工傷死亡協議

時間：2023-10-30 16:28:24 合同范本我要投稿

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工傷死亡協議

　　在學習、工作生活中，很多場合都離不了協議，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，下面是小編收集整理的工傷死亡協議，歡迎閱讀與收藏。

工傷死亡協議

工傷死亡協議1

　　甲方：

　　乙方：(系死者之妻),

　　身份證號碼：

　　(系死者之子),

　　身份證號碼：

　　(系死者之父),

　　身份證號碼：

　　(系死者之母),

　　身份證號碼：

　　乙方之夫系甲方雇傭人員，年月日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經醫院搶救治療，最終因醫治無效于當日死亡。，男，身份證號碼：___，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

　　1、賠償金額：

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

　　2、付款方式和期限：

　　甲方于年月日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

　　3、違約責任：

　　（1）乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的.全部款項。

　　（2）因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

　　（3）乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。

　　4、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

　　2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方(簽字)：

　　年月日

　　乙方簽字：

　　年月日

工傷死亡協議2

　　甲方：

　　乙方：有限責任公司

　　法定代表人：職務：

　　丙方：身份證號碼：

　　甲方羅_ 之妻陳_ 系乙方工人，因工作原因于_ 年6月21日發生工傷事故，因醫治無效于_ 年6月22日死亡。為妥善解決陳_ 死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之倪_ 支付賠償金壹萬元;向甲方之羅_ 、羅_ 支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　年6月30日前支付倪_ 全部賠償金壹萬元，支付羅_ 、羅_ 部分賠償金伍萬元;_ 年5月21日前支付羅_ 、羅_ 剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

　　三、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的`，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　四、擔保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

　　甲方簽字：

　　時間：

　　乙方簽字蓋章：時間：

　　丙方簽字：時間：

工傷死亡協議3

　　甲方：廣州市___工程有限公司

　　法定代表人：___，職務：經理

　　乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：______________

　　黃__，劉三之母，身份證號碼：______________

　　乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721___2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；

　　母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的'權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方（蓋章）：______________

　　乙方簽字：______________

　　簽訂時間：_____年__月___日

工傷死亡協議4

　　甲方：

　　法定代表人：

　　職務：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20xx年8月7日死亡。__，男，__歲，身份證號碼：___，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：__，年齡：__歲，出生日期：__年__月__日，家庭住址：__ ;

　　母親：__，年齡：__歲，出生日期：__年__月__日，家庭住址：__ 。

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的'賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方(蓋章)：

　　簽訂時間：__年__月__日

　　乙方簽字：

　　簽訂時間：__年__月__日

工傷死亡協議5

　　甲方：

　　乙方：

　　工亡職工父親：

　　工亡職工母親：

　　工亡職工配偶：

　　工亡職工兒子：

　　代理律師：，

　　_________律師事務所律師

　　鑒于甲方職工在履行工作職務過程中因事故導致死亡，日前已進入工傷認定程序，現甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協議：

　　一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項共計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫恤金、一次性工亡補助金（含社保部門支付部分）等款項。

　　具體項目金額為：

　　1、依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金436200元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的20倍計算）；

　　2、依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用25830元（按6個月當年度州地區職工月平均工資計算）；

　　3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；

　　4、甲方自愿補償乙方來回差旅食宿費15000元；

　　5、基于乙方因家庭貧困，請求給予法定補償額之外再予補償的意愿，鑒于工亡職工在公司工作六年來，一貫認真負責、和睦團結、業績優秀的事實，甲方出于情誼和人道主義，在征得職工代表大會同意的情況下，愿再一次性幫助和補償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款項68000元。

　　二、乙方同意在簽訂本協議后配合甲方至勞動行政部門辦理與工傷認定及工亡待遇領取等相關的各項手續，配合提供包括家庭關系證明原件、火化證明原件、戶口注銷證明原件、醫學死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養費一次性申領申請等因辦理上述手續所需的所有相關資料。

　　三、本協議簽訂后，甲方先支付給乙方現金人民幣80000元，以便于乙方來往花費和辦理工亡職工喪葬事宜，余款900000元待甲方在經勞動行政部門確認已辦理完所有工亡待遇領取手續后五日內將本協議第一條約定之款項一次性轉入乙方共同指定以下賬戶：

　　戶名：代理律師:

　　開戶行：

　　賬號：

　　乙方代理律師在確認收到上述款項的`同時，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據。

　　四、乙方收取上述款項后，分配保管應自行或委托律師處理，如發生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。

　　五、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認后即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。如甲方違約，應多賠付乙方叁拾萬元人民幣，如乙方違約則無權請求甲方支付本協議第一條第五項補償款中的274565、7元。

　　六、本協議自甲方蓋章、乙方簽字后生效。

　　七、本協議一式肆份，甲乙雙方各執一份，乙方代理律師存檔一份，勞動社保部門備案一份。

　　甲方：

　　代表人：

　　乙方：

　　代理律師：

　　執業證號：

　　聯系電話：

　　_________年_________月_________日

工傷死亡協議6

　　甲方：__________________身份證號碼：__________________

　　乙方：__________________身份證號碼：__________________

　　死亡原因：__________________

　　直系親屬：__________________姓名：__________________身份證號：__________________

　　為妥善處理__________________死亡的善后事宜，依據相關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　1、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣______________元

　　2、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方______________萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結______________的`死亡賠償紛爭，自愿放棄基于______________死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　3、付款方式和付款時間

　　甲方于______________年______月______日前支付乙方全部賠償金______________萬元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　4、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配；如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　5、乙方同意出具授權委托書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方（即歸甲方所有）并保證不持異議。

　　6、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生效力，協議一式三份，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　___________年___________月_________日

工傷死亡協議7

　　甲方：___________________身份證號碼：___________________

　　委托代理人：___________________

　　乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________

　　丙方：___________________身份證號碼：___________________

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：___________________

　　于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：

　　父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

　　為妥善處理死亡的善后事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、喪葬事宜

　　甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)

　　二、賠償金額：

　　甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

　　三、付款期限

　　雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整

　　四、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的.兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　五、見證條款：

　　丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議

　　六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　七、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。

　　甲方：(蓋印)乙方：丙方：

　　委托代理人：

　　__________年_______月________日

工傷死亡協議8

　　甲方：____________

　　實際施工負責人：____________

　　乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。

　　死者父親：____________

　　死者母親：____________

　　死者兒子：____________

　　死者女兒：____________

　　經雙方自愿協商，達成如下協議：

　　一、乙方承諾，是死者的'全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權處理死者的相關善后事宜。

　　二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。

　　三、甲方基于雇主責任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經濟補償賠償款共計人民幣元，大寫____________元。

　　四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、本協議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

　　甲方：____________

　　乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________

　　___年___月___日

　　附：甲方營業執照。乙方身份證、醫院診斷證明書、法醫鑒定書。（均為復印件），乙方不能當場簽字人員的授權委托書。

　　授權委托書

　　委托人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。

　　死者父親：____________

　　死者母親：____________

　　死者兒子：____________

　　死者女兒：____________

　　受委托人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。

　　現委托B在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協議書”。

　　委托權限如下：

　　全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協議書。領取補償賠償款項。

　　委托人：____________

　　___年___月___日

　　受托人：____________

　　___年___月___日

　　附：委托人、受托人身份證復印件。

工傷死亡協議9

　　甲方：______。

　　乙方：________

　　______（身份證號碼：________）為甲方員工，________年__月____日在項目工地上發生工傷事故，經醫院搶救無效后于______年____月____日死亡。為妥善解決死者的后續事宜，現依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓、誠實守信的原則，經雙方充分、友好協商，依法自愿達成如下協議：

　　一、甲乙雙方確認：

　　______發生受傷事故后死亡一事屬于工傷事故，甲方愿意承擔____工亡一事的賠償責任。

　　二、陽登惠的供養親屬：

　　1、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。

　　2、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。

　　3、________/______保證已得到______的授權和認可，保證具有代表______作為權利主體的資格簽訂本協議。

　　三、乙方陳述和保證：

　　1、清楚自己在本協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢了相關專業人士，清楚明白本協議相關條款的內容。

　　2、確認甲乙雙方在公平、平等、自愿的基礎上簽訂本協議。

　　3、保證乙方為死者的全部直系親屬，其中______為死者父親，______為死者配偶,不存在其他直系親屬，排除其他權利主體的存在。

　　4、本協議所涉及的補償是一次性終結賠償，以后因此事衍生任何的.結果及法律糾紛亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、賠償項目、金額：

　　1、除死者生前的搶救費用、治療費用，以及________年__月____日前的伙食費用外，甲方向乙方支付各項補償金共計人民幣______萬元整（________元整），該費用包括但不限于《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等法律法規規定的甲方依法應向乙方支付的全部費用，如喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、精神損害撫慰金、死者所需化妝、火化、骨灰盒等費用、辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費、誤工費等其他合理費用以及出于人道主義的補償金。

　　除1確定的費用外，甲方不再向乙方支付任何其他費用，乙方也不得再向甲方主張其他任何費用。

　　2、甲方于____年____月____日已向乙方支付了人民幣______元整（______元整）。甲方于乙方提供死亡證明、火化證明、火化收費票據之日，向乙方一次性支付剩余款項人民幣______萬元整（________萬元整）。

　　3、上述款項的支付方式為轉賬支付，乙方指定接收款項的銀行信息如下：開戶行：____銀行，戶名：____，賬號：________。甲方履行補償義務以銀行付款證明為依據。

　　4、上述款項的分配事宜由乙方自行負責，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

　　五、權益轉讓：

　　鑒于甲方已為死者購買工傷保險。甲方向乙方支付各項補償金人民幣______萬元后，視為乙方向社會保險申請工傷認定、申領工亡待遇等權益轉讓給了甲方。乙方不得再向社會保險主張任何權利，如乙方直接向社會保險主張工亡待遇的，社保基金支付的相關工亡待遇歸甲方所有。

　　六、違約責任：

　　1、乙方確認和保證作為簽約代表已取得死者所供養或直系親屬的授權，排除其他權利主體的存在。在甲方履行本協議約定的義務后，有其他權利主體向甲方主張補償或賠償權利的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，并要求乙方承擔與甲方向乙方已支付金額等額的違約金。

　　2、甲方履行本協議約定的義務后，乙方及其近親屬有下列行為之一的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，并要求乙方承擔

　　與甲方向乙方已支付金額等額的違約金：

　　A、就______工亡一事向媒體、網絡、行政或者主管部門發布消息、投訴或者信訪；

　　B、就______工亡一事通過信訪、仲裁、訴訟等形式向甲方提出任何補償或賠償要求；

　　C、在甲方住所或甲方______處靜坐、喧鬧或者鬧事。

　　七、爭議解決：

　　未盡事宜，甲乙雙方另行協商解決，如協商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

　　八、其他：

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________有限公司

　　年月日

　　乙方：

　　年月日

工傷死亡協議10

　　甲方：______

　　乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________ ______，系受害人妻子，身份證號：______________

　　受害人_________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托___________(特別授權)處理_________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

　　一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償對象(供養親屬)：

　　父親：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　母親：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　妻子：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　女兒：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　兒子：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______。

　　乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

　　第三條賠償金額

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

　　第四條付款方式及期限

　　本協議簽訂后____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。

　　第五條賠償效果

　　1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

　　2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的`不良影響。

　　4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

　　第六條違約責任

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

　　七、陳述與保證

　　1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　八、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

　　2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　(以下無正文)

　　甲方：______

　　乙方：______

　　_____年_____月_____日

工傷死亡協議11

　　甲方（死者兒子）：______

　　代理人：______

　　代表人（死者其他親戚）：______

　　乙方：______

　　某某公司代理人：______

　　茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥______元（大寫______整）。

　　1、其中￥______萬元（大寫______整）由乙方以現金形式支付給甲方；

　　2、另￥______萬元（大寫______整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥______萬元（大寫______整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責20謝謝、年月日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的`相關費用由甲方在上述費用中支付。

　　二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在年月日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。

　　三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后，乙方須在年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　四、本協議自雙方代表簽字之日起生效。

　　五、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。

　　甲方代表（簽字）：______ 乙方代表（簽字）：______

　　_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

工傷死亡協議12

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　鑒于

　　死者姓名（性別，出生年月日，公民身份證號，）系甲方員工，于20xx年月日因疾病送醫，并于___年___月___日醫治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現以工亡標準，并依據《工傷保險條例》等法律法規所規定的費用與乙方達成賠償協議如下：

　　1、乙方已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，十分清楚十分明白本協議所約定的權利義務，并在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　2、乙方承諾：乙方為所有有權賠償權利主體，若出現其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進行再分配。

　　3、協議雙方確認，死者治療費用業已由甲方予以支付。現雙方協議甲方向乙方另行賠償元，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養親屬撫恤金，一次性工亡補助金等。

　　4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　5、具體賠償方式為：本協議生效后，由甲方于內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。

　　6、乙方指定帳號，開戶人：_________，開戶行：_________，開戶帳號：_______________

　　7、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方不得向甲方提起任何形式（包括但不限于相同理由）的.民事賠償要求。

　　7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業形象；亦不得以任何形式向有關政府部門或司法機關申訴、投訴、仲裁或訴訟。

　　8、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

　　9、協議任何一方違約，則應向協議相對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。

　　10、本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

　　11、本協議一式份，甲方執份，乙方執份。本協議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力；

　　12、乙方須提供乙方身份證、結婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協議附件。

　　甲方：_________

　　法定代表人或授權代表簽字：_________

　　簽訂日期：____________

　　乙方：____________

　　簽訂日期：_________

工傷死亡協議13

　　甲方：______________有限公司

　　委托代理人：___________

　　乙方：_______________、系死亡人_______________之父母。

　　乙方_______________供養的全體親屬處理_______________死亡的相關善后事宜。

　　甲方單位職工___________年________月________日參加工作，于________年________月__________日________點下班后在宿舍內休息因患有_____________疾病，起床后感覺眩暈隨經同公司工友送往_____________人民醫院救治，因病情嚴重后轉到__________________________醫院住院治療，經搶救無效死亡。基于上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定_______________為非工傷死亡。_______________于_____________年__________月__________日出生，供養親屬情況：

　　父親：______________年齡_________出生日期_____________職業_____________家庭住址__________________________

　　母親：______________年齡_________出生日期_____________職業_____________家庭住址__________________________

　　為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資________元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資________元。

　　二、甲方以人道主義精神發展為本，衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關于_______________的住院救護費________元，停尸費________元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的`平均工資等費用共計________元整。

　　三、乙方領取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。

　　四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議的最終解釋權歸甲方。

　　八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方：______________(蓋印)

　　委托代理人：______________

　　乙方：______________

　　簽訂時間：___________年__________月__________日