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2016《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》解讀「詳細(xì)」
近日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào)，以下簡稱《意見》)。現(xiàn)就《意見》有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》解讀
一、為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?
2003年與2007年，我國針對(duì)農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運(yùn)行持續(xù)平穩(wěn)，對(duì)于健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。
近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問題。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，黨中央、國務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度。
二、目前地方探索整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作進(jìn)展如何?實(shí)施效果如何?
目前，部分省份、市、縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統(tǒng)一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。整合經(jīng)辦管理資源，實(shí)行一體化經(jīng)辦服務(wù)。通過完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
總體來看，地方的探索為全國范圍內(nèi)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提供了有益借鑒。部分地區(qū)的整合取得了初步成效，擴(kuò)大了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，一定程度上避免了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)。但由于缺乏頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)推動(dòng)，醫(yī)保制度與醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展有待進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)保制度的籌資公平性有待進(jìn)一步改進(jìn)。
三、當(dāng)前，中央決定全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大意義是什么?
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
四、全面推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體思路是什么?如何把握基本原則?
總體思路是從政策入手，先易后難、循序漸進(jìn)，“統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機(jī)制、提升服務(wù)”。突出整合制度政策，實(shí)行“六統(tǒng)一”;突出理順管理體制，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提供城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦服務(wù);突出提升服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)逐步過渡和平穩(wěn)并軌，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
基本原則：一是統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，突出“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇。三是因地制宜、有序推進(jìn)。加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。四是創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。堅(jiān)持管辦分開，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
五、在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過程中如何實(shí)行“六統(tǒng)一”?
從政策入手整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，重點(diǎn)是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對(duì)原有兩項(xiàng)制度差異并總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“六統(tǒng)一”的政策整合要求。
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除城鎮(zhèn)就業(yè)人口以外的其他城鄉(xiāng)居民。允許參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，改善籌資分擔(dān)結(jié)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過渡。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。
三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前后特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。各省根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。
五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，健全考評(píng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)采取一視同仁的政策。
六要統(tǒng)一基金管理。執(zhí)行統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，強(qiáng)化內(nèi)控管理、外部監(jiān)督制度，推進(jìn)付費(fèi)總額控制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，合理控制基金結(jié)余，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
六、如何突出理順管理體制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)?
理順管理體制，實(shí)現(xiàn)一體化經(jīng)辦服務(wù)，有利于解決不同部門管理不協(xié)調(diào)、難銜接等問題，有利于提高經(jīng)辦管理服務(wù)效率，增強(qiáng)基金的安全性和管理的規(guī)范性，避免重復(fù)建設(shè)、重復(fù)補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化，為參保人員提供高效便捷的經(jīng)辦服務(wù)。《意見》對(duì)理順管理體制，提供城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提出了要求：一是整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順管理體制，統(tǒng)一行政管理職能。充分利用現(xiàn)有經(jīng)辦資源，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員、信息系統(tǒng)等各類經(jīng)辦力量進(jìn)行整合，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，補(bǔ)足經(jīng)辦服務(wù)短板，提供城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦服務(wù)。二是創(chuàng)新經(jīng)辦管理。通過完善管理運(yùn)行機(jī)制、提升服務(wù)手段、改進(jìn)管理辦法，進(jìn)一步提升管理效率和服務(wù)水平。同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
七、如何突出提升服務(wù)效能，不斷提高基金效率和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)?
提升服務(wù)效能，對(duì)推進(jìn)制度整合、實(shí)現(xiàn)整合目標(biāo)有重要意義，有利于提高基金使用效率和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展�！兑庖姟穼�(duì)此提出了四方面要求：一是提高統(tǒng)籌層次。原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。要根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)水平加強(qiáng)基金分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。二是整合完善信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展提供支撐，推進(jìn)信息交換與數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全與隱私保護(hù)。三是完善付費(fèi)方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)建立合理有序的就醫(yī)秩序。四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。充分利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
八、整合制度對(duì)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和保障待遇等會(huì)有什么影響?
通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)制度政策“六統(tǒng)一”，整合經(jīng)辦管理資源，提升服務(wù)效能，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實(shí)惠。一是制度更加公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時(shí)適度提高保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。三是服務(wù)更加規(guī)范。通過統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合醫(yī)�；�、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。值得注意的是，因制度整合工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各地在推進(jìn)相關(guān)工作時(shí)，要采取有力措施確保制度順暢銜接、平穩(wěn)過渡，避免因個(gè)別特殊保障政策的調(diào)整而導(dǎo)致參保人員待遇的暫時(shí)性下降。
九、如何確保整合制度工作平穩(wěn)有序順利推進(jìn)?
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度涉及人民群眾切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。為確保整合制度工作平穩(wěn)有序順利推進(jìn)，《意見》提出了明確要求：一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各地要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)制度整合工作的重要意義，精心謀劃，周密安排，抓好落實(shí)。各省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過程中的問題。二是抓緊制定實(shí)施方案，各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作做出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。三是加強(qiáng)部門分工協(xié)作，細(xì)化政策措施， 各地人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管、發(fā)展改革、編制管理部門和醫(yī)改辦要按照職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)制度銜接，做好監(jiān)管和跟蹤評(píng)估，確保制度整合工作平穩(wěn)推進(jìn)。四是加強(qiáng)輿論宣傳，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。
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