對輔助生殖技術實施中的倫理問題的思考的論文
試管嬰兒為代表的輔助生殖技術( Assisted ReproductiveRechnology，ART) ，運用醫學方法對配子、合子、胚胎進行人工操作實現受孕的目的。它改變、控制甚至是代替了人類自然生殖的一個或全部環節，讓科技的力量延伸至干預、復制甚至創造生命的階段，是生殖醫學領域的巨大科技革命。
其實施步驟為: ①應用超促排卵技術獲得多卵泡發育; ②手術室取卵實驗室授精，精卵結合形成胚胎; ③實驗室培養至卵裂期胚胎或囊胚移植入子宮發育成胎兒; ④剩余胚胎冷凍保存。此技術路線圖導向明確、科學可行，但是，幾乎每個操作節點均存在倫理爭議，乃至禁區。
1 輔助生殖技術實施過程中的常見倫理問題
1.1 超促排卵技術應用的倫理問題
案例: 女方姓名張× ，年齡24 歲，身高155 厘米，體重45 公斤，BMI: 18. 7。夫婦同居，性生活正常，未避孕未孕2 年。因男方診斷為極度少弱畸精子癥在某醫院生殖醫學中心行卵母細胞胞漿內單精子注射( ICSI)治療。術前檢查發現該患者B 超提示雙卵巢多囊樣改變。常規短效長方案超促排卵，小劑量促性腺激素( Gn) 啟動，獲成熟卵32 枚，正常受精31 枚，形成卵裂期高評分胚胎12 枚。移植日因患者自述腹脹腹痛，伴納差，B 超提示: 雙卵巢增大直徑在5 ～ 10 厘米之間，盆腔大量腹水。考慮卵巢過度刺激，遂取消鮮胚移植全胚冷凍。隨訪: 患者持續腹水增加腹部膨脹，并伴有胸水，當地醫院按重度卵巢過度刺激綜合征( ovarianhyperstimulation syndrome，OHSS) 收住入院，予白蛋白靜脈滴注半月后出院。現凍胚復蘇移植妊娠中。卵巢過度刺激綜合征是ART 周期中由于控制性超促排卵( controlled ovarian hyperstimulation，COH) 技術的應用引起的最常見最具潛在危險的醫源性并發癥。患者的卵巢對超促排卵藥物過度反應，卵巢大量卵泡發育，排卵后大量黃體生成，血管過度新生，毛細血管通透性增加導致血漿滲出，臨床表現為卵巢囊性增大，腹胸腔積液，嚴重者可有血液濃縮、電解質紊亂、肝腎功能受損等生命危險。該女性若非男方因素無需助孕治療，現使用Gn 促排，因其年輕、形體瘦小、雙卵巢多囊樣改變，則為OHSS 的高危人群，即便使用小劑量的Gn 啟動也幾乎必然發展到中- 重度OHSS。
目前COH 是輔助生殖技術中不可或缺的必要步驟，該技術的應用使得同一月經周期中多個卵泡發育，獲取多個卵子，補償了試管嬰兒治療周期中取卵、受精、卵裂等各項操作每個環節所造成的卵子丟失以及單胚胎種植的失敗，大大降低周期取消率，提高助孕成功率。2011 年Sesh Kamal Sunkara 等根據英國國家數據庫1991 - 2008 年間40 萬個新鮮體外受精- 胚胎移植( IVF - ET) 周期樣本數據統計，當獲卵數小于或等于15 個，活產率隨獲卵數增加而增加; 獲卵數介于15 ～ 20 個，活產率達平臺。2013 年國內Jingjuan Ji等根據2455 個新鮮周期樣本數據統計得出相似的結論，獲卵數介于6 ～ 15 個活產率最高。
但其實施面臨兩個問題: ①需要使用大劑量促性腺激素，違背了機體自然的規律。②風險與并發癥包括卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、流產率的增加、卵子非整倍體增加等。③超促排卵的藥物多為進口藥物，價格昂貴，一個超促排卵方案少則需要6000 至8000 元，多則需要一兩萬的藥費，對患者造成了較大的經濟負擔，并發癥OHSS 的有效治療藥物白蛋白的使用對于經濟條件不寬裕的人群來說更是雪上加霜。④促排卵對于女性生殖系統的遠期影響目前尚缺乏大樣本的研究和循證醫學資料的闡述。
因此，超促排卵這一技術是否對所有助孕人群均適合且必須? 其實施過程中的機理、風險、費用、療效評價等方面突現出的矛盾沖突，需要從倫理學方面分析探討超促排卵技術的適應證，以及由此產生的凍卵凍胚的處置、多胎的發生、較低的妊娠率、較高的流產率、患者的身心傷害和經濟負擔加大等問題。ART醫生應根據不孕患者的基本特征，恰當預測其卵巢反應性，選擇合適的個體化COH 方案，將獲卵數控制在一個恰當的范圍，保證促排卵治療效果的同時兼顧促排卵治療的安全性，增加成功率的同時減少治療費用，獲得活產兒的同時最大程度降低醫源性并發癥的發生率。
1. 2 異常受精卵的處置問題
案例: 女方姓名蘇× ，年齡29 歲，夫婦同居，性生活正常，人工流產1 次，生化妊娠1 次，后未避孕未孕4. 5 年。子宮輸卵管碘油造影提示雙側輸卵管通而不暢，因“女方雙輸卵管炎、男方中度弱精子癥”在某醫院生殖醫學中心行體外受精( IVF) 治療，常規短效長方案超促排卵，獲成熟卵17 枚，正常受精2 枚，未受精11 枚，三原核( 3PN) 受精4 枚，形成卵裂期可用胚胎2枚，鮮胚移植未孕。受精是一個卵子和一條精子融合為一個合子的過程。精卵融合時，卵膜阻擋第二條精子進入卵內，雌雄原核形成，隨著精、卵原核的發育，DNA 合成和染色體復制同步進行，細胞骨架系統被激活與重排，成為雙原核( 2PN) 受精卵，此為正常受精的過程。在試管嬰兒臨床治療過程中，除了正常受精的胚胎之外，尚有眾多異常受精的胚胎，正如該案例中該患者獲卵17 枚，正常受精的僅2 枚，剩余11 枚未受精，4枚3PN 受精，即共有15 枚異常受精卵，試管嬰兒治療過程中出現的未受精卵及異常受精的廢棄胚胎等是否可以用于科學研究?
2 應對對策
2. 1 完善法律保障
2007 年，人類輔助生殖技術行政審批權調整至省級衛生行政部門，衛生行政主管部門已組織實施多次人類輔助生殖技術管理專項整治行動，產生了積極的影響。但是，我國現行法律除《婚姻法》《繼承法》《收養法》等法律和司法解釋對其部分相關內容做出了相對簡要的規定外，僅存在《人類精子庫管理辦法》《人類輔助生殖技術管理辦法》等行政規定，并沒有一部詳實的針對輔助生殖技術管理、實施以及后續權利保障等各個具體層面的法律規定。因此，需要從法律層面嚴控ART 實施過程中的醫療行為，并明確非規范操作及衍生的醫學、法律后果所應承擔的法律責任。
2. 2 修訂管理規范
《人類輔助生殖技術規范》《人類精子庫基本標準和技術規范》《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》的頒布在一定程度上明確了對ART 實施過程的管理。但是，隨著醫學科學技術的發展和人類社會進步的需要，現有規定已不能滿足當下需求。比如對上述案例中提及的超促排卵技術的適應證; 異常受精卵、剩余冷凍胚胎的處置均沒有細化的規定，缺乏應用技術的具體臨床路徑，為后續應用埋下隱患。通過對2003 年輔助生殖技術的醫學標準和管理規范的重新審視，發現其明顯滯后之處，需要隨著ART 的不斷進步而與時俱進地發展，由行政主管部門、行業協會、生殖專家聯合，結合臨床實踐，結合中國實際，結合國際趨勢，制訂更為細致和具有可操作性的管理實施細則，以便生殖醫務人員有章可循。
2. 3 強化倫理監督ART 的從業機構和從業人員
肩負的責任是個體生育能力的體現、一個家庭的幸福、子孫后代的利益、整個社會的穩定，因此，開展ART 技術的從業機構設置的生殖醫學倫理委員會需切實履行教育培訓、倫理審查、政策研究、倫理咨詢等職責，依據一定的倫理學原則，論證、指導、建議在臨床、科學研究、高新生命科學技術應用以及生殖醫學中心建設中的倫理問題與政策，比如對上述案例中出現的倫理問題應及時討論、研究，從倫理層面提出應對之策，確保人類輔助生殖技術中倫理原則的實施，而不能讓倫理監督流于形式。
2. 4 深化行業自律
由于輔助生殖技術行業的特殊性，2003 年頒布的《人類輔助生殖技術規范》對從業人員的資質提出了具體的要求。然而，在實際工作中，ART 醫務工作者僅僅擁有從業資質遠遠不夠，一方面，這個行業需要從業者兢兢業業、踏實鉆研，在醫療實踐中不斷總結提高醫療技術水準，從醫學層面突破倫理難題，比如致力于單胚胎移植的研究與應用，將大大降低多胎妊娠減少減胎風險而大幅度提高活產率，更有利于母嬰的健康安全; 另一方面需要從業者認真學習倫理知識，加強醫德修養，增強倫理意識，積極參加醫德教育、醫德評價、醫德監督，促使自己從客觀他律走向主觀自律，從而深化整個輔助生殖技術行業的自律。
綜上，為了保證人類輔助生殖技術能夠科學應用、健康發展，需從法律規制、規程管理、倫理監督、行業自律四個層面對ART 技術實施進行綜合的審查和保障，四者有機結合有效推動我國生殖醫學領域的進步與發展，促進家庭和諧和社會穩定。
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