探討PBL在全科醫學專業內科學中的理論教學論文
醫學在我國是一個新的醫學臨床二級學科，它是以預防為主，防治與保健一體化，為所在社區居民提供預防、醫療、保健、康復、健康教育及計劃生育技術服務等一系列醫療保健服務，其中全科醫生是提供服務的主體。提高全科醫學專業學生為基層和社區患者服務的意識和能力，掌握全科醫學和臨床醫學方面的三基能力，熟悉全科醫療的診療思維，使該專業學生畢業后有能力從事常見病多發病診療和轉診、患者康復和慢作能力。而且在進入真正的臨床實習后，實習生操作的熟練程度及成功率、與病患的溝通能力，處理危急情況的反應能力等均顯著提高。說明該教學模式有利于實習生更好地練習并掌握臨床操作技能，實現從理論學習到麻醉實踐的快速平穩過渡，對患者更是多了一份人性化的照顧，有利于解決患者隱私和醫學院教學之間的矛盾。
性病管理、健康管理等一體化服務是全科醫學教育的目標，因此，全科醫生又被稱為居民保健的“守門人”。
內科學是醫學中的一門重要課程，其教學目的是培養學生邏輯推理及分析歸納等方面的能力，但長期以來我國醫學院校的理論教學大多采用以教師為中心的灌輸式教學方法，學生缺乏學習的積極性與主動性，很難通過課堂達到預期的效果。因此，如何使醫學生擁有扎實的醫學理論和科學的臨床思維能力是教學改革的主要目標，也是當前教學面臨的重要課題。PBL教學方法能夠增強學生學習的主動性和目的性，提高學生的溝通交流能力，其核心目標是培養主動學習與分析的能力、團隊合作與批判性思維能力，與傳統教學方法相比具有許多明顯優勢，且與提高全科醫師綜合能力的培養目標相吻合。因此，該教學方法對培養高素質全科醫學方向實用型人才有極好的優勢。我們在臨床醫學（全科醫學方向）專業學生的內科學理論教學中部分引入PBL教學法，取得了較好的教學效果，現將一些經驗總結如下。
PBL的實施方法
在“以能力為導向的教育”宗旨的指導下，臨床能力的培養在高等醫學教育中占有重要地位。目前，醫學人才的培養向知識、能力、素質綜合培養模式發展，而優化課程結構、拓展教學內容、更新教學方法與手段已成為改革現有高等醫學教育結構的當務之急。PBL即問題為基礎的學習法，是把學習“錨定”于某個具體和典型的案例中，并將其情景化，也就是通過案例“觸發”學生獨立思考，搜集知識并進而通過自己獲取的信息來解決問題，是一種以學生為核心的教學手段；目的不是完美解決所設定的案例問題，而是在通過解決問題的過程中取得獲取知識的能力，在培養學生的交際、合作能力及增強自信心等方面也有良好的助益。實質上它是一種以“問題”為驅動力，從而培養學生的問題意識、思維技巧及實踐能力的學習方法。
我們采取的PBL教學模式一般以8名左右學生組成1個小組，每組分出1名學生負責記錄，1個班共有5個小組及1名指導老師。根據相關教學經驗將整個過程分為以下7個部分。①闡明術語：即將指導老師提前設定好的問題中不易理解及超出學生現有水平的難點標明并進行說明，小組內組織討論，并有記錄員將討論后仍不清楚的問題記錄在題板上一一列出；②明確問題：確定即將被討論的問題，記錄員記錄下沒有異議的問題；③集體研討：通過集體討論理清針對該問題已掌握知識和不完善的知識范圍，并記錄下來；④組織和假設解決方案：復習第2及第3步內容，提出相關問題的解決方案，由記錄員組織好進行組內解說；⑤闡述學習目標：經過上述討論后使組內在學習目標上達成一致，指導老師在此時可提供指導及適當的引導，從而確保學習目標具有全面性、適當性及可完成性；⑥信息檢索：搜集每個學習目標相關的知識，指導教師可在本階段指導學生選擇數據庫及檢索的方法，并教授學生如何組織整理搜集到的信息等；⑦綜合：將組內學生搜集的資料綜合后再進行討論，提出某一疾病的診療方案并總結相關意見，同時使學生共享本組成員的自學成果，指導老師檢查學習結果并評估小組成效。針對全科醫學方向學生的工作環境及任務特點，在實行PBL教學過程中需要特別加入疾病預防、保健、護理、康復等相關方面的知識能力，同時需要掌握疾病診治過程中需要及早轉診的指征等方面的教學點，通過對我院臨床醫學（全科醫學方向）專業與非本方向專業學生的評價及成績分析與實施PBL教學學生的考核結果比較，我們發現，實施了PBL教學的學生學習的主動性、積極性較實施傳統教學方法的學生均有明顯提高，并且在整合病史、分析和診斷疾病、臨床思維能力上都有了明顯改進，與國內外研究結論相符。
實施內容及設立問題的原則
PBL對不同水平學生有明顯的影響，與其他教學形式相比，更側重于能力的培養；其內容除了學習與問題相關的基礎和臨床知識外，還包括臨床思維能力、人際關系處理技能、體格檢查和各種操作技能、教育患者能力、自學能力等技巧和能力的訓練。因此設立問題的原則需要注意：①應該與學生先前已有的知識水平相匹配；②應該能促進學生進一步的學習；③應該能適用于應用的分析過程；④應該必不可少地把學生定位于一個或更多個教師的教育目標上。
PBL教學中教師及學生角色的轉變
在PBL教學過程中通過臨床場景的模擬解決臨床問題，學生處于獨立的狀態同時可互相啟發，學習的東西多且獲得的知識記得更牢固，另外還可培養學生自主學習的能力。在這個過程中教師是指導者、觀察者、評定者，是“幫手”的角色，是讓學生孕育思想的助產士。
與傳統教學中教師的“給予者”角色相比，在PBL中教師角色的需要有所轉變。
①教學觀念：要認識到教師是整個教學過程中的組織者、參與者和指導者，是這種教學方法運行順暢的關鍵；
②加強自身的學習、提高素質：要具有高水平的專業知識、專業技能和豐富的臨床交叉學科的相關知識，特別是針對全科醫生的特點要不斷提高自身的全科醫學教學理論水平，不能照搬過去的教學模式及方法，而且要能熟練掌握和理解PBL教學法的概念和操作方法；
③能精選病例及適當的問題：教師要能夠根據全科醫學的學科特點、學習目標和學生的特點，挑選典型病例及創設良好的問題情境，從而更大程度上激發學習熱情；
④善于培養學生的問題意識：教師可以選擇病例，也可以選擇學生接觸到并提出的病例，培養學生提出問題的能力；
⑤要有激情及組織能力：能夠創造民主和諧的教學氛圍，發揮每個學生的主觀能動性，才能激發學生的學習熱情和興趣；
⑥熟悉指導方法：
需在關鍵點上給予啟發和引導，使學生進入狀態，從而更好完成教學任務。另外在PBL教學過程中學生是主角，相較傳統教學方式學生角色需要更多更大的轉變。
①角色意識轉變：由傳統的“被動的接受式”轉變為“自我導向學習”，由以前傳統教學方法的記憶和重復轉變為發現、整合和展現；由傾聽轉變為互相交流和主動承擔；
②職能轉變：
a.從知識獲取途徑來看，學生需要自己動手查尋資料、相互討論以及自我反思來獲得及掌握知識；
b.在基于“問題”的學習過程中，學生學習知識主要靠自己，必須發揮自身的主觀能動性，不斷反思和批判性的思考，才能逐漸構建自己的知識庫；
c.不但要發揮自己的主體性，還要充分發揮小組的社會性，同時作為一個學習共同體，也要共同承擔責任和義務，因此在知識構建上是緊密相連和互相作用的。
存在的問題
PBL教學法在實踐應用中存在很多優勢，但也存在較多的問題，結合我們的實踐發現存在如下問題：
①臨床師資缺乏及水平不齊：目前的課程主要由本院各個臨床科室醫師承擔，雖然有豐富的臨床工作經驗，但對全科醫學知識了解不足，也很少有過相關知識的培訓，因此對全科醫生的執業特點了解不充分，如社區常見病多發病診斷及轉診標準、疾病的保健、預防及護理等知識更新不足，同時缺乏社區衛生工作經驗，造成這些教師不能用全科醫學的思維和方法指導學生，從而出現了專科帶全科的現象；同時又缺少有帶教能力及帶教經驗的社區全科醫師，所以在教學進度的掌控、討論方向的引導、最新資料的查閱、疑難問題的解答等方面難免有所欠缺；另一方面部分教師對教學法的理解不充分，不能很好的完成教學，這幾個方面均不利于全科醫學人才綜合素質的培養；
②不能持之以恒：因受場地、師資等條件影響，往往不能很好堅持進行下去，很難取得更多經驗；
③缺少社區醫院及全科醫學門診的臨床教學及實習地點；④大多數院校存在的共性問題包括經驗不足、無現成教材和圖書館藏書、實驗設備、教學器具等資源不足以及學生自身素質的差異等問題。
總之，在全科醫學的內科學理論教學上，選用相應的典型案例及問題進行講授分析，既增強了教學的針對性和實用性，也提高了全科醫學專業醫學生對社區醫學性質和任務的認識，同時也彌補了臨床見習病人缺乏、病人不配合的不足。通過PBL教學，加強了全科醫師的口頭表達能力、溝通合作能力及辯論技巧，通過主動學習進一步擴大了全科醫師的知識面，提高了團隊協作能力，同時提高了全科醫師利用文獻檢索工具查找循證證據的能力，充分調動了學生的學習積極性，取得更好的教學效果。PBL教學模式的應用，打破了傳統的內科學疾病理論授課的教學方法，體現了以學生為主體的教學理念，符合現代社會培養全科醫學人才的要求。
參考文獻
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