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婦產科疾病超聲診斷
超聲波診斷是發現產科疾病的重要方法。下面是yjbys小編為大家帶來的婦產科疾病超聲診斷的知識。歡迎閱讀。
1.女性內生殖器官的應用解剖特點是什么?
女性內生殖器官是超聲檢查的主要盆腔臟器，包括子宮、部分陰道、輸卵管和卵巢。
(1)子宮：子宮為一中空的厚肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形。子宮可分三部分，上端向上穹突的部分稱為宮底，它位于兩側輸卵管子宮口的上方;下端狹窄部分為子宮體;子宮頸為與子宮體相接的圓柱形，被陰道分為上下兩部。突入陰道內的部分為子宮頸陰道部，約占宮頸的1/3,子宮頸在陰道以上的部分為子宮頸陰道上部，子宮頸陰道上部與子宮體相接的狹細部分為子宮峽部，非妊娠期該部分不明顯，長約1cm.
子宮的內臟狹小，稱子宮腔，可分上、下兩部。上部位于子宮底與子宮體內，稱為真正的宮腔，呈三角形，底向上，尖朝下。下部在子宮頸內，稱子宮頸管。子宮頸管有兩個開口，開口于宮腔者為宮頸內口，開口于陰道者為宮頸外口。
子宮位于盆腔中央，前為膀胱，后為直腸。子宮與膀胱間形成子宮膀胱凹，子宮與直腸間形成子宮直腸凹。正常子宮被四對韌帶固定，多數呈前傾前屈位，也可為中間位或后傾后屈位。
子宮壁由外向內為漿膜層、肌層和粘膜層。漿膜層又稱為子宮外膜，為包在子宮表面的腹膜。肌層由縱橫交錯的子宮平滑肌構成，平均厚約0.8cm.粘膜層又稱子宮內膜，分功能層和基底層兩層，功能層隨月經周期和妊娠期變化。
子宮隨年齡的增長和內分泌的影響。其大小、形態、宮體與宮頸的比例均有明顯的變化。小兒幼稚子宮長約2—3cm,宮體與宮頸之比約為1∶2;成人未產型子宮長約5.5—8m,宮體與宮頸之比為1∶1;經產婦子宮長約9—9.5cm,宮體與宮頸之比為2∶1;絕經期婦女子宮逐漸萎縮，在60歲后恢復回復到幼稚子宮形態。
(2)輸卵管：輸卵管為成對細長彎曲的管狀結構，近端與子宮角相通，遠端游離，長約12cm.輸卵管為卵子與精子相遇場所。輸卵管分為4個部分：①間質部：亦稱子宮角部，此處管腔甚細，為輸卵管子宮壁內部分;③峽部：與間質部相連，管腔略變大;③壺腹部：為管腔最大部分為異位妊娠最好發部位;④傘部：開口于腹腔，呈喇叭狀。
(3)卵巢：為一對扁橢圓體，表面凹凸不平，大小隨年齡而異。兒童與老年期卵巢較小;成人期卵巢較大。為了便于記憶，正常成年婦女卵巢體積約為(長×寬×厚×0.523)。育齡婦女排卵前約 5.1±3.1(cm3)，排卵后約3.2±1.7(cm3)，絕經后約1.3±0.6(cm3)，體積高限約為10cm3.卵巢實質由皮質與髓質構成。皮質內含有大小不等數以萬計的卵泡，被結締組織分隔。髓質占中心部，主要由結締組織、豐富的血管、淋巴管和神經組成。髓質內無卵泡。卵巢門位于闊韌帶背后，其血管與神經由此進入卵巢。卵巢游離于腹腔內，由卵巢系膜附著于闊韌帶。卵巢位置變化大。
2.正常子宮、附件的彩色多普勒聲像圖表現如何?
正常子宮和附件的血管供應主要來自子宮動脈和卵巢動脈。子宮動脈是骼內動脈前干的重要分支，在腹膜后沿盆腔側壁向下向前，經過闊韌帶的基底部，子宮旁組織到達子宮外側，距子宮頸內口水平2cm處橫跨輸尿管而達子宮側緣。子宮動脈內徑約0.42±0.06cm.經產婦子宮動脈內徑比未產婦大。
使用彩色多普勒在宮旁作二維斜行、縱行掃查，可辨認出子宮動脈。根據彩色多普勒顯示的顏色不同，來區分出升支(上支)呈紅色，降支(下支)呈藍色。子宮肌壁內的弓形動脈分布是均勻的，靠近周邊要比中央血流顯示明顯，靠近漿膜層為多。
螺旋動脈在妊娠早期彩色多普勒也能顯示，在非妊娠期彩色多普勒較難顯示。應用彩色多普勒能量圖或彩色多普勒速度能量圖可以顯示。子宮動脈為收縮期單峰，上升支陡直，速度較快，下降支稍緩，舒張期呈持續低速血流。子宮動脈的阻力指數隨月經周期而變化，內膜增殖期子宮動脈阻力大，PI>2.0,RI>0.80,A/B>6.0,黃體期RI為0.84±0.06.
卵巢動脈起于腎動脈水平下方腹主動脈的兩側壁稍偏前，經卵巢懸韌帶進入卵巢，在漏斗韌帶和卵巢門處可測得血流信號，為低阻血流。超聲經陰道探頭掃查對卵巢動脈顯示率更高。卵巢動脈也隨月經周期變化。有優勢卵泡的卵巢血流阻力較對側偏低，血流量相對較多。卵巢排卵后產生黃體血流，為低阻血流，健康婦女RI約0.42,早孕婦女RI約為0.53.
3.子宮內膜的周期性變化分為哪幾期?各期的聲像圖表現有哪些?
子宮內膜隨著月經周期變化而變化，聲像圖可將其分為5期，即增生早期、增生晚期、分泌早期、分泌晚期、月經期。各期的聲像圖表現如下：
1.增生早期：又稱為卵泡期。由于子宮內膜基底層的子宮腺上皮細胞分裂增生，破潰的創面逐漸修復，形成新的上皮層，在雌激素的作用下，子宮內膜逐漸增厚達0.2cm左右，內膜呈高回聲線。
2.增生晚期：月經來潮后12—14天，子宮粘膜腺增多，腺體增大。上皮細胞柱下有糖原顆粒聚集，螺旋動脈增生，結締組織也增生，在線性高回聲周圍形成一低回聲窄帶。
3.分泌早期：月經周期第15—19天，又稱黃體期。此時已排卵，黃體形成，在黃體分泌的孕激素作用下，子宮內膜繼續增厚可達0.5cm,由于腺體血管的增多，組織細胞的增大，宮腔粘膜呈梭形高回聲帶。
4.分泌晚期：月經后20天以后到增生晚期高回聲增厚更加明顯，約1cm左右，由于血管的擴張充血，結締組織內液體增多，呈水腫狀態，內膜腺體增生分泌粘液使子宮內膜周圍產生低回聲暈。
5.月經期：由于排卵后未受精，黃體退化，停止分泌孕激素及雌激素。這兩種激素濃度下降，導致子宮內膜淺層缺血壞死，內膜萎縮、脫落，子宮出血，使內膜模糊不清。若有血液逐漸積聚在子宮內，可呈不規則低回聲區，宮腔回聲消失。宮腔內有時可見液性暗區，是由于宮腔內積血。
4.超聲如何監測卵泡發育和排卵?
目前超聲可直觀的觀察到卵泡的整個發育過程，正常卵巢聲像圖為橢圓形，周邊皮質回聲低于中間髓質回聲，縱切面上位于充盈膀胱后外側，橫切面位于子宮外上方，因卵巢活動度較大，位置變異大，雙側卵巢不一定在同一平面上，中間髓質因不含卵泡，回聲強，周邊皮質含卵泡，回聲偏低。成熟卵泡呈球形無回聲囊，突向卵巢表面，中間可見一強回聲點為卵丘。
卵泡的發育一般分為3階段：原始卵泡、生長卵泡和成熟卵泡。
青春期開始卵巢中可見到大小不等的各期卵泡，呈蜂窩狀無回聲區。利用超聲可以方便地動態觀察卵泡的形態變化，監測排卵。
一般月經周期28—30天，排卵在14天左右。那么就從月經周期的第8天開始，卵巢內即可掃及多數大小約0.3—0.5cm的無回聲區，為原始卵泡。月經后第10天再作B超，監測到卵巢內有一較大的無回聲區，稱為優勢卵泡。第13天優勢卵泡逐漸長大到直徑約1.5—2cm,此時的卵泡即將排卵，應要求患者每天來監測一次，直至增大卵泡(無回聲區)突然皺縮或消失，即說明排卵。超聲表現除了增大的無回聲區皺縮外，尚可見卵泡囊壁變厚，子宮直腸窩內有液性暗區。這些都是正常排卵的征象。
5.胚胎發育和胎兒各階段的變化及相應的聲像圖表現有哪些?
人體胚胎是由精子、卵子相結合成為一個受精卵，再通過細胞的分裂、分化、生長發育的一系列過程形成的。
從卵子受精到胎兒娩出可分3期：
1.孕卵期：自卵子受精至孕卵著床稱為孕卵期，約經歷2周時間。卵子受精后，不斷分裂，約3—4天形成桑椹胚，大約在第5天進入宮腔。接著，桑椹胚中間出現空腔，含少量液體而形成囊胚。空腔稱胚外體腔。囊胚的外層為滋養層，是胎盤形成的前身。囊胚在宮內游離約3—4天，開始著床。這一過程超聲無法顯示。
2.胚胎期：受精卵著床后稱胚胎期，為器官發育期，此期約經歷5周。此期胚胎各器官開始分化發育，易發生各種畸形。著床處的子宮內膜略呈局限性增厚，高靈敏度CDFI可以顯示著床部位的血流信號。卵子受精后2周，滋養層內面細胞群迅速分裂、分化，形成2個囊腔，一個為羊膜囊;另一個為卵黃囊，其中充滿液體。兩囊相貼處的細胞層為胚盤，此為胎體發生的始基。兩囊與胚盤懸于囊胚液中。此后卵黃囊萎縮而羊膜囊擴大，充滿干胚外體腔內。胚胎則懸于羊水中，此時二維可顯示孕囊回聲。
3.胎兒期：孕9周至分娩，稱為胎兒期，此期的二維超聲顯示宮腔內的胎頭、胎體等胎兒結構。
6.多胎妊娠的類型及并發癥有哪些?
多胎妊娠是指多于一個胚胎，以雙胎多見。雙胎妊娠發生率為單胎的0.5%—1%,而三胎以上只有0.01%.雙胎妊娠又分為：
(1)單卵雙胎：約占20%左右，它是由一個受精卵分裂而成。單卵雙胎可有兩種情況：一為單絨毛膜囊內含有兩個羊膜囊，囊間隔為兩層融合的羊膜構成，無絨毛膜。每個羊膜囊內各有一個胎兒;另一情況為單絨毛膜囊，單羊膜囊雙胎，囊內無分隔，二個胎兒在一個羊膜囊內。單卵雙胎有一個大胎盤，兩條臍帶。兩個胎兒的性別相同。
(2)雙卵雙胎;由兩個卵子分別受精而成，也就是在一次排卵期，同時有兩個成熟卵排出，分別受精而成。兩個胎兒各自有其遺傳基因，所以胎兒性別、血型可以不同。它有兩個絨毛膜囊和羊膜囊，間隔為四層：即兩層羊膜、兩層絨毛膜、兩個胎盤、兩條臍帶或一個胎盤、兩條臍帶。
多胎妊娠對于產婦本人或胎兒都可出現一些并發癥，可分為：
(1)妊娠期并發癥：
①流產：由于胎盤發育異常，胎盤血液循環障礙及宮腔容積相對狹窄引起。
②早產：由于子宮過度伸展引起子宮過早收縮致早產。單卵雙胎合并羊水過多更易發生早產。一般來說，胎兒數目越多發生早產的機率越高。
③羊水過多癥：可能是由于胎盤之間血液循環互相交通所致。
④妊娠高血壓：發生高血壓較早，發生率較高，主要由于子宮過大，子宮、胎盤循環受阻，營養不足造成胎盤缺血所致。
⑤前置胎盤：由于胎盤過大可延伸到宮頸內口。
(2)分娩期并發癥：產程延長、胎位異常、胎盤早剝、雙胎胎頭交鎖、產后出血、產褥感染等。
(3)對胎兒的影響：
①單卵雙胎比雙卵雙胎發生畸形更為多見，胎兒可因共同胎盤，血液循環互相溝通，供血兒產生貧血、小心臟、低血壓、羊水少，宮內發育遲緩;受血兒發生大心臟、高血壓、羊水過多，胎兒在宮內發育過大，即所謂“雙胎間輸血綜合征”,使兩個胎兒出現發育不平衡，還可出現連體雙胎等。
②單卵雙胎中可出現神經、消化、泌尿系畸形及正常胎兒與葡萄胎共存。
③單羊膜囊雙胎可出現臍帶纏繞。因兩個胎兒在一個羊膜內，胎兒活動致使臍帶互相纏繞。
7.如何用超聲判定胎產式、胎先露、胎方位?
正常胎兒在羊水中胎頭略前屈，脊柱略向前彎曲，下頜抵胸骨，上下肢彎曲于胸腹前，臍帶位于四肢之間。
胎產式是指胎體縱軸與產婦縱軸的關系。它可分為縱、橫、斜軸位。橫軸位與斜軸位為胎兒縱軸與產婦縱軸垂直或成銳角交叉。斜軸位多為暫時性，最終轉變為縱軸位或橫軸位。縱軸位為胎兒縱軸與產婦縱軸平行，聲像圖確定胎產式一般以胎兒脊柱為標志，胎兒脊柱與母體長軸平行為縱產式，胎兒脊柱與母體長軸垂直為橫產式。
胎先露是指胎兒最先進入骨盆的部分。先露部位有頭、臀、肩、腳等。縱軸位一般為頭或臀先露，橫軸一般為肩先露。
頭先露又分為頂先露、前頂先露、額先露、面先露，以頂先露為例，超聲掃查顯示胎頭位于骨盆內，胎頭呈俯曲狀，前囪部與宮頸內口相貼。
胎方位是指先露部位于產婦骨盆的關系。頭先露以胎兒枕部為標志，如胎兒枕骨朝向母體左前方，則胎方位為左枕前位，朝向左后方為左枕后位，以此類推。臀先露以胎兒骶骨為標志，肩先露以肩胛骨為標志。由此類推有22種胎方位的可能。但是常見的是枕先露。
8.胎盤成熟度的分級及聲像圖表現有哪些?
胎盤的發育，一般到孕4—5個月基本結束，以后隨著妊娠月份的增加逐漸成熟。根據聲像圖表現，妊娠胎盤大致可分為四級。
0級胎盤：發生在妊娠28周以前。胎盤的輪廓清晰。厚度2—3cm.絨毛板呈一直線性高回聲帶。實質較均勻，呈細顆粒狀，中等水平回聲。胎盤與宮壁間可見較窄的無回聲區，彩色多普勒可見其內為靜脈血流信號，為靜脈血竇。
Ⅰ級胎盤：多出現在妊娠29—36周。胎盤輪廓清楚，厚度略增厚，約4—5cm,絨毛板可略呈波浪形線狀高回聲帶，實質回聲略增強，粗糙。
Ⅱ級胎盤：多出現在孕36周至40周左右。絨毛板呈明顯波浪式改變，出現大的切跡，并延伸到實質內，內部回聲明顯粗糙，并可見較短的強回聲帶分布，有時在基底層可見強回聲帶。此期胎盤與宮壁間距離加寬，靜脈血竇較豐富。
Ⅲ級胎盤：外形輕度變薄。實質回聲不均勻性增強，其內可掃及大小不等無回聲區，為胎盤壞死液化，及環狀強回聲，其后伴有聲影。基底部也可出現強回聲并伴有聲影。宮壁與胎盤之間無回聲區增寬，彩色多普勒可見其間豐富靜脈血流信號。出現鈣化及液化區者表示胎盤趨向老化。
另外還可用彩色多譜勒通過臍帶血流來估測胎盤功能情況。RI異常增高者提示胎盤功能障礙。
9.胎盤成熟過程中的聲像圖變化的組織學基礎是什么?
胎盤的真正發育階段一般到孕4—5個月基本結束，以后隨著妊娠月份的增大，胎盤可有不同程度的變化，通過超聲檢查可以對其評價。
(1)胎盤纖維化與鈣化：早自妊娠早期的4周。胎盤即開始出現纖維素沉著。多發生在尼氏層(絨毛與蛻膜接觸部位)或絨毛間隙基底部。隨著妊娠月份的增長，纖維沉著逐漸增多。到足月妊娠，在基底板下、絨毛膜下均可出現纖維素沉著，嚴重者呈現廣泛纖維化。胎盤內鈣沉著發生在胎盤絨毛板及胎盤小葉間隙及絨毛主干，呈沙粒狀或斑塊狀鈣化結節，融合成片狀。聲像圖表現為胎盤內散在強回聲帶，或點狀、團塊狀強回聲斑，其后伴有聲影。強回聲帶可形成環狀。這些改變也是妊娠到晚期的必然改變，對胎兒無多大影響。
(2)胎盤后的無回聲區：聲像圖示胎盤與子宮肌壁之間一長形規則無回聲區，彩色多普勒可見豐富的靜脈血流信號，這是擴張的靜脈叢。其成因為胎盤在后壁時由于重力作用使靜脈壓力增高所致。所以，出現靜脈叢，與胎盤位置的關系密切，一般在子宮胎盤后壁和底部時多見，前壁不易見到。不可將胎盤后的無回聲區誤認為胎盤早期剝離。
(3)胎盤內血池：妊娠后期，胎盤實質內出現不規則無回聲區，組織學檢查內為母血、但此間隙內無絨毛，故稱無絨毛間隙。無絨毛間隙為一種退行性變，直徑為0.5—3.0cm,一般對胎兒生命不造成影響。若無絨毛間隙數量多或間隙較大時，由于淤積的大量血液不能進行氧交換，則可影響胎兒的發育，甚至威脅胎兒生命。
(4)絨毛板下的無回聲區：為母體血液在絨毛板下的絨毛間隙內淤積血池所致，其間可有血栓形成及纖維素沉著。如果無回聲區域較小，一般對胎兒無影響，如果形成大面積的血池和血栓，則可造成胎兒宮內發育遲緩或早產。
10.如何用超聲顯像估測羊水量?
正常情況下，羊水量隨妊娠月份的增大而增加，至孕38周達高峰，孕42周后，羊水量迅速下降。正常足月妊娠羊水量為1000ml,如果少于500ml,稱為羊水過少;超過2000ml,稱為過多。羊水過少或過多均屬于異常現象，胎兒在圍產期的發病率及死亡率均較高。
1.聲像圖表現：正常羊水圍繞在胎兒周圍，為透聲良好的無回聲區。至妊娠晚期，羊水內可出現胎脂，呈細點狀弱回聲漂浮在羊水內。偶爾可見很濃稠的胎脂羊水，初看似實性，細看內部有臍帶回聲，胎脂可隨胎兒活動產生浮動，極易識別。
2.羊水的測量：有人應用全子宮容積減去胎兒及胎盤等附屬物的容積計算羊水的量，但此法計算復雜，且耗費時間。多數學者認為羊水量無須精確計算，僅是一種粗略的估計。目前應用最廣泛的是測量大羊水池的前后徑，方法是探頭垂直于腹壁，作平行移動，獲取最大羊水池斷面圖，然后測量其最大前后徑。正常最大羊水池前后徑為3—8cm;≤3cm為羊水過少;>8cm為羊水過多。但是這一方法顯得過于粗略，多數人認為采用四象限法比較客觀，即在子宮平面四個象限，分別測定羊水池深度，直觀地標記在“十”四個象限內。
11.正常臍帶的結構如何?超聲診斷臍繞頸的根據及臨床意義有哪些?
臍帶為一束狀的繩狀物，表面光滑、直徑1—2.5cm.長40—60cm.短于30cm者為臍帶過短;超過70cm者為臍帶過長。
臍帶內有兩條動脈一條較粗的靜脈，臍動脈呈螺旋狀圍繞臍靜脈。臍帶的表面為羊膜所覆蓋。由于血管常比臍帶本身長，它們在基質中彎曲、迂回，常使局部的臍帶隆起成為結節狀。
正常臍帶聲像圖表現為位于羊水內的繩索狀結構。一端與胎兒臍部相連;另一端與胎盤相連。彩色多普勒可明顯辨認一條較粗的臍靜脈和兩條較細的臍動脈。
當臍帶過長時，常可引起臍帶纏繞頸、體、肢部。通常以臍帶繞頸最常見，臨床意義大。并且CDFI顯示頸部彩色血流信號環大于180o是臍繞頸的診斷依據。頸部出現U字形壓跡，為臍繞頸一周;W形壓跡為臍繞頸二周;若呈串球狀，則為臍繞頸三周或三周以上。彩色多普勒可清楚地辨認臍動脈和臍靜脈，并能明確繞頸的周數。有人利用阻力指數來判定臍繞頸的松緊度，以阻力指數0.7為臨界值，與臍繞頸的松緊度具有較高的相關性。
臍帶繞頸的超聲診斷對指導臨床治療具有很重要的意義。如果臍帶繞頸過緊、周數過多，可危及胎兒生命，致胎兒窘迫或死亡。另外，臍繞頸可使胎頭入盆延緩，第二產程延長，個別孕婦在臨產時出現胎盤早剝。
由于胎兒活動，所以，臍帶繞頸的診斷在產前1周內才可靠。
12.臍帶常見疾病及其聲像圖表現有哪些?
(1)臍帶囊腫：臍帶囊腫可分為真性囊腫和假性囊腫。真性囊腫較小，認為是卵黃囊的遺跡;假性囊腫大小不等，有華頓膠液聚集而成。假性囊腫為圓形無回聲囊，由臍帶一側突出。囊腫直徑3—4cm,可近胎兒側或胎盤側，囊腫較大時，可以壓迫臍帶血管導致胎兒死亡。
(2)臍帶水腫和血腫：臍帶水腫常并發于胎兒水腫及浸軟胎兒，亦是華頓膠水腫。臍帶血腫系臍靜脈破裂后，血液流入外圍的華頓膠質內，形成血腫，可導致胎兒死亡。臍帶水腫的聲像圖表現為臍帶增粗，飄浮在羊水中。臍帶血腫表現為局限性臍帶增粗，其內可見高回聲團，診斷較困難。
(3)單臍動脈：正常臍帶含兩條動脈和一條靜脈，少數病例僅有一條動脈和一條靜脈，多胎較單胎發生率高，此類胎兒常合并先天畸形。正常臍動靜脈橫切面時呈“品”字型，發生本病時，“品”字型結構破壞。CDFI僅顯示兩條血管，一條為動脈而另一條為靜脈，且各自有其動靜脈頻譜。
13.何為異位妊娠?根據孕卵種植位置的不同可分為哪些部位妊娠?其二維及彩色多普勒聲像圖特點是什么?
異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又稱宮外孕。嚴格講兩者是有區別的，前者含義較廣，應包括后者，而宮外孕的意義應指子宮以外的妊娠，而子宮殘角妊娠、宮頸妊娠也屬子宮妊娠的一個部分。根據孕卵著床部位的不同可分為以下幾類：
(1)輸卵管妊娠：包括輸卵管壺腹部、峽部、傘部、間質部妊娠。
(2)殘角妊娠。
(3)宮頸部妊娠。
(4)卵巢妊娠。
(5)腹腔妊娠。
(6)子宮角妊娠。
異位妊娠是婦產科臨床最常見的急癥，近年來發病率有上升趨勢，與妊娠總數比例達1∶43—1∶50.
(1)輸卵管妊娠：輸卵管妊娠約占異位妊娠的95%,臨床上最多見。輸卵管妊娠又以壺腹部妊娠最多見。聲像圖表現隨妊娠月份、出血多少及發生部位而不同，大致可分為以下三種類型：胎囊型、包塊型、出血型。
①胎囊型：發生時間短，輸卵管未破裂。在壺腹部可掃及一完整的無回聲囊，大小約2cm左右。彩色多普勒有時可見囊內胎芽及胎心搏動。周邊血流較豐富(圖49)，為低阻血流。子宮動脈血管內徑增粗，迂曲，血流速度較對側增加。
②包塊型：輸卵管已破裂，或已流產，流出的胎囊組織與血塊凝集在一起形成一包塊。由于包塊形成時間長短的不同，故聲像圖表現各不相同，包括衰減包塊型、混合包塊型、實性包塊型。衰減包塊型和混合包塊型均代表輸卵管妊娠破裂出血已有一段時間，彩色多普勒在包塊內常可見豐富血流為低速低阻血流。實性包塊型為陳舊性宮外孕。
③出血型：異位妊娠破裂后，腹腔內大量出血，以致腹腔內多處出現不規則游離無回聲區。特別是子宮直腸凹、髂窩三角、肝腎間隙最明顯。
(2)殘角子宮妊娠：首先確認是否為殘角子宮，殘角子宮易與漿膜下肌瘤相混淆。殘角子宮內有積血或液體可與卵泡相混淆。殘角子宮與正常子宮有小孔相通。殘角子宮妊娠時，其聲像圖表現為正常子宮輕度增大，內膜增厚，在子宮旁上部可掃及一類圓形包塊，其內可見圓形無回聲區，無回聲區內可見胎芽、胎心反射，與發育正常子宮緊貼，或見一條狀蒂與子宮相連。彩色多普勒見子宮周圍及孕囊周圍血供豐富。
(3)宮頸部妊娠：子宮增大，或輕度增大，內膜增厚，宮頸內口緊閉，呈燒瓶狀。上方為正常宮體，下方為增大的宮頸，妊娠囊未破者可在宮頸處掃及圓形無回聲區或胎芽反射。若不全流產，在宮頸管內掃及雜亂回聲團塊。彩色多普勒可見低阻血流信號，宮頸管內口不開放，應與宮頸流產鑒別。
(4)卵巢妊娠：卵巢妊娠較少見，一般不超過3個月即破裂，發病率為1/6000—1/9000)。聲像圖表現子宮略大，內膜增厚，在附件區可見圓形無回聲區或可見胎芽反射，周邊可見較疏松低回聲區(為部分卵巢組織)。若破裂可見雜亂回聲包塊，或腹腔積血征象。彩色多普勒孕卵周邊可見豐富血流信號，包塊周邊和內部可見血流信號。聲像圖上不易與輸卵管妊娠鑒別，重要的是觀察孕囊周圍是否有卵巢組織回聲。
(5)腹腔妊娠：分原發、繼發兩種。原發者罕見。繼發性腹腔妊娠，多由輸卵管妊娠流產引起。胎囊流入腹腔，但保持附著在輸卵管上的胎盤關系，繼續生長發育。由于異常胎盤附著，故血液供應不足，很少到足月。超聲檢查在附著處掃到胎囊及胎兒回聲，但掃查時一定首先找到子宮回聲。子宮多偏向一側，子宮體增大，在子宮腔外，找到胎兒及胎盤回聲。聲像圖因孕期長短而不同。
①早期腹腔妊娠：子宮飽滿，內膜增厚，在腹腔內掃及胎囊及胎芽回聲，周邊血供豐富。
②中晚期腹腔妊娠：在腹腔內可掃及胎兒、胎體、胎心、胎盤反射。周圍無正常子宮肌壁回聲，胎盤與腹腔臟器粘連界限欠清，邊緣不光滑，羊水少。
(6)子宮角妊娠：在子宮的角部出現胎囊回聲及胎盤著床的血流信號。
14.流產的臨床分型有哪些?其宮內聲像圖、彩色多普勒有何表現?
臨床將流產分為(1)先兆流產;(2)不全流產;(3)完全流產;(4)難免流產;(5)稽留流產。妊娠早期流產宮內胎囊隨流產類型的不同有各種變化，表現各不相同。
(1)先兆流產：妊娠囊的大小與妊娠周數相符，妊娠囊的位置正常或偏低。子宮壁與胎膜間出現新月形無回聲區，胎芽或胎兒及胎心無超聲可發現的異常。
(2)不全流產：常發生在妊娠8—12周，由于胎兒或部分胎盤已排出，宮腔內還殘存部分組織，子宮增大，腔內可見雜亂回聲團塊，宮頸管開放。CDFI顯示團塊內無血流信號，周邊可能見到少量血流信號，為部分存活絨毛組織的血流。
(3)完全流產：臨床自然流產后，一般還需作一次清宮，以免宮內有殘留物，經過超聲檢查可根據宮內情況決定是否需要清宮。子宮大小正常或略飽滿，宮腔內回聲均勻，子宮內膜線清晰，呈線狀高回聲。
(4)難免流產：胎囊位置下移到子宮下段，胎囊變形、皺縮、張力低。囊內無胎芽胎心回聲，宮頸管口開放，胎囊可突入到陰道內。或在宮頸管內掃到圓形無回聲區。
(5)稽留流產：子宮略小于孕周，宮腔內回聲雜亂，未見正常胎兒回聲，胎頭變形，胎兒組織結構無法辨認。無羊水回聲或可見高回聲團塊，其內可見蜂窩狀無回聲區。胎囊枯萎實際屬稽留流產，宮腔內可見大的無回聲區(羊水)，其內未見胎芽組織，孕囊周圍部分可見豐富血流信號。
15.前置胎盤的病因、分類及聲像圖表現有哪些?
前置胎盤的真正原因尚不清楚，可能與以下原因有關。
(1)子宮內膜發育不健全或內膜病變：子宮體部手術或多次人流刮宮，引起子宮內膜受損，炎癥，致使瘢痕形成。由于受損內膜局部變薄血液供應不良，當受精卵植入時，血液供應不足的胎盤向子宮下段延伸造成前置胎盤。
(2)胎盤巨大：胎盤面積大，可造成胎盤延伸到下段，所以雙胎的前置胎盤相對高于單胎。
(3)受精卵發育遲緩：當受精卵發育遲緩，到達宮腔內時還未發育到可以植入到粘膜下的階段，以致繼續向子宮下段運行，并植入，使胎盤發育成長后位置過低而形成前置胎盤。
(4)包蛻膜性前置胎盤：包蛻膜在妊娠3個月后仍繼續維持其血液供應，滑澤絨毛膜不退化而像膜狀胎盤，延伸到子宮下段。
臨床分類：根據胎盤與宮口的關系尤其在妊娠晚期觀察胎盤與宮口關系而確定較為確切，可如下分類：
(1)低置胎盤：胎盤位于子宮下段但未達宮口處一般距宮口約3cm以內。
(2)邊緣性前置胎盤：胎盤下緣達宮口處，但未遮蓋宮口。
(3)部分性前置胎盤：胎盤下緣達宮口處，并部分遮蓋宮口。
(4)中央性前置胎盤，胎盤完全覆蓋宮口。
聲像圖表現：胎盤可位于前、后壁、左、右側壁，根據位置不同可多方位掃查。
①低置胎盤：可掃及正常回聲的胎盤組織，可見胎盤下緣位于子宮下段，未達窗口處。
②邊緣性前置胎盤：胎盤位于子宮左側或右側及后壁，下緣達宮口外，未遮蓋宮口。
③部分性：可掃及胎盤正常回聲，在子宮內口可見胎盤組織越過子宮內口部分遮蓋子宮內口，后壁胎盤因胎頭或胎體組織在前遮擋使胎盤顯示欠清，可采用膀胱充盈，使胎頭、膀胱、胎盤形成Crucail三角的三個邊來觀察后壁胎盤下緣的位置。
④完全性前置胎盤：橫掃時在子宮內口處可掃及胎盤回聲，子宮內口被胎盤組織完全遮蓋。在膀胱充盈時，胎頭或胎體與膀胱間距離增寬，其間可掃及胎盤回聲。
16.胎盤早剝的病理、聲像圖表現及鑒別診斷有哪些?
胎盤早剝主要是由于底蛻膜血管破裂出血和底蛻膜層的血腫形成，使胎盤與子宮壁發生分離，胎盤早剝分為兩種情況，內出血，也叫隱性剝離。外出血，也叫顯性剝離。
(1)隱性剝離：破裂的血管繼續出血，形成血腫并繼續增大，剝離面越來越大，形成胎盤后葉血腫，由于周圍胎盤或胎膜發生分離。故血液不向外流而向胎盤后宮壁內浸潤，胎盤邊緣仍附著在子宮里，故血液不能外流，聚積在胎盤與宮壁之間。由于血流滲入子宮肌層而引起子宮卒中。
(2)顯性剝離：當血液流到胎盤邊緣，沖開胎盤邊緣而向外流出為顯性剝離，有時出血穿破羊膜流入羊水中，形成血性羊水。
聲像圖表現為：
(1)胎盤外形明顯增厚，增大，形態欠規整，內部回聲不均勻。可見片狀不規則高回聲。
(2)胎盤與宮壁間距增寬，呈無回聲區，彩色多譜勒未見血流信號，胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。由于剝離面積的大小，出血多少，出血緩急及發病時間的不同，聲像圖表現各不相同，如出血緩慢少并形成血腫在胎盤后局部可掃及混合性衰減的血腫回聲，胎盤局部被頂起，胎盤輪廓清楚;若出血量大，又急劇胎盤后出血，造成大部或全剝離，胎盤明顯增厚，輪廓不清，胎盤實質回聲不均，可見不規則高回聲或無回聲區，此時胎兒多數已死亡，胎心消失。
(3)血液流入羊水內可見點狀高回聲漂浮或高回聲團塊(凝血塊)超聲引導下抽出血性羊水。
應與下列情況鑒別：
(1)胎盤附著處子宮肌瘤：此處子宮肌瘤形態為圓形或扁圓形，邊界清楚的低或高回聲團塊，向內或向外突出，并推擠胎盤或宮壁，彩色多普勒周圍可見血流信號。
(2)子宮壁局部收縮：一般發生在妊娠晚期，當子宮收縮時，局部可見低回聲區并突向胎盤，當宮縮停止后局部回聲消失。此情況可延時超聲觀察。
(3)胎盤后靜脈叢：當胎盤與宮壁間可掃及無回聲區時，彩色多普勒可見豐富的靜脈血流信號，并結合臨床，形態上為長形無回聲區，胎盤組織形態正常。
(4)胎盤后宮壁上迂曲擴張的靜脈叢可通過彩色多普勒相鑒別，聲像圖上在宮壁上可見不規則無回聲區轉換切面可見細長條囊狀無回聲區，為血管長軸切面回聲。
(5)胎盤靜脈池：胎盤實質內出現一個或多個圓形無回聲區，其內透聲差，可見后運動，胎盤形態大小正常。
17.惡性滋養細胞疾病的病理分型及聲像圖表現有哪些?
滋養細胞疾病分良性、惡性兩大類：
(1)良性滋養細胞疾病：包括①完全性水泡狀胎塊;②部分性水泡狀胎塊;③正常胎兒與水泡狀胎塊并存;④胎盤水泡樣變。
(2)惡性滋養細胞腫瘤：包括①惡性葡萄胎;②絨毛膜癌;良性滋養細胞腫瘤的聲像圖表現為：
【1】完全性水泡狀胎塊：子宮增大，大于妊娠月份，子宮內未掃及正常胎兒、胎芽回聲，而是充滿密集的高回聲，其間可見散在無回聲區，大小不等，呈蜂窩狀改變。CDFI見其分隔上有血流信號(圖50)，有時可見大片狀積血無回聲區。有半數以上病人在左右兩側卵巢內可見到大小不等的多房性無回聲囊(黃素囊腫)，大的可充滿腹腔。
【2】部分性水泡胎塊：胎盤一部分絨毛組織變為水泡狀，子宮與妊娠月份基本相符。宮腔內可見胎兒回聲，但胎兒常有畸形。胎盤回聲異常，一部分呈蜂窩狀高回聲。具有前述水泡胎塊的特征。
【3】正常胎兒與水泡狀胎塊共存：一般認為這種情況是雙胎妊娠其中一胎為水泡狀胎塊。表現為有一完全正常的羊膜囊和其間的正常胎兒。同時并存一具有水泡狀胎塊聲像圖特征的團塊，兩者界限清楚。
【4】胎盤水泡樣變：表現為宮腔內結構紊亂，胎盤腫脹回聲失常，呈蜂房狀。
惡性滋養細胞腫瘤聲像圖表現：惡性滋養細胞腫瘤主要特征是侵犯子宮肌壁。可分早期浸潤、局限性病灶和彌漫性病灶3種類型。
(1)早期浸潤：當葡萄胎刮宮后，子宮復舊明顯不佳，子宮外形增大，飽滿，宮壁明顯增厚，內部回聲不均勻，可見大小不等的高回聲或無回聲區，并向肌間延伸。使宮壁呈“疏松”組織，此為滋養細胞向肌壁浸潤早期，在肌間形成水泡或血竇。
(2)局限性病灶：由早期浸潤發展而形成局限性病灶。大小不等，可位于子宮的任何部位，甚至在宮旁出現，但是位于后壁者居多。聲像圖表現為局限性高回聲或低回聲團，邊境不規則，內部有無回聲間隙似海綿狀。部分病例子宮直腸陷窩、腹腔內可見不規則游離液體。彩色多普勒在病灶內可見豐富的血流信號，多出現在病灶區邊緣。血流速度增快，呈鑲嵌色血流，并向肌層延伸。同時可出現典型動靜脈瘺，頻譜圖為湍流頻譜。包絡線可粗糙。
(3)彌漫性病灶：病灶擴散后致子宮壁內多處浸潤使子宮明顯增大變形內部呈蜂房狀，嚴重者漿膜回聲中斷，盆腔內出現病灶。病灶均可具有局限病灶的特征。
惡性滋養細胞腫瘤和絨癌具有相似的聲像圖表現，聲像圖不易鑒別。滋養細胞腫瘤無論良惡性，均可出現黃素囊腫。表現為盆腔內多房性囊性回聲區，大者可充滿腹腔。
18.惡性滋養細胞腫瘤的鑒別診斷有哪些?超聲如何評價治療效果?
惡性滋養細胞腫瘤應與下列疾病鑒別：
(1)不全流產：流產或引產后，不規則陰道出血。聲像圖子宮復舊尚可，輪廓清，邊緣規整，宮腔內可見不規則雜亂回聲團塊，邊界不清，其內可見散在不規則無回聲區，宮頸管開放。有時可見胎體回聲，雙側附件大多無分隔狀囊腫，結合臨床，尿妊娠試驗可陽性，血HCG增高不明顯，診斷性刮宮可明確診斷。
(2)子宮肌瘤囊性變：無停經史，原有子宮肌瘤。聲像圖可見肌間或宮腔內局限的高回聲或低回聲團塊，邊界清楚。有囊性變時，瘤體內可見大小不等的無回聲區，很象葡萄胎回聲，彩色多普勒在瘤體的一側可見血流信號與子宮肌壁相連通，病變區無血流信號，與惡性滋養細胞疾病明顯不同。
(3)子宮腺肌癥：有痛經史，無停經史，宮體球形增大，邊緣規整，肌間回聲可均勻，可見散在大小不等的高回聲或無回聲區，邊界清，子宮內膜線向前或后移位。病灶內無明顯增多的血流信號。
(4)子宮體癌：無停經及葡萄胎病史。病變聲像圖可與惡性局限性或彌漫性滋養細胞疾病相似，但最大的區別是血HCG不高。
治療過程中隨著病情控制好轉，超聲可見病灶及子宮外形可逐漸縮小，病灶內血流信號明顯減少。雙側黃素囊腫縮小至消失。若病灶無改變甚至擴大，說明治療無效。
19.胎死宮內的聲像圖有哪些表現?
聲像圖因胎兒死亡時間、月份不同各不相同：
(1)早孕時：宮內可見胎芽回聲，未見胎心搏動回聲。CDFI示胎盤血流減少，阻力指數增高。
(2)中、晚期妊娠：宮腔內可見胎體、胎盤、羊水回聲，但未見胎動及胎心搏動回聲。CDFI示臍帶及胎體內血管血流消失。若死亡時間長可見胎頭顱骨板變形，呈疊瓦征，胎兒皮膚水腫、增厚，皮膚下出現低回聲帶。胎體變形，脊柱彎曲，胸廓塌陷。根據死亡時間的長短、羊水可有變化，在胎兒死亡時間長時，可明顯減少，透聲差，胎盤組織可增厚腫脹，也可縮小。
20.胎兒宮內發育遲緩(IUGR)的類型及原因有哪些?IUGR的聲像圖特點及超聲診斷方法有哪些?
IUGR有兩種類型：
(1)勻稱型：約占本病30%.為原發性發育不良，即從胚胎期開始，影響胎兒生長發育的因素即存在并發生作用，胎兒細胞增生能力減低，致使胎兒在宮內發育遲緩，整個胎兒發育過小，與孕齡不符，主要病因為先天性胎盤缺陷影響血供或染色體病變、病毒或弓形體感染、中毒、輻射。
(2)不勻稱型：約占本病70%.多為外因所致性。早期胎兒發育較正常，中晚期胎兒發育明顯遲緩。常見頭體不對稱發育，原因有妊高癥、慢性腎炎、原發性高血壓、營養不良及不良飲食習慣，如飲酒、吸煙等。
診斷和評價IUGR最有效方法是用超聲檢查，它可直接觀察胎兒在宮內的整體情況，可測量胎頭，胎體各個徑線及自動計算胎兒體重與孕齡對照，評價其生長情況。
①雙頂徑的測量：胎頭雙頂徑的增長一般是與妊娠月份相符。它可較準確直接地反映出胎兒宮內發育狀況。IUGR時，胎頭雙頂徑小于孕齡應有的大小。
②腹圍測量：一般妊娠32周前，頭圍大于腹圍，32周后頭腹圍接近，36周后腹圍大于頭圍。腹圍對胎兒生長遲緩的測定較為可靠。因胎兒生長遲緩，肝臟體積縮小，腹部軟組織脂肪變薄，橫切面腹部前后徑小，呈扁圓形。
③頭、腹圍比值：勻稱型IUGR時，比值基本不變，非勻稱型時，腹圍小，兩者比值增大。
④股骨長度、估測胎兒體重為間接評價IUGR的指標，可對照胎兒正常生長曲線進行評價。
21.巨大胎兒的高危因素及聲像圖表現有哪些?
傳統認為體重達到4000g或以上，發育正常的新生兒稱巨大胎兒。巨大兒常造成難產，其圍產期的發病率與死亡率均較正常兒為高，巨大兒的發生率約占10%.
(1)高危因素：
①遺傳因素，雙親高大魁梧者。
②多產婦年齡超過35歲者。
③糖尿病、Rh因子不合所致的有核紅細胞增多癥水腫型者。
④過期妊娠
⑤有巨大胎兒生產史者。
(2)聲像圖表現：勻稱性巨大胎兒：胎兒各項生長參數[BPD,HC,AC,FL,ThC等]及胎兒體重均超過相應妊娠月份的正常上限，HC/AC比率正常。
非勻稱型巨大胎兒：胎兒軟組織生長參數(AC,ThC等)及胎兒體重明顯超過相應妊娠月份正常上限，而骨生長參數(BPD,HC,ThC等)的增長不如軟組織生長參數明顯，HC/AC,FL/ThC低于孕齡的正常比值。
巨大胎兒需與胎兒水腫鑒別，胎兒水腫常有胸水、腹水、心包積液，且皮膚水腫呈分層狀。
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