定代表人或負責人；（4）單位類型；（5）組織機構代碼證；（6）開戶銀行、賬號及戶名；（7）繳費單位專管員；（8）聯系電話號碼。提供《基本醫療保險變更登記表》及上述材料復印件（復印件必須加蓋單位公章）辦理變更手續。

　　以下基本醫療保險登記事項發生變化時，必須在10日內到地稅機關辦理變更登記手續：（1）繳費開戶銀行；（2）繳費銀行賬號。

　　13、城鎮職工基本醫療保險職工新參保提供什么材料

　　（1）調令或勞動合同原件及復印件；

　　（2）身份證復印件2份；

　　（3）免冠一寸彩照2張；

　　（4）《基本醫療保險參保人員登記表》1式2份；

　　（5）跨地區轉移新增人員附參保地開具的《醫療保險參保憑證》。提供所有復印件必須加蓋單位公章。

　　14、城鎮職工基本醫療保險基金如何征繳？

　　地稅部門按月代征醫療保險費，參保單位按照地稅部門規定的繳費方式按月繳納醫療保險費。

　　凡未按時足額繳納基本醫療保險費的參保單位，從次月起對該單位進行欠費凍結，欠費期間該單位參保人員暫停享受統籌基金支付待遇，欠費未超過三個月的單位補繳所欠醫療保險費后，欠費期間所發生的醫療費用統籌基金按規定予以報銷；欠費超過三個月單位的參保人員醫療保險費統籌支付待遇將按規定重新計算。

　　15、城鎮職工基本醫療保險繳費基數的申報時間是何時？

　　我市基本醫療保險的繳費基數申報為每年一次。

　　（1）行政事業單位為每年12月申報次年繳費基數。

　　（2）企業單位為每年6月申報當年7月至次年6月的繳費基數。

　　16、城鎮職工基本醫療保險參保人員辦理醫保退休提供什么材料？

　　需填報《南平市基本醫療保險參保人員退休申報表》，并提供以下材料的原件及復印件（復印件必須加蓋單位公章）：

　　（1）行政機關、事業單位參保人員應攜帶審批的《機關事業單位工作人員退休呈批表》原件及復印件、工資基金核減單。

　　（2）行業管理的單位參保人員應攜帶《福建省退休人員審批表》、《行業單位基本養老金待遇申報表》、《基本養老退休待遇計算表》。

　　（3）除上述兩條以外的用人單位參保人員應攜帶退休人員的個人檔案、《退休審批表》原件及復印件。

　　注意事項：

　　（1）參保人員達到法定退休年齡時，參保單位經辦人應及時到所在地醫療保險經辦機構辦理醫療保險退休手續，在辦妥醫療保險退休手續后，單位和個人不再繳納基本醫療保險費，并享受基本醫療保險退休待遇。

　　（2）根據南平市政府文件規定，退休時繳費年限（含視同繳費年限）應滿25年以上的，方可享受退休后的基本醫療保險待遇；繳費年限不足25年的，按辦理醫療保險退休手續時當地上年職工平均工資的60%為繳費基數（不劃入個人賬戶），補足規定年限的基本醫療保險后，憑補繳的銀行轉賬單辦理醫療保險退休手續；未按規定補足繳費年限的參保人員，暫停享受基本醫療保險待遇。

　　17、城鎮職工基本醫療保險參保單位人員增減申報提供什么材料？

　　填寫《南平市醫療保險參保人員增減變更申報表》，并提供以下材料（復印件必須加蓋單位公章）：

　　（1）增員（指統籌區范圍內轉入，有南平市社會保障卡）。提供材料：調令或勞動合同原件及復印件；縣（市）區轉入的，應提供《南平市城鎮職工醫療保險個人賬戶資金轉移單》；行政、事業單位須附《機關事業單位工作人員工資審批表》。（2）減員（指勞動關系轉出、開除、除名、辭職、解除勞動關系、死亡）。提供材料：減員材料復印件；死亡減員的，應提供死亡證明材料（死亡證明書或戶口注銷證明）。

　　（3）增減變更在受理后次月起執行。

　　18、個體參保提供什么材料？

　　提供材料：

　　（1）身份證復印件一張，免冠一寸彩照二張；

　　（2）《城鎮個體勞動者基本醫療保險登記表》；

　　（3）跨地區轉入人員提供原參保地開具的《醫療保險參保憑證》。

　　注意事項：

　　（1）繳納基本醫療保險費時間為：每年的1月和6月，半年繳納一次。（2）繳費方式：對已辦理“城鎮個體勞動者參加基本醫療保險繳費協議”的，由工行延平支行于每年1月20日和7月20日（節假日順延），從參保人提供的個人活期儲蓄賬戶劃轉醫療保險費；自行繳費的參保人員，將繳納醫療保險費的憑證及時交到當地醫療保險經辦機構窗口開具發票，以便核對。欠費期間醫療費用自理。（3）參加個體勞動者基本醫療保險的人員達到國家法定退休年齡，實際繳費年限滿25年的，可享受退休人員基本醫療保險待遇，實際繳費年限不足25年的，應補足到25年后，方可享受相應待遇。

　　19、如何辦理跨統籌地醫療保險關系轉移手續？

　　（1）南平市縣（市）之間轉移的參保人員，由本人或單位到原參保地醫保經辦機構開具《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》，到新參保地醫保經辦機構辦理醫療保險關系轉移手續。

　　（2）跨地市之間轉移參保人員，由本人或單位到原參保地醫保經辦機構開具《醫療保險參保憑證》，到新就業地醫保經辦機構辦理參保，新就業地醫保經辦機構開具《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》，原就業地醫保經辦機構收到聯系函后，辦理醫療保險關系轉移手續。

　　20、異地工作、長期居住異地的退休人員如何申請辦理異地就醫手續？

　　（1）長期駐外工作的人員應提交工作單位的證明材料在每年第一季度申請辦理異地就醫登記手續。

　　（2）戶口遷移到安置地的退休人員攜帶安置地戶籍證明；未遷移戶口的退休人員攜帶安置地戶籍部門提供的《暫住證》或《居住證》辦理異地安置登記手續。

　　（3）參保人員辦理異地就醫手續后，在參保地暫停使用社會保障卡。如要轉回參保地就診、購藥，需到參保地醫療保險中心恢復社會保障卡參保地的使用功能。

　　21、參保人員享受統籌待遇水平如何與連續繳費時間相掛鉤？

　　（1）首次參加職工基本醫療保險的參保人員，連續參保時間不滿12個月的，統籌基金支付的待遇最高限額不超過正常職工基本醫療保險參保人員醫保待遇的40%（大額醫療費用補充保險也按此標準執行，下同）。連續參保時間滿12個月及以上的，按正常參保人員享受醫保待遇。

　　（2）參保人員職工基本醫療保險中斷時間未超過3個月，以本人當期醫療保險繳費工資為基數補繳后，中斷繳費期間發生的醫療費用醫保統籌基金按規定予以支付。

　　（3）參保人員職工基本醫療保險關系中斷時間超過3個月，中斷繳費期間發生的醫療費用醫保統籌基金不予支付。重新參保繳費時，補足中斷期間的醫療保險費后12個月內，由統籌基金支付待遇最高限額為正常職工基本醫療保險參保人員醫保待遇的40%。

　　（4）參保人員職工基本醫療保險關系中斷時間超過3個月，本人不愿補繳中斷期間的基本醫療保險費，在重新參保24個月內，由統籌基金支付的待遇最高限額為正常職工基本醫療保險人員醫保待遇的40%。

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