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20106關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的淺析
近日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)[2016]3號)，從國家層面正式啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化建設(shè)。這是好還是壞呢?請看看下面的解析!
新城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 改革重點在于供給側(cè)
近日，人力資源和社會保障部發(fā)布“關(guān)于做好貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》有關(guān)工作的通知”，進(jìn)一步明確各地應(yīng)力爭2017年啟動實施整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲對此認(rèn)為，從城鄉(xiāng)二元走向全國統(tǒng)一，新的醫(yī)保制度的意義體現(xiàn)在公共服務(wù)的均等化。
李玲：它體現(xiàn)了均等化的公共服務(wù)。其實城居保和新農(nóng)合從開始建立時，它們的性質(zhì)就非常相似，它們主要是由國家財政投入，而且投資水平也相差不大。這些年其實有一些地方已經(jīng)把它們整合在一起了，所以整合應(yīng)該是一個水到渠成的過程。因為不同的保險到醫(yī)院看病，待遇是有所區(qū)別的。新農(nóng)合和城居保整合以后，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民有一個統(tǒng)一的報銷目錄，享受統(tǒng)一的待遇。其實統(tǒng)一以后，醫(yī)保的效力會更高。因為保險符合大數(shù)定律，也就是池子里的人越多，分擔(dān)風(fēng)險的能力就越強(qiáng)。另外，這也可以降低過去分散的管理成本，所以即使不多交錢，老百姓也可以得到更多的好處。如果需要多交錢，隨著政府投入的不斷加大，居民和農(nóng)民個人支付的比例也應(yīng)當(dāng)會有適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
此次通知要求，在建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的同時，各地要立足當(dāng)前，著眼長遠(yuǎn)，做好與職工基本醫(yī)保和其他醫(yī)療保障制度、政策的銜接協(xié)調(diào)，為今后統(tǒng)一全民醫(yī)療保障制度體系奠定基礎(chǔ)。在李玲教授看來，新一輪醫(yī)保整合改革的重點應(yīng)該是供給側(cè)。
李玲：這一輪醫(yī)保的整合可以提高效能，但是要想真正讓老百姓獲得實惠，僅靠需求方是不夠的。其實供給側(cè)的改革就是醫(yī)療服務(wù)體系，因為這些年醫(yī)保的擴(kuò)大非常迅速，但是老百姓普遍的獲得感還是有限，主要原因還是我們醫(yī)院的逐利機(jī)制還沒有得到改變，所以大藥方、大檢查、過度醫(yī)療成為了一個普遍的現(xiàn)象，所以下一步改革的重點其實應(yīng)該是供給側(cè)，這樣才能把老百姓交的錢和政府投入的錢真正轉(zhuǎn)變?yōu)槔习傩盏母＠，F(xiàn)在城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保一般是歸人社部門管，新農(nóng)合是歸衛(wèi)生部門，也就是衛(wèi)計委管，這次的方案在這方面并沒有進(jìn)行明確的規(guī)定。它在統(tǒng)一以后是歸衛(wèi)生部門管還是歸人社管?我們下一步只有讓醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥真正的聯(lián)動起來，才能讓老百姓獲得實惠。
整合城鄉(xiāng)醫(yī)保要警惕農(nóng)民參合率下降
近日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)[2016]3號)，從國家層面正式啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化建設(shè)。文件提出要在覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等六個方面實現(xiàn)統(tǒng)一，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;并通過整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理體制;通過提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的服務(wù)效能。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度具有十分重要的意義，是對現(xiàn)行城鄉(xiāng)二元體制的一次實質(zhì)性突破，標(biāo)志著邁開了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“三保合一”的第一步，也是重要的一步。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度主要有三大優(yōu)點。首先是資源的整合。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在具體的經(jīng)辦業(yè)務(wù)上具有較高的重疊率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分設(shè)，實際上是重復(fù)建設(shè)，浪費(fèi)了部分資源。通過整合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員、辦公資源和相關(guān)信息，有助于降低管理和經(jīng)辦成本，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的服務(wù)效率。其次，是經(jīng)驗的整合。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分設(shè)在兩個部門，平時的工作交集不多，缺乏相關(guān)經(jīng)驗的相互借鑒和交流。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之后，隨著管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合并，打破了壁壘，降低了相互交流的成本，有助于相互取長補(bǔ)短。第三，有助于降低看病難度。目前，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？梢詫崿F(xiàn)在市級以內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥房直接報銷，而新農(nóng)合的直報范圍大多數(shù)局限在縣級以內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(新農(nóng)合基本上不能在藥房報銷)，前者的直報范圍顯然比后者大。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于群眾——尤其是農(nóng)民在更大范圍內(nèi)報銷。
盡管整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在以上三大優(yōu)點，但是在實施過程中也存在一些問題。首先，籌資問題。由于城鎮(zhèn)職工的醫(yī)�；旧鲜遣扇∽詣踊I資，多數(shù)在工資發(fā)放之前就提前劃轉(zhuǎn)了，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資則還需要基層組織負(fù)責(zé)籌集，因此，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，農(nóng)民籌資進(jìn)度將有可能會拖延，也不利于醫(yī)�；菝衲繕�(biāo)的實現(xiàn)。針對新農(nóng)合籌資成本高、時間比較長的問題，部分地區(qū)在試點農(nóng)民自動繳費(fèi)模式，但以目前農(nóng)民的意識、能力和處境等方面看，實行農(nóng)民自動繳費(fèi)的籌資模式還不具備普遍的適用性，沒有了基層組織的動員，農(nóng)民的參合水平將大大降低。在實際工作中必須警惕因為整合城鄉(xiāng)醫(yī)保而導(dǎo)致農(nóng)民參合率的下降。
第二，補(bǔ)償問題。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)償方案各不相同，而且由于城市反哺農(nóng)村，各級政府都比較側(cè)重于對農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償，降低農(nóng)民負(fù)擔(dān)，因此新農(nóng)合的補(bǔ)償水平往往最具優(yōu)勢。同樣的疾病卻不能享受同樣的補(bǔ)償政策(補(bǔ)償政策的差異化)，這種整合在短期內(nèi)可能會面臨質(zhì)疑的聲音。如何保證城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的同時，堅持對農(nóng)民的補(bǔ)貼力度，也是政策需要充分考慮的。
第三，監(jiān)管問題。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的監(jiān)管主要是由社保部門集中監(jiān)管，而新農(nóng)合則主要是由衛(wèi)生行政部門相對分散監(jiān)管。從服務(wù)群眾的特點和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布特征來看，農(nóng)村比較適合分散監(jiān)管，而城鎮(zhèn)則比較適合集中監(jiān)管。一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并以后，如何兼顧城鄉(xiāng)自然差別，對于新的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)將是一個大的考驗。從目前中西部地區(qū)縣鄉(xiāng)財政的狀況，以及從醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)等基礎(chǔ)條件來看，信息化建設(shè)還需要很長一段時間，合并后醫(yī)保監(jiān)管問題不可小覷。
此外，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度還面臨“管辦”問題和政策可持續(xù)性等現(xiàn)實挑戰(zhàn)。統(tǒng)一籌資政策、保障待遇、定點管理和基金管理等有很多工作需要完成。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合意義重大，優(yōu)點明顯，但是也存在很多需要注意的地方。目前我國城鄉(xiāng)二元的“醫(yī)保”制度實際上是比較偏向于對農(nóng)民進(jìn)行制度性的保護(hù)的，是國家利用財政杠桿進(jìn)行利益在城鄉(xiāng)之間再分配的一種比較有效的手段和工具。當(dāng)然，從長期來看，拆除這個制度性的二元結(jié)構(gòu)是很必要的。但是在短期內(nèi)，對于占中國絕大多數(shù)的中西部地區(qū)農(nóng)村來說，以及對于沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困地區(qū)農(nóng)村來說，要尊重各地的實際情況和現(xiàn)實困難，同時要采取逐步推進(jìn)的策略，在意見實施過程中不能造成農(nóng)民現(xiàn)行補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的降低，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合平穩(wěn)進(jìn)行。
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