武漢大病醫保報銷政策

時間：2023-03-07 21:23:51 醫療保險我要投稿

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武漢大病醫保報銷政策

　　大病醫保關乎到每個人的利益，是利民的好政策，那么武漢大病醫保的報銷政策具體如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!

武漢大病醫保報銷政策

　　據了解，武漢大病醫療保險4月起已開始實施

　　按我省城鄉居民大病保險的工作部署，武漢市大病保險將于4月實施。根據初步擬定的方案，新農合和城鎮居民醫保的參保患者報銷規定部分后，如果自費超過8000元，可再報銷50%-70%。

　　武漢市衛生局局長李滔對記者表示，大病保險主要針對自費費用較高的醫保病人，由政府主導、商業保險公司承辦，報銷時間可以上溯至今年1月。據介紹，以一名乳腺癌患者為例，住院累計花費10萬元，新農合報銷75%，自費2.5萬元。大病保險實施后，自費的2.5萬元可再報銷50%-70%，具體報銷比例需根據自費金額劃分，目前尚未公布。

　　武漢市醫療救助實施辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為減輕困難居民的醫療負擔，減少因病致貧、因病返貧現象，推進醫療救助與綜合醫療改革相銜接，根據《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》(國辦發〔2015〕30號)、《省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作實施辦法的通知》(鄂政辦發〔2015〕39號)和《省人民政府辦公廳關于加強重特大疾病醫療救助與基本醫療保障制度銜接的指導意見》(鄂政辦發〔2016〕15號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市戶籍困難居民的醫療救助及相關管理工作。

　　第三條　本辦法所稱醫療救助，是指通過政府撥款或者社會捐助等多種渠道籌集資金，以資助參加基本醫療保險、補助或者減免醫療費用等方式，對承擔醫療費用過重的困難居民開展的資助。

　　第四條　醫療救助遵循托住底線、統籌銜接、公開公正、高效便捷的原則。

　　第五條　各區人民政府(含武漢東湖新技術開發區、武漢經濟技術開發區、市東湖生態旅游風景區、武漢化工區管委會，下同)是本轄區醫療救助工作的責任主體，負責落實國家、省、市有關醫療救助政策。

　　第六條　民政部門負責統籌和組織實施醫療救助工作，加強對醫療救助工作的監督管理。

　　財政部門負責醫療救助資金的籌集、撥付和資金使用的監督管理工作。

　　人力資源社會保障部門負責協助做好醫療救助與基本醫療保險、大病保險相關費用的同步結算工作。

　　衛生計生部門負責重特大疾病醫療救治的協調，指導定點醫療機構做好困難居民醫療診治及相關費用的減免工作。

　　殘聯、扶貧工作主管部門分別負責做好重度殘疾人、建檔立卡精準扶貧對象的認定工作。

　　審計部門負責做好醫療救助審計工作。

　　監察部門負責加強對醫療救助相關部門履職盡責情況的監督。

　　第二章　救助對象和救助費用范圍

　　第七條　醫療救助實行屬地管理，救助對象包括下列人員：

　　(一)重點救助對象。指城鄉最低生活保障對象和特困供養人員(含城市“三無”人員、農村“五保”對象、城鄉孤兒)。

　　(二)低收入困難對象。指低收入困難家庭中的老年人(年滿65周歲)、未成年人、重度殘疾人(持有第二代《中華人民共和國殘疾人證》的一級、二級殘疾人)和重病患者。

　　(三)建檔立卡精準扶貧對象。指2016—2020年間市扶貧辦建檔立卡的精準扶貧對象。

　　(四)因病致貧救助對象。主要指因發生高額醫療費用，自付合規醫療費用超過家庭上年度收入的2倍，家庭財產符合本市最低生活保障認定條件，家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者。

　　(五)區人民政府認定的其他困難對象。

　　第八條　醫療救助對象在定點醫療機構就診，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷賠付后，剩余的自付合規醫療費用納入醫療救助費用范圍。對確需到非本市定點醫療機構救治的對象，應當按照相關規定辦理轉診手續。

　　第九條　在入院時不屬于醫療救助對象但在住院治療期間被認定為救助對象，或者在入院時屬于醫療救助對象但在住院治療期間被認定為非救助對象的，其當次住院治療費用中的自付合規醫療費用納入醫療救助費用范圍。

　　第十條　合規的診療和醫療費用范圍、重特大疾病醫療救助的用藥范圍、診療項目等的認定，參照本市基本醫療保險和大病保險的相關規定執行。

　　第十一條　下列醫療費用不納入醫療救助費用范圍：

　　(一)在非本市定點醫療機構發生的，符合本辦法有關納入醫療救助費用范圍規定之外的醫療費用;

　　(二)因違法犯罪接受診療而發生的醫療費用;

　　(三)交通事故、醫療事故、工傷、職業病以及有其他賠付責任主體支付醫療費用的;

　　(四)法律、法規、規章規定的其他情形。

　　第三章　救助方式和標準

　　第十二條　醫療救助包括資助重點救助對象參加城鄉居民基本醫療保險、門診醫療救助和住院醫療救助等3種方式。

　　第十三條　對重點救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，給予全額資助。

　　第十四條　重點救助對象、低收入困難對象、建檔立卡精準扶貧對象因患有慢性疾病需要長期服藥或者患有重特大疾病需要長期門診治療，且辦理了我市基本醫療保險門診重癥(慢性)疾病審批手續的，可以申請門診醫療救助。

　　惡性腫瘤(含白血病)放化療、慢性腎功能衰竭需要做透析治療、慢性再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病Ⅲ級及以上、重癥精神病(包括精神分裂癥、情感性精神病、腦器質性精神病)等五類重特大疾病的自付合規門診醫療費用，按照100%的比例給予救助，年救助封頂線為1萬元;其他重癥(慢性)疾病的自付合規門診醫療費用，按照50%的比例給予救助，年救助封頂線為5000元。

　　第十五條　醫療救助對象因住院治療而產生的醫療費用，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷賠付后的`自付合規部分，按照下列標準進行住院醫療救助：

　　(一)一般疾病醫療救助。對重點救助對象和建檔立卡精準扶貧對象因患有一般疾病而住院治療產生的自付合規醫療費用，按照70%的比例給予救助，年救助封頂線為2.6萬元(含門診救助金額);對低收入困難對象，按照60%的比例給予救助，年救助封頂線為1萬元(含門診救助金額)。

　　(二)重特大疾病醫療救助。對重點救助對象和建檔立卡精準扶貧對象因患重特大疾病而住院治療產生的自付合規醫療費用，按照70%的比例給予救助，年救助封頂線為5萬元(含門診救助金額);對低收入困難對象，按照60%的比例給予救助，年救助封頂線為2萬元(含門診救助金額);對因病致貧救助對象，當其自付合規醫療費用達到統計部門發布的上年度城鎮(農村)常住居民人均可支配收入的1.5倍時，對超出1.5倍的部分按照50%的比例給予救助，年救助封頂線為1萬元;對區人民政府認定的其他困難對象，參照因病致貧救助對象標準給予住院醫療救助。

　　合規醫療費用達到城鄉居民大病醫療保險或者職工大額(病)醫療保險起付線的，認定為重特大疾病;未達到的認定為一般疾病。

　　第十六條　對未在定點醫療機構辦理轉診手續但屬于危急重癥且必須到非本市定點醫療機構救治的對象因治療產生的醫保政策范圍內的自付合規醫療費用，按照本辦法第十四條、第十五條相關規定給予救助。未在定點醫療機構辦理轉診手續且不屬于危急重癥，又到非本市定點醫療機構救治的對象，在申請醫療救助時需出具醫保分割單，對其因治療產生的醫保政策范圍內的自付合規醫療費用，按照30%的比例給予救助。

　　未參加基本醫療保險的醫療救助對象，視作在非本市定點醫療機構救治，按照個人負擔費用30%的比例給予救助，年救助封頂線為1萬元。

　　第十七條　重點救助對象在本市醫療救助定點醫療機構住院，醫療機構應當免收救助對象住院押金，并對其住院床位費、護理費給予減收30%的優惠，對其大型設備檢查費、手術項目費用給予減收10%的優惠。

　　第十八條　屬于特困供養人員的重點救助對象在定點醫療機構就診，免收其門診掛號費、床位費。

　　第十九條　重點救助對象和低收入困難對象，因發生急重危傷病且無力支付相應費用，符合疾病應急救助的，可以按照相關規定申請疾病應急救助。

　　對醫療救助、疾病應急救助后，個人負擔仍然較重的救助對象，可以通過公益慈善組織、社會工作服務機構等以慈善項目、發動社會捐助、提供專業服務、志愿服務等形式給予幫扶。

　　第二十條　醫療救助標準由市人民政府根據經濟社會發展水平和醫療救助資金使用情況予以適時調整。

　　第四章　救助程序

　　第二十一條　醫療救助包括醫中即時結算救助、醫后救助等2種救助程序。

　　第二十二條　重點救助對象、低收入困難對象和建檔立卡精準扶貧對象在本市醫療救助定點醫療機構就診的，可以申請醫中即時結算救助。

　　上述救助對象在醫療救助定點醫療機構住院時，可以憑身份證、社會救助證(低保證、特困人員救助供養證、兒童福利證等)向醫療機構即時結算窗口提出醫療救助申請，出院結算時只需結清個人應當承擔的醫療費用。

　　第二十三條　救助對象在未設置即時結算窗口的定點醫療機構治療，按照下列程序辦理醫后救助：

　　(一)申請。治療終結后，由救助對象本人或者其親屬或者其委托的居(村)民委員會向其居住滿1年以上的居住地或者戶籍所在地街道辦事處(鄉鎮人民政府)提出申請，并提供身份證、社會救助證(低保證、特困人員救助供養證、兒童福利證等)、社會保障卡、出院小結、基本醫療保險結算票據、門診重癥(慢性)審批表等資料，填寫《武漢市醫療救助申請審批表》。低收入困難對象、因病致貧救助對象和區人民政府認定的其他困難對象還需提供戶口簿、家庭收入及財產狀況證明材料，填寫居民家庭經濟狀況核對委托授權書。

　　(二)審核。街道辦事處(鄉鎮人民政府)在受理申請之日起15個工作日內對救助對象提供的申請材料進行審核并提出審核意見，對符合救助條件的，在救助對象所在居(村)民委員會進行公示，公示期為5個工作日，對公示期滿無異議的，報區民政部門審批;對有異議且經核查不符合救助條件的，書面告知申請人并說明理由。

　　對因病致貧救助對象和區人民政府認定的其他困難對象申請醫后救助的，街道辦事處(鄉鎮人民政府)應當通過信息核對、入戶調查、鄰里訪問、信函索證以及民主評議等方式，調查核實其是否符合醫療救助條件。

　　(三)審批。區民政部門對街道辦事處(鄉鎮人民政府)報送的材料進行審核，并在收到申請之日起5個工作日內提出審批意見。

　　第二十四條　醫療救助對象跨年度申請醫后救助的，應當在次年3月31日之前提出申請，醫療救助金額按照醫療機構結算時間計入其當年救助金額。

　　第五章　救助資金的籌集和管理

　　第二十五條　醫療救助資金來源：

　　(一)中央、省補助資金;

　　(二)市、區財政預算資金;

　　(三)市、區福利彩票公益金地方留成的提取部分;

　　(四)上年度結余資金;

　　(五)社會捐助資金。

　　第二十六條　各區人民政府應當將醫療救助資金列入財政預算，統籌使用各級醫療救助補助資金，為醫療救助提供資金保障。市級醫療救助資金對救助任務重、財力困難的區給予適當傾斜。醫療救助資金應當專款專用，專賬核算，年終結余資金結轉至下一年度使用。

　　第二十七條　醫療救助定點醫療機構對醫中即時結算救助資金實行先行墊付，并定期向所在區民政部門提交醫療救助醫中即時結算救助資金的相關資料，經所在區民政部門在規定期限內審核后，向同級財政部門提出支付申請，由同級財政部門通過醫療救助資金專用賬戶直接支付給醫療救助定點醫療機構。

　　醫后救助資金由區民政部門在規定期限內對醫療救助申請進行審批后，向同級財政部門提出支付申請，由同級財政部門通過醫療救助資金專用賬戶直接支付至醫療救助對象個人賬戶。

　　第二十八條　城鄉醫療救助資金應當全部用于醫療救助，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用，不得向救助對象收取任何管理費用。對不按照相關規定用藥、診療以及不按照相關規定提供醫療服務所發生的醫療費用，醫療救助資金不予結算。

　　第六章　監督管理

　　第二十九條　市、區民政部門及街道辦事處(鄉鎮人民政府)應當公開醫療救助政策和申請程序，在居(村)民委員會公開審核、審批結果，設立監督電話，接受社會監督。

　　第三十條醫療救助及各定點醫療機構經辦人員在履行醫療救助職責過程中存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊、履職不力、失職瀆職情形的，由所在單位給予行政處分或者由監察部門依法依規嚴肅追責問責;涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。

　　第三十一條　對無正當理由拒不履行救助職責的醫療救助定點醫療機構，由民政部門責令改正或者取消其醫療救助定點醫療機構資格。

　　第三十二條　對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金的，區民政部門應當停止對其實施的醫療救助，依法追回其非法獲取的救助資金;構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予處罰;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

　　第七章　附則

　　第三十三條　本辦法所稱低收入困難家庭是指人均可支配收入高于或者等于我市城鄉最低生活保障標準但低于我市城鄉最低生活保障標準2倍，且家庭財產狀況符合本市城鄉居民最低生活保障條件的城鎮(農村)家庭。

　　第三十四條　本辦法所稱定點醫療機構是指我市基本醫療保險定點醫療機構，醫療救助定點醫療機構是指與本市、區民政部門簽訂了即時結算服務協議的定點醫療機構。

　　第三十五條　本辦法自2017年1月1日起實施，有效期5年;以前我市制定的有關醫療救助管理規定凡與本辦法規定不一致的，以本辦法規定為準。

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