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云南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案細則最權(quán)威
關(guān)于云南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案細則，云南省人民政府辦公廳頒布了云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見，以下是詳細介紹!
云南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案細則最權(quán)威
| 索引號： | 53000000102201611134 | 文號： | 云政發(fā)〔2016〕72號 |
| 來源： | 云南省人民政府辦公廳 | 公開日期： | 2016-08-10 |
云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
各州、市人民政府，省直各委、辦、廳、局：
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)制度整合，進一步提高保障水平，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進社會公平正義，增進人民福祉，結(jié)合我省實際，現(xiàn)提出以下意見：
一、總體要求
認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，堅持“沒有全民的健康，就沒有全面的小康”理念，按照全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進的路徑，統(tǒng)一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務(wù)，逐步建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、主要目標
在全省范圍內(nèi)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，到2016年11月底，各州、市結(jié)合本地實際，制定出臺本統(tǒng)籌區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)的具體實施方案和操作運行辦法;從2017年1月1日起，全省各地統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。逐步理順管理體制，建立統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次的制度，確保服務(wù)和待遇持續(xù)提升、公平可及，滿足群眾基本醫(yī)療保障需求。
三、基本原則
(一)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，協(xié)調(diào)發(fā)展。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度框架、政策標準、支付結(jié)算，逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，促進城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域權(quán)利公平和機會公平。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等制度的銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)積極穩(wěn)妥，有序過渡。立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平及城鄉(xiāng)居民負擔(dān)和基金承受能力，周密制定實施方案，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，逐步整合管理職能和經(jīng)辦機構(gòu)，采取有力措施確保制度順暢接續(xù)、有序平穩(wěn)過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響、基金安全和制度運行平穩(wěn)。
(三)上下聯(lián)動，協(xié)同推進。注重制度整合的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確各級各部門的職責(zé)分工，強化政策銜接和引導(dǎo)，做好分類指導(dǎo)和服務(wù)監(jiān)管，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、相互配合、密切協(xié)作、系統(tǒng)推動。
(四)創(chuàng)新機制，提升效能。不斷探索創(chuàng)新，完善籌資、管理、運行機制，改革支付方式，提高基本醫(yī)保的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保長效運行機制。創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，促進管辦分開，支持和鼓勵社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
(五)強化監(jiān)管，規(guī)范運行。堅持以收定支，健全完善基本醫(yī)�；鸸芾肀O(jiān)督和風(fēng)險防范機制，加強基金收支預(yù)決算管理、會計核算、統(tǒng)計分析、風(fēng)險研判和預(yù)警等工作，嚴格基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責(zé)任，嚴肅工作紀律，確�；鸢踩椒�(wěn)運行，抗風(fēng)險能力不斷增強。
四、主要任務(wù)
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。到2016年8月底，制定出臺統(tǒng)一覆蓋城鄉(xiāng)居民范圍的政策措施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校就讀的在校學(xué)生、長期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來人員的未成年子女、以及國家和我省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。各地要完善參保方式，實施全民參保登記，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、行政村、社區(qū)服務(wù)中心和學(xué)校提供便民參保服務(wù)，既做到應(yīng)保盡保又要避免重復(fù)參保。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳、教育廳，各州、市人民政府負責(zé);列在第一位的為牽頭部門，下同)
(二)統(tǒng)一籌資政策。到2016年8月底，制定出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一的財政補助辦法。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助�；I資標準的確定要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險保障需求，并按照基金收支平衡的原則，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平，全省執(zhí)行相對統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；I資標準。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政府補助標準人均提高到420元。完善籌資動態(tài)調(diào)整機制，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制，個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標準的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助政策，實行有差別的財政分級負擔(dān)機制，省財政補助資金重點向困難地區(qū)傾斜。對符合條件的城鄉(xiāng)居民困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，政府給予補助，補助標準隨個人繳費標準、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總量等因素動態(tài)調(diào)整。(省財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、民政廳，各州、市人民政府負責(zé))
(三)統(tǒng)一保障待遇。到2016年9月底，制定出臺統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保障待遇的政策措施，按照保障適度、收支平衡的原則，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等因素，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，在確保整合后居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。調(diào)整完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付比例。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。進一步完善門診統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩(wěn)過渡與緊密銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險政策按照國家和省統(tǒng)一政策規(guī)定執(zhí)行。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責(zé))
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。到2016年10月底，調(diào)整制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受和就寬不就窄的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，調(diào)整制定統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，明確藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)支付范圍，做到有增有減、有控有擴，科學(xué)歸并、合理調(diào)整，種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，結(jié)合臨床用藥和診療實際需求，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品分級管理、動態(tài)調(diào)整。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳負責(zé))
(五)統(tǒng)一定點管理。到2016年9月底，制定定點醫(yī)療機構(gòu)的準入原則和管理辦法。按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，經(jīng)考核不符合定點條件且未按照規(guī)定整改的，取消定點資格。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策，同等準入退出、同等監(jiān)管處罰。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負責(zé)定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管，統(tǒng)籌區(qū)域外的省、州市級定點醫(yī)療機構(gòu)由省級管理機構(gòu)進行重點指導(dǎo)與監(jiān)督。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責(zé))
(六)統(tǒng)一基金管理。到2016年10月底，制定出臺有關(guān)管理辦法，明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金預(yù)決算管理制度、基金財務(wù)制度和會計制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂�、專戶管理，任何單位和個人不得擠占或挪用�；鹗褂脠猿�“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保基金應(yīng)支付費用及時足額撥付給定點機構(gòu)，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。制度整合期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地人民政府負責(zé)解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金之間進行調(diào)劑。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，主動接受社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹗罩Ш歪t(yī)保待遇享受情況。(省財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委，各州、市人民政府負責(zé))
(七)統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。到2016年10月底，各地全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保州市級統(tǒng)籌。各州、市要根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各縣、市、區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，圍繞統(tǒng)一保障待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)、就醫(yī)結(jié)算和管理流程等重點，穩(wěn)步推進州市級統(tǒng)籌。實行州市級統(tǒng)籌過程中，要明確州市級和縣級有關(guān)機構(gòu)的職責(zé)，加強基金的分級管理，建立相應(yīng)的考核激勵辦法，充分發(fā)揮縣級政府及有關(guān)機構(gòu)在基本醫(yī)療保險籌資和管理中的作用。各州、市要按照建立分級診療制度的要求，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，制定相應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，強化縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療行為監(jiān)管，處理好擴大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責(zé))
(八)統(tǒng)一歸口管理。鼓勵有條件的州、市理順基本醫(yī)保管理體制、統(tǒng)一行政管理職能、整合經(jīng)辦機構(gòu)、實行歸口管理。充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的現(xiàn)有資源，在不突破編制總量的前提下，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理職能、機構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、文書檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等，整體移交一個部門或機構(gòu)統(tǒng)一負責(zé)管理經(jīng)辦。整合過渡期間原經(jīng)辦機構(gòu)要做好農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的參保、費用征收、報銷、結(jié)算和支付等工作，參保(合)人員醫(yī)療費用結(jié)算按照原渠道、原標準執(zhí)行。進一步改進管理辦法和服務(wù)手段，加強培訓(xùn)和績效考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務(wù)，完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。條件成熟的州、市，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，要積極探索采取以購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。(省編辦、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳、審計廳，云南保監(jiān)局，各州、市人民政府負責(zé))
(九)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)并升級改造，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運行和功能拓展提供支撐。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)同時運行，同時補充、核實和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準和運行規(guī)范，為信息系統(tǒng)的整合作好準備。推動實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。強化信息安全和患者信息隱私保護。實行城鄉(xiāng)居民持卡就醫(yī)，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)，方便群眾參保登記、繳費和就醫(yī)結(jié)算，提高參保人就醫(yī)便利化程度。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責(zé))
(十)完善付費方式。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制，系統(tǒng)推進按照人頭付費、病種付費、床日付費、總額預(yù)付、疾病診斷相關(guān)組付費(DRGs)、服務(wù)單元付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和醫(yī)療費用的控制作用，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，形成合理就醫(yī)新秩序。 (省衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳，各州、市人民政府負責(zé))
五、組織保障
(一)強化組織領(lǐng)導(dǎo)。省人民政府成立由有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任組長的云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合工作協(xié)調(diào)推進領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)研究解決整合工作中的重大問題、制定完善重大政策措施，推動組織實施;領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在省人力資源社會保障廳。各州、市要相應(yīng)成立組織機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排部署，狠抓工作落實，按照時間節(jié)點要求完成整合任務(wù)。各地、有關(guān)部門要強化系統(tǒng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保整合有序、隊伍穩(wěn)定、基金安全、政策平穩(wěn)、工作連續(xù)，保障參保群眾的待遇和服務(wù)不受影響。
(二)明確責(zé)任分工。機構(gòu)編制部門要在理順管理體制和整合經(jīng)辦資源工作中發(fā)揮職能作用;人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善有關(guān)政策措施，加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;民政部門負責(zé)做好城鄉(xiāng)困難居民的資助參保和醫(yī)療救助工作;教育部門負責(zé)做好城鄉(xiāng)學(xué)生兒童的組織參保工作;審計部門負責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金移交審計工作;保險監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;醫(yī)改部門要協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣;監(jiān)察部門要監(jiān)督檢查各部門及其工作人員執(zhí)行政策的情況，對違反政策的部門及其工作人員進行查處;其他部門要按照職責(zé)分工抓好工作落實。
(三)嚴肅工作紀律。制度整合期間，除國家另有要求外，暫停出臺新的調(diào)整基金用途的政策和措施;嚴格醫(yī)�；鸸芾恚瑖婪阑�“跑、冒、滴、漏”;嚴明財經(jīng)紀律，嚴禁突擊花錢，嚴防國有資產(chǎn)流失;嚴明組織人事紀律，不得擅自增減編制、新增人員、突擊調(diào)整提拔干部。監(jiān)察、審計等部門要對制度整合工作全程監(jiān)督，定期開展專項督查，對工作不力、進度較慢的州、市和單位要加強考核問責(zé)。
(四)加強輿論宣傳。各地要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的重要意義，做好整合后醫(yī)保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，營造良好的社會氛圍，讓廣大城鄉(xiāng)群眾理解支持整合工作，確保整合工作順利推進。
云南省人民政府
2016年8月8日
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