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護理質量管理規范
導語：護理質量管理是指按照護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。以下是小編整理的護理質量管理規范，歡迎參閱。
01 落實國際患者安全目標（IPSG）
JCI特別關注以下7個方面，共有7個標準，24條衡量要素，IPSG屬于必須做到的核心標準，屬于一票否決制。
1). 正確識別患者身份：我們制定規范化文件，明確身份辨識的兩種依據（姓名+出生年月）、腕帶使用的范圍等，強調無論是輸液、給藥、治療或其他操作，患者身份確認除了醫務人員正確詢問患者姓名外，還必須與患者或家屬共同核對出生日期。也要求確保所有醫療文書上，都必須病人的姓名和出生日期。
2). 改善交流的有效性，杜絕因交流不善造成的不良事件。我院明確了口頭醫囑只能是搶救病人使用。檢驗、超聲、心電圖、內鏡室等醫技檢查科室發布危急值的項目及范圍，如血糖成人＜2.5，＞22.2必須10分鐘內通知臨床醫生。要求護士在執行口頭醫囑、接聽危急值報告時接必須嚴格按照記錄-復述-確認-報告的程序，醫生在接到危急值報告后應在30分鐘內應有處理措施并在病歷中記錄。設立了搶救病人記錄單、危急值登記本、重要電話溝通本等。
3). 確保病人正確、手術部位正確，要求在手術或其他操作正式開始前，實行“time out”程序，我們設計了手術患者交接、記錄單，把病人術前準備、手術部位標識及到達手術室時間、術中情況及術后復蘇室狀況通過一張表單進行全程記錄；為了使作業標準一致化，我們拍了手術time out的教學視頻、不同手術部位如何標識的圖片、規定了使用哪一種記號筆。
4). 高危藥品管理：標識全院統一，有高危藥品、外形看似、名字聽似的藥物專用警示標識；各單位明確了高危藥品的目錄，除了手術室外，其余單位一律不得存放氯化鉀，統一由靜配中心集中配置。規定了藥物存放環境溫濕度要求，每天常規監測儲存環境的安全，要求藥物必須每天有交接記錄，公布了如使用高濃度電解質、胰島素、化療藥等必須雙人核對、執行簽名的藥物目錄。使用記錄必須與醫囑、處方一致，同時與藥房出庫記錄相吻合。
5). 嚴格執行醫院感染的預防和控制制度，降低醫療相關感染的風險。強調手衛生重要性，在每一個洗手池上懸掛洗手流程圖，配備洗手液、擦手紙。在電梯間、病房門口、治療車、護理車、口服藥車等均配快速手消毒劑，播放洗手視頻，提高工作人員及比病人、家屬的洗手率。
6). 預防住院病人跌倒(墜床)發生，對所有病人，包括門診病人均進行跌倒風險的評估，設計專用評估及再評估單，及時發現高危人群采取干預措施預防墜床、跌倒的發生。規定跌倒病人佩戴特別顏色手腕牌，病房門口及床頭懸掛預防跌倒標識，設計專用的預防跌倒的宣教單發放給高危病人及家屬，降低患者墜床、跌倒事件的發生。對于兒童患者，我們使用專用病床，減少小兒墜床發生。
7). 建立質量監控計劃，落實患者安全目標，持續改進：對于每一個安全目標，制定質量監控計劃，如靜脈輸液給藥前病人身份辨識正確執行率、手衛生執行率、住院病人跌倒發生率、危急值及時報告率、time-out正確執行率等，每一項指標均有目標值，每月責任人收集與分析數據，分析原因，提交分析報告，進行質量持續改進。
02 實施系統的護理評估，為個性化護理計劃的實施提供依據
患者評估（AOP）也是JCI標準中重要的章節，對于我們來講也是難點之一。在應付大量治療任務的同時，要求要及時、正確評估病人，制定護理計劃。無疑增加臨床護理人員的工作量。我們醫院制定了《護理評估制度》，設計了《入院護理評估單》，作為新入院病人的初始評估，再依據初始評估中存在的問題，設計了疼痛、跌倒、壓瘡、約束、特殊人群、臨終病人等專用的通過表格式的評估記錄單，使護理人員全面了解患者病情，及時發現問題，制定切實可行的個性化護理計劃。為了推動評估制度，通過組織培訓、現場指導、模板表單制作、質量監控計劃，將“入院病人疼痛篩查完成及時性”作為監測計劃，持續改進。
03 保障患者和家屬的權利
最容易扣分的章節，很難面面俱到。我們因為口腔科各診療間隔音效果不好，被檢察官認為沒有保護好患者隱私被扣分。主要強調進入病房要先敲門；病房設有專門回收帶有病人信息廢紙的帶鎖塑料箱；輸液后回收的空瓶上病人姓名需遮蓋；病人外出檢查時病歷需用病歷運送袋盛裝；病區設有專門的醫患溝通室；電梯間貼有“不要談論病情的”提示牌；門診看診必須做到一人一室，隨手關門等等，來保護患者隱私。對于難以做到隱私保護的場所，如急診輸液室、手術室等張貼提示，告知患者如有特別需要可以提出要求。確保患者及家屬權利，我們在入院時簽署一般知情同意書，告知醫院的規范及診療需要，同時發放患者權利與義務的宣教單。
04 患者健康教育體現全面全程
JCI關注醫院為患者提供有效的健康指導，促進患者恢復及后續治療。我們設計不同專科健康宣教記錄單，如內科、外科、兒科、產科等，在評估患者及家屬的學習需求的基礎上進行，依據患者的病情需要先制定健康教育計劃，記錄實施時間及效果評價。依據不同專科常見疾病制作了彩色的健康宣教單張，擺放在醫院的各個角落。對于健康宣教單制作及更新，我們由醫院健康教育小組統一排版、編號、內容審核，確保宣教單的規范性及科學性。
05 嚴格的護理人員資質和能力評估、培訓與考核
JCI關注護理人員的任職資格及醫院給與的教育培訓，確保護士有能力為病人服務。全院醫護人員實行CPR持證上崗、特殊崗位護士如急診室、重癥監護室、復蘇室、手術室等護理人員必須持有ACLS培訓合格證書，兩年有效。對于新入職的護理人員必須接受消防、手衛生、CPR、國際安全目標等必備知識培訓，考核合格后才能上崗，獨立上崗前需接受相應專科培訓與考核合格后方可工作；每個護理人員都必須簽署崗位說明書，醫院及護理部要依據崗位說明書的要求提供專業培訓與考核。醫院要對于每一位護士的資質真實性進行確認，如學歷、專業職稱、執業證書等。
06 建立質量持續改進的文化
JCI認為，質量管理的任務不僅是發現問題、消除員工差錯等各種隱患，更重要的是通過持續質量改進建立更為安全的系統,我們通過JCI認證學習與建立護理質量持續改進的文化，每個護理單元都進行品質指標監測，率先在醫院開展PDCA改進及品管圈活動，參與醫院針對化療藥物進行的失效模式分析項目；推行非懲罰性異常事件上報制度，主動報告護理不良事件；通過各病區5S管理，創造整潔的醫療環境；ICU實施對呼吸機治療患者VAP的標準預防措施的集束式管理，有效降低VAP的發生。
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