有關(guān)個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同范本（通用7篇）
在人民愈發(fā)重視法律的社會(huì)中，合同對(duì)我們的約束力越來(lái)越不可忽視，簽訂合同也是最有效的法律依據(jù)之一。那么制定合同書(shū)有什么需要注意的呢？下面是小編收集整理的有關(guān)個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同范本（通用7篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同1
甲方(出借人)________________________
乙方(借款人)________________________
乙方因急需資金，現(xiàn)向甲方借款，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，共同遵守。
第一條、甲方共計(jì)借給乙方人民幣_(tái)_____________元整，借款協(xié)議簽訂后2日內(nèi)支付。
第二條、借款期限自___________年_________月_____日起至___________年_________月_____日止，共計(jì)個(gè)月，利息按
第三條、乙方為保證到期還款，以自己的房產(chǎn)作為抵押擔(dān)保，房產(chǎn)位于_____________________，房產(chǎn)證號(hào)為_(kāi)_____________，土地證為_(kāi)_____________。
第四條、如乙方在借款到期后_______日內(nèi)未按合同約定償還借款及本息，除承擔(dān)歸還本金及利息外，還承擔(dān)借款金額_______%的違約金。如到期后_______日內(nèi)仍不能還款時(shí)，乙方同意甲方有權(quán)處置抵押的房產(chǎn)，房屋作價(jià)_______元，借款數(shù)額經(jīng)結(jié)算補(bǔ)足差價(jià)后直接抵償給甲方，雙方不再進(jìn)行評(píng)估作價(jià)，乙方協(xié)助辦理過(guò)戶手續(xù)。
第五條、抵押房產(chǎn)如遇拆遷，甲方的權(quán)利在補(bǔ)償款或置換房的范圍內(nèi)按第四條的規(guī)定執(zhí)行。
第六條、房產(chǎn)借款抵押期間，乙方不得將房產(chǎn)出售、贈(zèng)給、轉(zhuǎn)移、再次抵押給他人或以其他方式處分，乙方如違反以上規(guī)定，除承擔(dān)返還本金及利息外，還需承擔(dān)借款金額_______%的違約金。
第七條本合同一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
第八條本合同自雙方簽字之日起生效，至乙方還清借款時(shí)止。
甲方(簽章)：__________________乙方(簽章)：__________________
電話：________________________電話：________________________
___________年_________月_____日___________年_________月_____日
個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同2
合同編號(hào)：_________
抵押權(quán)人（以下稱甲方）：_________
住所：_________
法定代表人：_________
聯(lián)系電話：_________
抵押人（以下稱乙方）：_________
住所：_________
法定代表人：_________
聯(lián)系電話：_________
乙方為擔(dān)保甲方與乙方之間于_____年____月____日所簽訂的借款合同的履行，在公平、自愿、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上乙方以自己享有相關(guān)處分權(quán)的財(cái)產(chǎn)為甲方提供抵押擔(dān)保。
第一條、抵押擔(dān)保的債權(quán)
乙方提供的房產(chǎn)抵押擔(dān)保的主債權(quán)為根據(jù)______年___月_____日甲方與______有限總公司簽訂的協(xié)議書(shū)規(guī)定的____有限總公司應(yīng)支付的___萬(wàn)元補(bǔ)償款，其支付期限分別為_(kāi)____年___月___日支付___萬(wàn)元；_____年_____月___日支付_____萬(wàn)元。
第二條、抵押物
乙方愿提供座落于____市___路___號(hào)的_____大廈的房產(chǎn)作____有限總公司履行義務(wù)的抵押擔(dān)保，該房產(chǎn)面積____平方米，屬框架結(jié)構(gòu)，屬乙方所有，其房產(chǎn)權(quán)證號(hào)為_(kāi)______；土地使用證號(hào)_______。
第三條、抵押物擔(dān)保范圍
雙方同意抵押擔(dān)保的范圍與____有限總公司履行義務(wù)承擔(dān)責(zé)任的范圍相同，包括主債權(quán)及利息、違約金、損害賠償金及實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)的費(fèi)用。
第四條、抵押權(quán)人的義務(wù)
抵押期間，乙方應(yīng)妥善保管、使用抵押的房產(chǎn)。如抵押人的行為足以使抵押物價(jià)值減少的，抵押權(quán)人有權(quán)要求抵押人停止侵害抵押物行為并有權(quán)要求再提供擔(dān)保。
第五條、本抵押協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)向甲方提供抵押房產(chǎn)的房地產(chǎn)權(quán)證書(shū)和土地使用權(quán)證號(hào)及到相關(guān)機(jī)關(guān)配合辦理抵押登記手續(xù)，由甲方負(fù)責(zé)辦理抵押物的評(píng)估并向有關(guān)登記相關(guān)辦理抵押物登記，評(píng)估費(fèi)和抵押物登記費(fèi)用雙方各半承擔(dān)。
第六條、爭(zhēng)議解決
因本抵押協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，由抵押物所在地人民法院管轄。
第七條、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，另____份送有關(guān)機(jī)關(guān)登記備案。
甲方：___________
乙方：___________
代表：___________
代表：___________
____年____月____日
____年____月____日
個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同3
甲方：______________________________
乙方：______________________________
_________年_________月_________日，_______________________________簽訂協(xié)議書(shū)一份，規(guī)定________________將________________平方米_________用地退還給__________________，____________愿補(bǔ)償________萬(wàn)元人民幣給________________。乙方________愿為_(kāi)________________________按協(xié)議規(guī)定的期限支付補(bǔ)償款提供抵押擔(dān)保并簽訂如下抵押協(xié)議：
第一條、抵押擔(dān)保的債權(quán)
乙方提供的房產(chǎn)抵押擔(dān)保的主債權(quán)為根據(jù)_________年_________月________日甲方與___________________簽訂的協(xié)議書(shū)規(guī)定的大__________________________應(yīng)支付的_________萬(wàn)元補(bǔ)償款，其支付期限分別為_(kāi)________年_________月_________日支付_________萬(wàn)元;_________年_________月_________日支付_________萬(wàn)元。
第二條、抵押物
乙方愿提供座落于________________________________________的________________的房產(chǎn)作___________________履行義務(wù)的抵押擔(dān)保，該房產(chǎn)面積___________平方米，屬框架結(jié)構(gòu)，屬乙方所有，其房產(chǎn)權(quán)證號(hào)為_(kāi)_____________;土地使用證號(hào)___________________。
第三條、雙方同意抵押擔(dān)保的范圍與________________________履行義務(wù)承擔(dān)責(zé)任的范圍相同，包括主債權(quán)及利息、違約金、損害賠償金及實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)的費(fèi)用。
第四條、抵押期間，乙方應(yīng)妥善保管、使用抵押的房產(chǎn)。如抵押人的行為足以使抵押物價(jià)值減少的，抵押權(quán)人有權(quán)要求抵押人停止侵害抵押物行為并有權(quán)要求再提供擔(dān)保。
第五條、本抵押協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)向甲方提供抵押房產(chǎn)的房地產(chǎn)權(quán)證書(shū)和土地使用權(quán)證號(hào)，由甲方負(fù)責(zé)辦理抵押物的評(píng)估并向有關(guān)登記相關(guān)辦理抵押物登記，評(píng)估費(fèi)和抵押物登記費(fèi)用雙方各半承擔(dān)。
第六條、因本抵押協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，由抵押物所在地人民法院管轄。
第七條、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份送有關(guān)機(jī)關(guān)登記備案。
甲方(簽章)：__________________乙方(簽章)：__________________
電話：________________________電話：________________________
___________年_________月_____日___________年_________月_____日
個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同4
代表人：
抵押權(quán)人(乙方)
代表人：為確保______年____月____日簽訂的____________(以下稱本合同)的履行，抵押人(以下簡(jiǎn)稱甲方)愿意以其有權(quán)處分的房產(chǎn)作抵押。抵押權(quán)人(以下簡(jiǎn)稱乙方)經(jīng)實(shí)地勘驗(yàn)，在充分了解其權(quán)屬狀況及使用與管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，同意接受甲方的房產(chǎn)抵押。
甲方將房屋抵押給乙方時(shí)，該房屋所占用范圍的土地使用權(quán)一并抵押給乙方。
雙方本著平等、自愿的原則，同意就下列房產(chǎn)抵押事項(xiàng)訂立本合同，共同遵守。
第一條甲方用作抵押的房產(chǎn)坐落于________區(qū)________街(路、小區(qū))_____號(hào)_____棟_____單元_____層_____戶號(hào)，其房屋建筑面積_______㎡，產(chǎn)權(quán)證號(hào)：______________，土地使用權(quán)證號(hào)：______________.
第二條根據(jù)本合同，甲乙雙方確認(rèn)：債務(wù)人為_(kāi)__________________;抵押期限為_(kāi)_____，自______年____月_____至_____年____月____止。
第三條利息(年息)______，甲方應(yīng)于每月______日給付乙方，不得拖欠。
第四條在本合同有效期內(nèi)，甲方不得出售和饋贈(zèng)抵押房產(chǎn);甲方遷移、出租、轉(zhuǎn)讓、再抵押或以其它任何方式轉(zhuǎn)移本合同項(xiàng)下抵押房產(chǎn)的，應(yīng)取得乙方書(shū)面同意。
第五條本合同生效后，甲方如需延長(zhǎng)本合同項(xiàng)下借款期限，或者變更合同其它條款，應(yīng)經(jīng)乙方同意并達(dá)成書(shū)面協(xié)議。
第六條出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，乙方有權(quán)依法處分抵押財(cái)產(chǎn)：
1、本合同約定的還款期限已到，債務(wù)人未依約歸還本息或所延期限已到仍不能歸還借款本息。
2、債務(wù)人死亡而無(wú)繼承人履行合同，或者繼承人放棄繼承的。
3、債務(wù)人被宣告解散、破產(chǎn)。
第七條抵押權(quán)的撤銷：本合同債務(wù)人按合同約定的期限歸還借款本息或者提前歸還借款本息的，乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理注銷抵押登記。
第八條本合同生效后，甲乙任何一方不得擅自變更或解除合同。需要變更或解除合同時(shí)，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成書(shū)面協(xié)議。協(xié)議未達(dá)成前，本合同各條款仍然有效。
第九條違約責(zé)任
1、按照本合同第四條約定，由甲方保管的抵押財(cái)產(chǎn)，因保管不善，造成毀損，乙方有權(quán)要求恢復(fù)財(cái)產(chǎn)原狀，或提供經(jīng)乙方認(rèn)可的新的抵押財(cái)產(chǎn)，或提前收回本合同項(xiàng)下貸款本息。
2、甲方違反第四條約定，擅自處分抵押財(cái)產(chǎn)的，其行為無(wú)效。乙方可視情況要求甲方恢復(fù)抵押財(cái)產(chǎn)原狀或提前收回本合同項(xiàng)下貸款本息，并可要求甲方支付貸款本息總額萬(wàn)分之_______的違約金。
3、甲方因隱瞞抵押財(cái)產(chǎn)存在共有、爭(zhēng)議、被查封、被扣押或已經(jīng)設(shè)定過(guò)抵押權(quán)等情況而給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的，應(yīng)給予賠償。
4、甲、乙任何一方違反第八條約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц吨骱贤?xiàng)下貸款總額萬(wàn)分之_______的違約金。
5、本條所列違約金的支付方式，甲、乙雙方商定如下：
_______________________________________________
第十條雙方商定的其它事項(xiàng)：
第十一條爭(zhēng)議的.解決方式：甲、乙雙方在履行本合同中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
第十二條本合同由甲、乙雙方簽字，自簽訂之日起生效。
第十三條本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
代表人：代表人：
_________年_________月________日_________年_________月________日
個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同5
抵押權(quán)人（甲方）：
抵押人：（乙方）：
抵押人____________________愿將其在建工程作抵押物，以擔(dān)保債務(wù)按期清償，擔(dān)保的范圍為抵押貸款的本息及罰息，經(jīng)與抵押權(quán)人_________協(xié)商，于_________年_____月_____日在______________簽訂本抵押貸款合同。
一、抵押在建工程狀況：_________。
1.坐落位置：_________區(qū)_________街路_________胡同______號(hào)。開(kāi)工許可證_____號(hào)。工程設(shè)計(jì)總面積：_________平方米。
2.建筑結(jié)構(gòu)：___________________。設(shè)計(jì)層數(shù)：_________。用途：________________________。
3.資金來(lái)源：________________________。計(jì)劃批準(zhǔn)文號(hào)：_________。工程總造價(jià)：_________元整。
4.已完成部分：層數(shù)_________。建筑面積_________平方米。評(píng)估現(xiàn)值：_________元整。
5.土地使用權(quán)取得方式：___________________。使用年限：______________。
6.土地面積：___________________。地區(qū)類別：___________________。
7.土地使用性質(zhì)：______________土地證號(hào)：______________。
8.土地評(píng)估現(xiàn)值：_________元整。
9.在建工程及土地總值：_________元整。
二、抵押人將上述在建工程全部/部分，抵押給抵押權(quán)人，并將在建工程有關(guān)要件：計(jì)劃批件、規(guī)劃許可證、用地許可證，開(kāi)工許可證、_________交_________保管。
三、抵押權(quán)人同意在建工程評(píng)估現(xiàn)值_________%以內(nèi)提供貸款。貸熬總額為：(幣種：_________)_________元整。
抵押貸款期限_________個(gè)月，從_________年_____月_____日起至_________年_____月_____日止。
付款方式：___________________
四、抵押人保證將該款項(xiàng)用于___________________。抵押人同意按本合同所定之貸款利率(年/月利率)______%支付利息。如遇國(guó)家調(diào)整利率或計(jì)息辦法，自調(diào)整之日起按調(diào)整后的規(guī)定計(jì)息。
五、還款方式：________________________。
六、雙方商定，抵押在建工程的保險(xiǎn)事宜按以下第_____款辦理。
1.由抵押人向保險(xiǎn)公司投保。保險(xiǎn)費(fèi)用由抵押人負(fù)擔(dān)，保險(xiǎn)憑證交抵押權(quán)人保管。在本合同有效期內(nèi)，當(dāng)?shù)盅汗こ桃虮ｋU(xiǎn)事由毀損滅失時(shí)，抵押權(quán)人為該保險(xiǎn)賠償金及支配人。保險(xiǎn)賠償金如不足清付貸款本息和罰息，抵押權(quán)人有權(quán)另行追索。(已投保的，填寫下列(1)(2)款)
(1)投保價(jià)值：_______元整。
(2)保險(xiǎn)期限：_______個(gè)月，從_________年_____月_____日起至_________年_____月_____日止。
2.雙方再另行約定。
(1)依照法律追回欠款，在欠款尚未追回的情況下，抵押權(quán)人有權(quán)依法對(duì)抵押工程及土地使用權(quán)提出訴訟保全。
(2)向房地產(chǎn)市場(chǎng)管理部門提出申請(qǐng)，對(duì)抵押工程及土地使用權(quán)進(jìn)行拍賣，拍賣所得價(jià)款，按有關(guān)規(guī)定依次償還、若不足清償貸款本息及罰息。抵押權(quán)人有權(quán)另行追索。若超出所欠貸款本息及罰息，所余部分返還給抵押人。
七、抵押期內(nèi)，抵押人必須保證該工程的安全、完整，正常施工。其貸款的使用應(yīng)接受抵押權(quán)人的監(jiān)督、檢查。
八、抵押期內(nèi)，未取得抵押權(quán)人書(shū)面同意，抵押人不得將該工程轉(zhuǎn)讓或以其他交易方式處置。
九、抵押期內(nèi)，抵押人必須交納有關(guān)部門對(duì)該工程所征收的任何稅費(fèi)，并保障該工程免受扣押或涉及其他法律訴訟。
十、抵押權(quán)人未按本合同約定的期限、金額給付貸款的，抵押人有權(quán)要求支付違約金或賠償實(shí)際損失。
十一、抵押人不依約履行本合同任何條款，或逾期不能償還貸款本息的，抵押權(quán)人有權(quán)采取以下處置方式：
十二、企業(yè)法人分立、合并或更名，本合同的權(quán)利義務(wù)隨之轉(zhuǎn)移、變更。
十三、抵押人還清貸款本息及罰息，并同時(shí)已全部履行本合同各項(xiàng)條款，抵押關(guān)系即告終止。抵押權(quán)人應(yīng)會(huì)同抵押人在十日內(nèi)到房地產(chǎn)市場(chǎng)管理部門辦理合同注銷手續(xù)。
十四、本合同的附件：_________等，構(gòu)成本合同的整體。完整的合同整體方具有法律效力。本合同一式_________份，抵押雙方各執(zhí)_________份，房地產(chǎn)市場(chǎng)管理部門存檔一份。
十五、本合同經(jīng)房地產(chǎn)市場(chǎng)管理部門登記鑒證方可有效。
十六、特約：_______________________________________。
抵押人(蓋章)：__________________
地址：____________________________
法定代表人(簽名)：______________
經(jīng)辦人(簽名)：__________________
_________年_________月__________日
抵押權(quán)人(蓋章)：________________
地址：____________________________
法定代表人(簽名)：______________
經(jīng)辦人(簽名)：__________________
_________年_________月__________日
鑒(公)證意見(jiàn)：__________________
經(jīng)辦人：________________________
鑒(公)證機(jī)關(guān)(章)______________
____________年_________月_______日
(注：除國(guó)家另有規(guī)定外，鑒(公)證實(shí)行自愿原則)
個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同6
貸款方：______
借款方：______
雙方在平等自愿、友好協(xié)商的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下協(xié)議：
(第一條)自(借款日)_____年____月_____日至(還款日)____年____月____日，由貸款方提供借款方人民幣_(tái)________元整、大寫________
錢款說(shuō)明：
用途、還款須知、抵押說(shuō)明。
(第二條)借款方應(yīng)按協(xié)議使用貸款，不得轉(zhuǎn)移用途。否則貸款方有權(quán)收回已發(fā)放的貸款。(第三條)借款方如不按規(guī)定時(shí)間、額度還款，要付給貸款方違約金。違約金按借款額度天數(shù)，按借款利率的50%計(jì)算。
(第四條)借款方保證按借款契約所訂期限歸還貸款。如需延期，借款方至遲在貸款到期前三天，提出延期申請(qǐng)，經(jīng)貸款方同意，辦理延期手續(xù)。但延期最長(zhǎng)不得超過(guò)三天，貸款方未同意延期或未辦理延期手續(xù)的逾期貸款，貸款方有權(quán)加收罰息。
(第五條)借款方的借款用_________作擔(dān)保抵押物。附_____________________________預(yù)期不歸還擔(dān)保抵押物歸貸款方。
(第六條)解決合同糾紛的方式：執(zhí)行本合同發(fā)生爭(zhēng)議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，雙方同意由仲裁委員會(huì)仲裁(當(dāng)事人雙方不在本合同中約定仲裁機(jī)構(gòu)，事后又沒(méi)有達(dá)成書(shū)面仲裁協(xié)議的，可向人民法院起訴)。
(第七條)本合同一式三份，借貸款雙方各持正本一份，公證處一份。
(第八條)本合同經(jīng)雙方簽字之日起生效。
貸款方：______(章)
借款方：______(章)
電話：__________
電話：__________
代表人：______(簽字)
代表人：______(簽字)
簽約日期：____年____月_______日
個(gè)人房屋抵押借款簡(jiǎn)單合同7
抵押人(下稱甲方):__________身份證號(hào)：_____________________
抵押權(quán)人(下稱乙方):__________
鑒于甲方與乙方于_________年_____月_____日簽訂了《___________________________》(合同編號(hào):____________，下稱主合同)，為保障乙方在主合同項(xiàng)下享有的債權(quán)得以實(shí)現(xiàn)，甲方自愿以其有權(quán)處分的房產(chǎn)向乙方作抵押但保。甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，訂立本抵押合同。
第一條本合同設(shè)定抵押的房產(chǎn)如下：
第二條抵押房產(chǎn)由甲方占用與管理。甲方在抵押期間對(duì)抵押房產(chǎn)承擔(dān)維修養(yǎng)護(hù)義務(wù)，負(fù)責(zé)抵押房產(chǎn)的安全與完好，并隨時(shí)接受乙方的檢查監(jiān)督。如果抵押房產(chǎn)人為毀損、滅失以及發(fā)生其他使抵押房產(chǎn)價(jià)值減損的情況時(shí)，
乙方有權(quán)要求甲方修復(fù)抵押房產(chǎn)，或在7天內(nèi)重新提供相應(yīng)的經(jīng)乙方認(rèn)可的其他等值抵押物。
第三條本合同自簽字之日起三十天內(nèi)，由甲乙雙方共同到煙臺(tái)市房產(chǎn)管理局辦理抵押登記。
第四條抵押期間，抵押房產(chǎn)被拆遷改造時(shí)，甲方必須及時(shí)書(shū)面告知乙方，并按下列第1種方式執(zhí)行：
1、重新設(shè)定抵押房產(chǎn)，變更抵押合同，甲乙雙方共同到登記機(jī)關(guān)辦理變更抵押登記手續(xù);
2、甲方以拆遷受償價(jià)款償乙方在本合同擔(dān)保范圍內(nèi)的主債權(quán)及附屬債權(quán)。
第五條
1、未經(jīng)乙方同意，甲方不得將抵押的房產(chǎn)全部或部分進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、抵償?shù)谌絺鶆?wù)、贈(zèng)與或以其他方式處置;
2、甲方將抵押的房產(chǎn)全部或部分進(jìn)行轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)通知乙方并告知受讓人轉(zhuǎn)讓房產(chǎn)已經(jīng)抵押的情況，轉(zhuǎn)讓價(jià)款須交乙方指定的機(jī)構(gòu)提存。
第六條抵押房產(chǎn)的再抵押按下列第
1、未經(jīng)乙方同意，甲方不得將抵押房產(chǎn)再進(jìn)行抵押;
2、甲方將抵押房產(chǎn)余額部分再次抵押時(shí)，應(yīng)通知乙方并告知新抵押權(quán)人抵押房產(chǎn)已經(jīng)抵押的情況，但所擔(dān)保債權(quán)不得超出余額部分的____%。
第七條種方式執(zhí)行：
1、未經(jīng)乙方同意，甲方不得將抵押房產(chǎn)對(duì)外出租;
2、甲方出租抵押房產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將設(shè)置抵押的情況告知承租人，且租金收入須交乙方指定的機(jī)構(gòu)提存。
第八條本合同其他約定：
未經(jīng)乙方同意，甲方不得將抵押的房產(chǎn)作重大改裝減損其價(jià)值，或改變其用途。
第九條本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，按下列第2種方式解決
1、提交_______仲裁委員會(huì)仲裁;
2、向人民法院起訴。
第十條本合同由甲乙雙方于______年____月____日在__________簽訂;自抵押登記之日起生效。
第十一條本合同一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，登記機(jī)關(guān)留存壹份。
甲方(簽章)：__________________乙方(簽章)：__________________
電話：________________________電話：________________________
___________年_________月_____日___________年_________月_____日
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