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山東省城鄉居民醫保并軌精選
整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。2014年，我省全面完成整合工作;2015年基本實現市級統籌。沿襲新農合的大病保險制度，居民基本醫保也將建立大病補充保險。
山東省城鄉居民醫保并軌1
一、醫保基金實行市級統收統支
據了解，在省行政區域內，不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和我省規定的其他人員，均可參加居民基本醫療保險。我省將建立居民基本醫療保險基金。基金實行市級統籌，由各市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的市，可先建立市級調劑金制度，創造條件盡快向市級統收統支過渡。到2017年年底，全部實現基金市級統收統支。
二、籌資標準政府補助不低于320元
居民基本醫保基金的籌集采取個人繳費、政府補助等籌資方式，統一籌資標準，并實行年繳費制度。各市統一確定個人繳費檔次，具備條件的可采取一檔繳費方式;暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過3檔，并逐步向1檔過渡。打破城鄉居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費檔次。
省、市、縣級財政將居民基本醫療保險的政府補助納入年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫療保險最低籌資標準不低于400元，其中政府補助不低于320元;2015年，最低籌資標準不低于450元，其中政府補助不低于360元。根據當地經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，適時調整政府補助和繳費標準。
農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經當地政府批準的其他人員，參加居民基本醫療保險的個人繳費部分，可通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。
三、住院報銷最高可報人均收入8倍以上
省政府要求，各市需確保整合后居民基本醫療保險總體待遇不降低，逐步建立動態調整機制。綜合考慮當地經濟發展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。
各市政策范圍內住院費用基金最高支付限額需達到城鄉居民人均可支配收入的8倍以上。適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距，差額不低于10%。政策范圍內住院費用基金平均支付比例不低于70%，門診費用基金支付比例不低于50%。
采取多檔交費籌資的市，可實行居民醫療保險待遇水平與個人繳費掛鉤的辦法。鼓勵居民連續參保，對連續參保的，在醫療保險待遇上給予照顧。
四、異地就醫醫保可隨居民流動轉移
各地負責參保居民就醫服務管理。普通門診按規定就醫，住院逐步實行基層首診和雙向轉診制度;對未執行首診就醫管理規定的參保居民，各市可適當提高個人支付比例。引導參保居民到基層醫療衛生機構就醫，基本實現小病就醫在基層、大病就醫不出縣。
我省將建立異地協管機制，參保居民在各市參保年限累計計算，實現保障權益隨參保居民流動轉移。推動省內異地就醫聯網結算，建立跨省異地就醫即時結算合作機制。探索建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險的轉換機制，實現不同保險制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接。
居民基本醫保實行全省統一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄。推行按病種(病組)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等支付方式，引導醫療機構主動控制成本，規范診療行為。
建立居民基本醫療保險誠信制度，參保居民、定點醫療機構、醫保執業醫師和醫療保險經辦機構應規范參與居民基本醫療保險，履行誠信義務。
五、大病保險、大病報銷不低于50%
在總結新農合重大疾病醫療保險試點工作的基礎上，我省將開展補償高額醫療費用的`大病保險工作。探索建立多層次的大病補充保險。
大病保險資金從居民基本醫療保險基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標準原則上控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右，并隨基金籌集標準和醫療費用變化情況適時調整。居民大病保險資金實行專賬管理、獨立核算。參保居民合規醫療費用大病保險資金實際支付比例不低于50%，原則上醫療費用越高支付比例越高。
同時，我省將進一步做好居民基本醫療保險與醫療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫療保險、醫療救助和定點醫療機構的信息共享機制。城鄉醫療救助對象在定點醫療機構看病就醫，實行居民基本醫療保險、醫療救助同步結算、即時救助的“一站式”服務。
六、基金管理當年結余率不超15%
居民基本醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。我省建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。
實行調劑金制度的市，各縣(市、區)原城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療滾存結余基金和當期征繳基金全部納入居民基本醫療保險市級統籌基金。各縣(市、區)滾存結余基金實行市級管理，按規定用于彌補本縣(市、區)基金缺口。市級統籌基金調劑金比例不低于20%。
基金實現統收統支后，各縣(市、區)滾存結余基金實行全市統一核算、統籌使用。統籌基金當年結余率控制在15%以內，累計結余一般不超過當年統籌基金的25%。
設立省居民基本醫療保險咨詢專家委員會，實行醫療重大問題專家咨詢、評估制度。
山東省城鄉居民醫保并軌2
2017年，河南城鄉居民醫保正式“并軌”，實施統一的城鄉居民醫保制度，農村居民與城鎮居民將享同樣待遇。一起看看河南城鄉居民醫保調整政策的具體內容吧!
一、個人繳費標準、財政補助標準均提高
今年，河南省城鄉居民醫保個人繳費標準在2016年人均150元的基礎上提高30元，達到人均180元。其中，全日制在校大中專院校學生的個人年度繳費標準為150元，其他城鄉居民個人年度繳費標準不低于180元。具體個人繳費標準由各省轄市、省直管縣(市)確定。
與此同時，財政補助也進行上調。2017年財政對城鄉居民醫保的補助標準在2016年每人每年420元的基礎上提高30元，達到每人每年450元。其中，對一般縣，中央、省、省轄市、縣(市、區)級財政分別負擔258元、96元、38元、58元，對其中的省直管縣和財政直管縣省財政再負擔38元;對54個比照西部開發政策縣，中央、省、省轄市、縣(市、區)級財政分別負擔324元、96元、12元、18元，對其中的省直管縣和財政直管縣省財政再負擔12元。對濟源市，中央、省、市財政分別負擔258元、115元、77元。
二、困境兒童納入大病補充醫保
今年4月1日起，河南啟動大病補充醫療保險制度，讓貧困家庭除了基本醫療保險和大病保險之外，又多了一層保障。
根據之前規定，困難群眾大病補充醫療保險保障對象為具有我省戶口、參加城鄉居民基本醫療保險的'居民，且符合下列條件之一的三類人群：建檔立卡貧困人口;特困人員救助供養對象;城鄉最低生活保障對象。
根據省政府要求，今年，我省將符合條件的困境兒童也納入困難群眾大病補充醫療保險保障范圍。
此外，針對異地居住人員重特大疾病醫療保障待遇問題，我省規定，各地要根據我省重特大疾病醫療保障有關政策規定，結合當地實際，制訂本地就醫管理辦法，落實異地安置退休人員、常駐異地工作人員和長期異地居住人員患重特大疾病門診保障病種的醫療保險待遇。
三、提高大病保險籌資標準
今年，河南省城鄉居民大病保險繼續實行差異化籌資政策。2017年度大病保險個人年度籌資標準，根據城鄉居民醫保籌資水平并綜合考慮上年度大病保險受益情況、資金結余情況和大病保險政策調整情況確定。
據了解，各省轄市、省直管縣(市)2017年度城鄉居民大病保險籌資標準分為52元、32元、30元、28元四個檔次。
其中，籌資標準為52元的省轄市為鄭州市;籌資標準為32元的省轄市和省直管縣(市)為：焦作市、周口市、鞏義市、新蔡縣;籌資標準為30元的省轄市和省直管縣(市)為：開封市、洛陽市、平頂山市、安陽市、鶴壁市、新鄉市、濮陽市、商丘市、信陽市、駐馬店市、濟源市、長垣縣、鹿邑縣。籌資標準為28元的省轄市和省直管縣(市)為：許昌市、漯河市、三門峽市、南陽市、蘭考縣、汝州市、滑縣、鄧州市、永城市、固始縣。
四、門診統籌實行總額預算、按人頭付費
我省規定，仍采取家庭賬戶(個人賬戶)方式支付普通門診醫療費用的地區，應同步建立門診統籌制度，主要用于支付一般診療費(或簽約服務費)。門診統籌基金實行總額預算管理，按人頭付費。家庭賬戶(個人賬戶)加門診統籌基金計入總額度原則上不高于當地個人繳費額的60%。各地要逐步降低家庭賬戶(個人賬戶)計入額度，向全面實行門診統籌過渡。
五、關于政策銜接我省作出規定
根據我省最新規定，我省城鄉居民醫保制度整合后實行市級統籌，在省轄市范圍內實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”，但對部分原縣級統籌下執行的符合當地實際、參保居民滿意的政策，如門診重癥慢性病管理辦法、常見病手術治療定額報銷管理辦法等可采取平穩過渡的措施逐步實現統一。
山東省城鄉居民醫保并軌3
城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療整合是醫療改革的重要內容。近年來在政府的強力支持下，我國城鄉基本醫療保險整合也取得了巨大的成就。2015年臨沂市也將城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療合并為城鄉居民基本醫療保險，合并后基金統一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉居民醫保政策。新的居民醫保政策在給臨沂廣大城鄉居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫療保障的同時，也給臨沂的醫療機構帶來了新的挑戰。
一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義
（一）城鄉居民基本醫療保險整合有利于實現基本醫療保障的公平性
新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合對象是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象是城鎮靈活就業人員，主要包括中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點醫療機構鄉鎮級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對于城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會出現逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合后能做到七個統一，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄范圍、統一經辦流程、統一信息系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等問題；打破了城鄉居民戶籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。
（二）城鄉居民基本醫療保險整合有利于節約管理成本、提高服務質量
整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛生部門管理，整合后歸屬于一個管理部門，有利于調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點醫療機構的監管，提高服務質量；基金數量的增加，有助于應對老齡社會的到來，提高醫保基金抵御風險的能力，確保醫保制度健康發展。
二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響
城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設置了兩套報銷系統，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫療機構只需設置一套報銷管理系統，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統，實現醫院、醫保經辦機構的數據實時聯網，又能完善指標運行分析體系。醫療機構設置一套報銷管理系統還能避免參保人員住院報銷時出現因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關手續，提高群眾對醫療機構的滿意度。
城鄉居民基本醫療保險整合有利于定點醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合后我院將所有的醫保報銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個窗口就可以辦理出院、報銷、領錢，真正實現一站式服務。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務參保病人。
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門對定點醫療機構實施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區人社部門根據當年的預算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫療機構的住院總人次、住院人次增長率、參保人員住院報銷總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及占本縣區可用基金的比例等算出各定點醫療機構的總額指標。沒用結算，年終清算。定點醫療機構年度實際發生的醫療費用超過總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。
三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合
（一）程序改造
醫院醫保信息由專人負責。整合后醫保信息負責人根據市醫保處要求改造我院醫保接口，并實現了目錄對應不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開藥時能看到藥品的報銷比例，并及時告知病人。
（二）工作模式
整合后醫院實行一站式服務，并借鑒銀行的叫號服務。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個窗口就能辦理出院、報銷、領款。
（三）政策宣傳
醫院醫保科及時組織全院醫務人員學習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁。并將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程序運行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協調，根據醫院的存在的問題并提出建議。醫院醫保科還邀請臨沂市人社局的領導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保運行正常后，臨沂市居民醫療保險工作現場推進會在醫院召開。
（四）滯留病人報銷
城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時結算報銷的，醫院醫保科積極提出應對方案。如下：請信息科協助調出已出院掛賬病人的.基本信息、居住地、花費、電話號碼等；醫保科根據居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫保科制定出電話通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行短信通知。
（五）基金管理
醫院醫保科根據前兩年數據測算各縣區的醫保總額控制指標，用醫院的測算數據并各縣區人社部門協商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時，醫保科還對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時審核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫療等。醫保科專人負責查房，對于問題科室進行全院通報并扣罰科室績效。
四、城鄉居民醫療保險整合后臨沂市中心醫院醫療費用控制措施
（一）加強監督，納入績效考核
醫院自2017年實現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質量、手術等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。
（二）規范診療行為，凈化就醫環境
醫院從組織、指標、檢查、反饋四個環節進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
（三）采取切實措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統計并掛網公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。
（四）加強一次性耗材使用管理
醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經有同類產品的不再購進。另外根據招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，醫院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發生。
（五）加強臨床路徑管理，規范診療
臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院2011年啟動臨床路徑數字化建設，已開展了209個臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。
（六）加強成本核算，推行病種管理
醫院多部門聯合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參保患者權益。
（七）探索DRGs付費方式與醫院管理與運營的關系
成立了統計分析中心，將DGRs技術應用到科室績效考核、醫療服務評價、重點專科評估、醫保費用控制等方面，促進醫院管理更加科學化、精細化、合理化。
總之，城鄉居民醫療保險整合標志著基本醫療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫療費用合理增長，不但是醫保基金管理部門的要求，也是醫療衛生事業發展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫院管理者責無旁貸。臨沂市中心醫院作為沂蒙山區醫療中心，堅決響應政府號召，規范診療，合理使用醫保基金，全心全意為沂蒙山區百姓服務！
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