淺析株洲市城鎮職工醫保支付制度改革成效論文
目前，株洲市本級職工醫療保險參保人數37.5萬人，在職退休比為1.77:1。多年來，為化解基金收入與費用支出、保障能力與醫療需求之間的矛盾，株洲市緊緊圍繞 “規范、和諧、發展”的醫保管理目標，不斷深化支付制度改革，特別是2010年對總控管理辦法進行完善后，醫療費用過快增長的勢頭得到有效控制。
1支付制度改革實踐
1999-2006年，株洲市先后采用了“按項目付費”“按單病種付費”“按人次平均付費”的結算方式。但是單一的結算方式對定點醫院醫療行為的約束作用不強、監管難度大，出現了過度醫療、轉嫁醫療費、分解住院等現象，造成醫療費用快速增長、住院率居高不下，致使基金運行風險加大。
2006-2010年，株洲市實施總額控制結算力、法，采用“總額預付、年終決算、超支分擔”的支付機制。雖然醫療費用得到一定的控制，但“超支分擔”的管理模式決定了醫院超支越多，獲得的醫保補償就越多，從而導致醫療費用仍然過快增長。據統計，2008-2010年株洲市參保人數逐年增加10%左右，醫保基金逐年增加15%左右，但總控醫院醫療費用逐年增加達27%以上，2008年高達46.31 % 。
2010年，株洲市積極探索支付方式改革，提出“違規不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用總額控制下的單病種。
2主要做法
采用“年初預算、全年定額、分月預撥”的方式，對非單病種和單病種費用分別進行總額控制，年初下達年住院人次指標，根據醫院級別確定人次付費標準，按月結算。
2.1遵循“一個原則”，合理制定總額預付方案
堅持把“以收定支、收支平衡”作為首要原則。每年年初，對統籌區當年醫療保險統籌基金收入總量進行預算，然后將預算收入總量扣除“后備風險金”，剩余部分為全年可支付的“預算醫療總費用”，再綜合各項考核指標的考核情況，將預算醫療總費用定額分配到定點醫院，按月預付，年終考核，確保基金收支平衡。
2.2注重“兩個控制”，開展服務協議考核管理
一是努力控制醫療費用的不合理增長，二是努力控制參保人的個人負擔。通過多年運行和不斷完善，形成較成熟的《株洲市定點醫療機構醫療服務協議書》，共涵蓋醫療服務管理、用藥管理、費用給付與考核、爭議處理等6大方面的內容。為防止定點醫院出現虛增費用、推誘病人、減少服務量、轉嫁個人負擔等損害參保者利益的情況，制定了平均個人自付比例、轉院率、滿意率、平均住院天數、次均住院費用、甲類藥品占藥品總費用比例和返院率7大項考核指標。并按月、按季和按年分別進行考核。考核指標超過控制標準的，從醫院定額醫療費用中扣減。
2.3貫徹“三個不得”管理理念，促使定點機構自我管理
確定總額控制管理、人頭付費管理及單病種標準后，為提高基金使用效率和明確定點醫院權責利，要求定點醫療機構應做到:一是違規不得，違規醫療費用要扣付，并擴大2-5倍從定額醫療費用中扣減，同時核減下年定額醫療費用基數;二是超支不得，超支部分全部由定點醫院負擔;三是拒收不得，拒收的參保患者，扣付當月部分定額費用，并且下調下一年度定額醫保總額標準，情節嚴重者終止服務協議。
3效果分析
3.1定點醫院過快增長的醫療費用得到基本控制
實施“總額預算、超支不補”的支付方式后，支付制度作為基金 “總閘門”的作用得到了充分發揮，株洲市醫保統籌基金支出和出院病人次均住院費用的增速明顯下降。2011-2014年總控醫院統籌基金增長在14%以下，出院病人次均住院費用四年內增加852元，平均每年增長213元，2012年住院次均費用負增長。“超支不補”的做法有效遏制住醫療費用不合理的增長，確保了基金安全運行。
3.2參保患者過快增加的就醫負擔得到初步緩解
2008-2010年醫保患者住院次均費用增長率約10%以上，住院次均費用的增加導致參保者醫療負擔逐年攀升。支付制度改革后，參保人住院次均費用上漲幅度減小，2011-2014年分別增長3.1%、一1.9% ,6.5% , 3.4%，按每年平均增加的人均費用計算，住院患者個人自付平均每年約增加50元，患者每年遞增的醫療負擔減緩，有效保障了參保人的權益。
3.3醫保基金持續加大的支付壓力得到有效降低
“總額控制、足額預算、超支不補”是根據醫保基金“以收定支，收支平衡”管理原則進行的具體實踐，是控制管理醫療費最有效的方式，它既讓定點醫療機構對醫療費用有一定的自主權，也是確保醫保基金不發生虧損、穩健運行的最可靠方式。株洲市目前參保人群趨于穩定，基金收入每年增長，總控醫院基金支出增長約13%，略高于基金增速，基金支出風險在可控范圍內，從而說明“足額預算、超支不補”有利于基金的收支平衡、安全運行。
3.4定點醫院自我約束的自律機制得以逐步建立
醫療服務供方從理性的角度來講，應按服務的付出獲得合理的報酬，但由于醫療服務是特殊服務，醫患之間醫療信息不對等，用什么藥、做哪些檢查由醫生確定，醫療費用存在較大的彈性。支付制度改革后，定點醫院通過控制入院標準、減少高價藥品的使用和高端設備的檢查等制度來減低醫療成本，控制醫療費用不合理上漲，由 “被動”接受醫保部門監管，轉變為“主動”積極參與控制不合理費用，建立起自我約束機制和管理制度，逐步規范診療行為，有效降低基金運行風險，有力促進了醫療保險制度規范、和諧、平穩運行。
4思考
4.1“保基本”是前提
總額控制下合理調控醫療費用支出，“保基本”的原則尤為重要。首先，在政策層面上應科學界定基本醫療保險，合理確定基金支付范圍和標準。例如:“三個目錄”納入項目需慎重考慮，避免引導過度消費。其次，醫療保險待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要與基金支付能力相適應，人人享有基本醫療保障不等于參保人不承擔義務，報銷比例高不等于醫療保障績效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的醫療費用，讓參保人真正得病有錢治以穩民心。
4.2“分擔比例”是關鍵
由于醫療機構的績效工資、運營經費和自身發展主要依靠的是醫療收費，操作模式如同企業，醫療費用控制的主動權最終掌握在醫療機構和醫務人員手中。而醫保經辦機構受監管手段和人員素質等綜合因素的限制，無法核實每筆費用的真實性和合理性。在當前社會誠信體系尚未完善的狀態下，對醫療機構實行“超支分擔”機制，雖然醫院要承擔一定的超支風險，但醫保基金的平穩運行存在更大的危機。通過株洲市的實踐證明，“零分擔”即“超支不補”是目前醫療體制下控制醫療費用過快增長，倒逼醫療機構加強自我約束，確保醫保基金平穩運行的有效方式。待醫療體制和社會誠信體系完善，“超支分擔”才能形成良性的調節機制，引導并提高基金的使用效率。
4.3“合理定額”是基礎
總額控制作為基金宏觀管理手段，難點是怎樣科學合理確定定額醫療費用。定額費用過多，易促使醫院虛構醫療費用或過度醫療;定額費用過少，醫院會想方設法將費用轉嫁給患者或推誘病人，參保人利益得不到保障。應不斷測算和調整定額費用，使之合理化、科學化、精細化，要深入研究醫療機構服務能力、參保人數增長、醫療機構發展、復合結算支付方式等，積極發揮支付制度的杠桿作用。
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