關于工傷賠償的申請書范本
申請人：謝仕x（又名謝x），男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮人民政府旁。聯系電話：**
被申請人：貴州省XX縣xx水泥廠。住所地：貴州省XX縣小河村。
法定代表人：王開x，該廠負責人。電話：**
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍（每月6000元）支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元（2。5個月）；
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元（不含被申請人已付的部分）、住院生活補助費（按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天）2970元、住院護理費（按貴州省服務行業工資標準61。79元/天計算×99天×2人）12234。42元、停工留薪期間的工資（從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621。50元/月）31458元、一次性傷殘補助金（二級25個月繳費工資2621。50元/月）65537。5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費120000元；解除勞動關系一次性長期待遇（二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年）440412元。
事實及理由：
申請人謝仕x系被申請人XX縣xx水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。20xx年2月8日上午9時許，申請人謝仕x被臨時安排到XX縣x心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕x在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕x被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：
1、全身多處水泥灰燒傷（淺ⅱ—ⅲ度），面積22%；
2、吸入性損傷（中重度），且仍需后續治療。謝仕x出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，XX縣人力資源和社會保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經XX市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。20xx年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬元。
20xx年9月14日，經XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發（2006）21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。
此呈：XX縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：謝仕x
20xx年5月12日
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