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臨床執業醫師考點：治療花炮硝火燒傷的臨床體會
一般指熱力，包括熱液(水、湯、油等)、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體(如鋼水、鋼錠)等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關節甚至內臟。燙傷是由熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力燒傷的一種。中國九分法：由中國人民解放軍第三軍醫大學提出，將成人體表面積分為11等份，其中頭面頸部為9%，雙上肢為2個9%，軀干前后(各占13%)及會陰(占1%)為3個9%，雙下肢包括臀部為5個9%+1%(46%)。
臨床上，花炮(煙花、鞭炮)硝火燒傷患者具有一定的特征。近年來，我科運用燒傷濕潤暴露療法和美寶濕潤燒傷膏(MEBT/MEBO)治療花炮硝火燒傷患者，取得了滿意的療效。現將治療過程報告如下。
臨床資料
本組患者共117例，其中男65例、女52例，年齡25歲～55歲，平均年齡34.7歲。燒傷面積：均大于50%TBSA，平均62.3%TBSA，Ⅲ度燒傷平均27.3%TBSA。燒傷原因：均為花炮硝火燒傷。燒傷部位：頭面頸97例、上肢82例、前軀56例、后軀47例、下肢32例。合并傷：合并吸入性損傷82例。
治療方法
抗休克治療 按輸液公式計算補液量，前12小時補一天總量的1/2，后12小時根據心、腎功能情況適度調整輸液速度;第二個24小時均勻輸入。晶、膠體比例為11，膠體成分為血漿。
早期治療和預防燒傷并發癥的發生 充分供氧，使用強心藥，加強心電監護，改善心肌缺血、缺氧，并加以強心，保護心功能。對充分補液仍無尿者，及時利用利尿劑利尿，避免使用造成腎功能損害的藥物，防止急性腎功能損害的發生。讓患者盡早進食，并給予早期腸道營養，以恢復胃腸功能。使用胃黏膜保護劑、抑酸劑等，防止應激性潰瘍等消化系統并發癥的發生。
吸入性損傷治療 對中、重度吸入性損傷，行預防性氣管切開，防止呼吸道梗阻發生。同時，注重口腔護理，采取超聲霧化，運用支氣管解痙劑。
抗感染治療 患者入院后使用2種以上廣譜高效抗生素，并根據其體溫變化、血常規、血培養、創面細菌培養結果，適當調整抗生素。
營養、支持療法 通過靜脈營養和腸道營養兩種途徑保證患者在高代謝、高消耗狀態下的熱量供應。
創面治療 患者入院后，簡單清除創面污物，盡量保留Ⅰ度、Ⅱ度創面腐皮，將水皰刺破，放出皰液，創面外涂MEBO，對其四肢行懸吊護理。對于Ⅲ度創面行耕耘減張處理，待創面減張松解，有淡紅色液體流出后，直接涂抹MEBO，并采取濕潤暴露療法，及時清除液化的壞死皮膚組織，持續使用MEBT/MEBO直至創面愈合。
治療結果
經治療，治愈105例、死亡4例。其中，2例死于重度燒傷并發休克、多臟器功能障礙綜合征，1例死于重度燒傷合并吸入性損傷，1例死于重度燒傷并感染。創面愈合時間為36天～97天，平均62天。治療費用平均每例為2.54萬元。
臨床討論
花炮硝火燒傷的燒傷程度大多較為嚴重，燒傷面積大，創面較深，且并發癥發生率較高，可合并兩種以上并發癥。如處理不及時，患者可能因重度燒傷合并一種或兩種以上并發癥而死亡。
花炮生產者多為上肢操作，因此事故發生時，其燒傷部位多為頭面頸、上肢，且合并吸入性損傷的比例較高，易導致愈后頭面頸毀容，上肢功能障礙。此類燒傷多發生于25歲～55歲年齡階段的青壯年，嚴重影響患者愈后生活質量及生產勞動能力，加重社會負擔。如何提高花炮硝火燒傷患者的救治水平，提高治愈率，降低死亡率及愈后肢體功能障礙發生率，降低治療費用，是擺在基層醫院燒傷科醫生面前的一項難題。
近年來，我院運用MEBT/MEBO治療花炮硝火重度燒傷患者，取得了滿意的社會效益和經濟效益。首先，在花炮硝火燒傷患者的系統治療過程中，必須快速有效，忙而不亂地治療成批燒傷病人。迅速建立以燒傷科主任為組長的醫護搶救班子，建立高效的藥品、器械供應系統，以及后勤保障小組。病人入院后，復蘇措施須及時恰當，為其建立1條～3條靜脈通道。嚴密監測患者生命體征及尿量，及時調整補液量及補液速度，保證患者安全平穩度過休克期。花炮硝火燒傷患者的吸入性損傷發生率高，故預防性氣管切開是其重要治療手段。氣管切開適應證不宜制訂過細，應簡明扼要。氣管切開可為病人的整體治療創造有利條件，從而提高燒傷患者的搶救成功率。
運用MEBT/MEBO治療燒傷創面，解決了燒傷治療中的疼痛、感染、創面進行性壞死和深Ⅱ度創面瘢痕增生等四大技術難題。對顏面部創面應慎行耕耘減張術，其可能將深Ⅱ度深型創面誤判為Ⅲ度創面，從而加重損傷。對關節屈曲部位燒傷，可采用MEBO油紗條覆蓋，低張包扎。有學者報告，運用MEBO后3分鐘～6分鐘創面可止痛。Ⅲ度創面的早、中期處理配合耕耘療法和磨削療法，可幫助去除壞死組織，加速創面液化，從而防止創面感染。采用MEBT/MEBO，可使大部分深Ⅱ度創面和Ⅲ度創面避免植皮，且愈后瘢痕不明顯，創面不用消毒劑和抗生素，節約了藥物敷料和治療費用。
傳統的創面處理方法為，患者度過休克期后行創面削、切痂異體皮覆蓋或自體皮移植術，肉芽創面形成后仍需多次植自體皮，直至創面愈合，患者須承受多次手術，且病程長，治療費用昂貴。臨床實踐表明，MEBT/MEBO是基層醫院燒傷科治療花炮硝火燒傷患者的一種切實有效、經濟實惠的方法。
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