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論合理期待原則與格式保險合同解釋
案號一審：（2010）澠民一初字第838號
【案情】
2005年6月7日，李紅民經中國人壽保險股份有限公司澠池支公司業務員介紹投保了康寧定期保險一份，雙方簽訂了保險合同。該保險合同約定，被保險人在本合同生效之日起180日后初次發生、并經本公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，保險公司按基本保額給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止。重大疾病為心臟病等10種疾病。該保險合同所附《康寧定期保險條款（99版）》第23條釋義第（一）項為心臟病（心肌梗塞）約定，心臟病（心肌梗塞）是指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件：一是新近顯示心肌梗塞變異心電圖；二是血液內心臟酶素含量異常增加；三是典型的胸痛病狀（但心絞痛不在本合同的保障范圍之內）。合同約定的保險金額為40000元，保險期滿日為2038年6月7日，年保險費為1280元。但業務員就該保險合同條款未向李紅民作詳盡說明。合同簽訂后，李紅民每年按照合同約定交納了保險費。2010年元月7日，被保險人因心悸入院治療，被診斷為陣發性室上性心動過速心臟病。出院后向保險公司申請重大疾病保險金理賠，保險公司以被保險人所患疾病不屬于保險責任范疇為由做出拒絕給付保險金的決定，被保險人將保險公司訴至法院。原告訴稱，其與被告簽訂了重大疾病保險合同，并按照合同約定交納了保險費，被診斷為患陣發性室上性心動過速心臟病。被告對其提供的格式合同沒有盡到如實說明義務，違反了保險法的有關規定，現訴求被告立即賠付其重大疾病保險金40000元。被告辯稱，原告患陣發性室上性心動過速心臟病，不屬于保險合同約定的10種疾病，不予理賠。原告不但是保險公司的客戶，還是保險公司的業務員，其訴稱對保險條款不理解是不真實的，請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
【審理】
河南省澠池縣人民法院經審理認為，原、被告于2005年6月7日簽訂的保險合同合法有效。根據合同約定，被保險人在本合同生效之日起180日后初次發生、并經保險公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，保險公司按基本保額給付重大疾病保險金40000元。該保險合同第23條雖然對重大疾病中的心臟病做了詳盡說明，但是被告業務員在向原告推介該保險業務時未向原告作詳盡說明，使一個毫無醫學知識的原告對此產生誤解。根據合同法和保險法的規定，被告作為格式保險合同條款的提供方未向投保人或者被保險人盡明確說明義務的，依法應當作出不利于被告的解釋，因此，原告作為被保險人訴求被告保險金理由正當，應予支持。根據合同法第三十九條、第四十條和保險法第十四條、第十七條之規定，判決被告支付原告保險金40000元。
一審宣判后，雙方均未上訴，一審判決已發生法律效力。
【評析】
一、本案適用不利解釋原則不妥
本案爭議的焦點是原告所患的陣發性室上性心動過速心臟病是否為保險合同約定的重大疾病。原告認為被告對其提供的格式合同沒有盡到如實說明義務，違反了保險法有關規定，被告應賠付重大疾病保險金40000元。被告則辯稱原告患陣發性室上性心動過速心臟病，不屬于保險合同約定的10種疾病，不予理賠。理由是條款對心臟病（心肌梗塞）進行了定義，明確了心肌梗塞的概念和條件，并未提及其他心臟病，上下文邏輯也顯示涉案條款僅保障心肌梗塞一種心臟疾病。法院認為被告作為格式保險合同條款的提供方未向投保人或者被保險人盡明確說明義務的，依法應當作出不利于被告的解釋，并依據合同法和保險法關于格式條款的說明義務和格式條款無效的情形，判決保險公司承擔責任。
筆者認為，雖然我國保險法與其他國家一樣，針對格式保險合同存在的免除或限制條款制定者的責任、加重合同相對人的責任和不合理地分配合同風險的弊端，對格式保險合同進行立法和司法規制等，確立了不利解釋原則，即采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。但本案適用不利解釋原則值得探討。因為不利解釋原則有其適用的限制性條件，即存在兩種以上解釋。而本案所涉條款釋義和注釋部分對心臟病（心肌梗塞）的定義是清楚明晰的，并不存在兩種以上解釋，排除了不利解釋原則的適用。另外，本案適用保險法第十七條和合同法第四十條也值得商榷，因為該保險合同對心臟病（心肌梗塞）的定義，是保險責任范圍的界定，不能認定為免除保險人責任的條款，而且法院并沒有充分的理由認定該保險合同存在違反公平原則無效的情形。
二、該案實質適用了合理期待原則
（一）合理期待原則的產生及含義。據有案可稽的史料記載，滿足被保險人合理期待之觀念，最早是由英國大法官Stormon Darling勛爵在1896年提出的，他主張“保險單應根據被保險人的合理期待進行解釋”。[1]在1925年，合同法學者Karl Llewellyn教授認為法院在閱讀標準合同的時候，應當深入分析處于弱者地位的一方當事人希望合同中究竟包含什么內容，并進一步主張，投保人在購買保險合同后有權得到其所期待的保護，不應過多考慮保險單的除外規定。[2]到20世紀中葉，合理期待學說被再度發現和倡導。在美國保險法判例上，合理期待這個概念首次出現于1947年的garnet案中。羅伯特·基頓（robert·keeton）法官在garnet案之后，于1970年撰文指出：“許多保險判例的判決名義上分別以疑義條款解釋法則、顯失公平、公共政策、禁止反悔等法理作為裁決的理由，但它們實際上體現了一種共同的理念和判斷，這就是以滿足被保險人的合理期待為導向。”[3]自從上述奠基性論文發表后，合理期待原則逐漸為美國大多數州法院接受和采納。英國法院長期以來對合理期待原則所持的謹慎而保守的態度，在20世紀末也開始發生變化，處理保險合同的律師也已經開始討論保護當事人的期望。可以說，滿足被保險人合理期待學說所倡導的優先保護保險消費者權益的法益思潮被接受后，已經逐漸發展成為一種全新的保險合同解釋原則。
所謂合理期待原則，是指當保險合同當事人就合同內容的解釋發生爭議之時，應以投保人或被保險人對于合同締約目的的合理期待作為出發點對保險合同進行解釋。法院應重視并尊重被保險人以及受益人對保險合同條款的客觀合理的期待，即使保單中嚴格的條款術語并不支持這些期待。合理期待規則作為一種新興的合同解釋規則，與傳統的合同解釋規則完全不同，要求法官從一個外行的被保險人的合理角度去考察他的合理期待應當是什么，保險合同應根據被保險人的合理期待進行解釋。盡管合同文字可能已經清楚地排除了某種賠付，但如果一個理性的人預期保險合同會對某一種損失提供保障，法院就會要求保險人賠付。由此可見，合理期待原則超越了傳統的歧義解釋原則，當保險合同條款文義明確并無疑義，法院仍然可以探求被保險人的合理期待而作出與條款文義不同的解釋，即合理期待原則的適用并不以保險合同有疑義為前提。
（二）該案的判決實質上適用了合理期待原則。本案所涉保險合同對心臟病（心肌梗塞）等10種重大疾病進行了明確的界定，原告所患的陣發性室上性心動過速心臟病，并非保險合同約定的重大疾病，保險公司本不應承擔保險責任。但法院以被告作為格式保險合同條款的提供方未向投保人或者被保險人盡明確說明義務，應當作出不利于被告的解釋為由，依法判決被告對保險合同沒有約定的疾病承擔了保險責任。可以說，該案在名義上適用了不利解釋原則，在實質上是運用了保險法上的合理期待的法律理念。因為在本案中，保險合同對心臟病（心肌梗塞）的定義是清楚明晰的，并不存在兩種以上解釋，而法院通過不利解釋原則的擴張適用，否定了保險合同中明示條款的清晰文字的效力，重新界定了合同內容，即保險公司對保險合同約定的保險責任范圍之外的疾病也要承擔責任。但筆者認為，我國屬于成文法國家，法官并不具有造法的功能，因此，該案適用合理期待原則并沒有法律上的依據，顯示了我國保險法還存在缺陷。
三、我國保險法有必要確立合理期待原則
（一）合理期待原則產生和存在的理論基礎。從合理期待原則產生之初，不少學者和法官圍繞其存在的合理性發表了各自不同的見解和主張。一般認為，合理期待原則是一種新興的保護被保險人利益的法益思潮，合理期待學說的產生，是以保險合同的附合性為前提條件的。美國的基頓法官認為，保險合同的附合性，保險人對于條款用語的隨意控制以及被保險人在理解保險合同專業術語時所面臨的困難，都支持了合理期待原則的適用。[4]并進一步提出，在保險實踐中出現了許多用傳統理論無法解釋的案件，但是可以用以下兩條原則解釋上述案件：一是在保險交易中，保險人不能獲得任何不合理的利益；二是投保人與受益人的合理期待應當得到法律的保護，即使上述期待與保單的明示規定相違背。美國等國法院依據上述原則適用合理期待理念作出的判決，對類似案例具有法律效力。但在成文法系國家，則需要探討合理期待原則產生和存在的理論基礎并制定為法律。因此，在以保險合同附合性為前提的基礎上，國內學者提出，合理期待原則的產生有利于實現契約自由，在一定程度上揭示了合理期待原則產生與存在的合理性。因為在保險合同訂立的過程中，保險人和投保人的信息處于不對稱的狀態，保險人常常利用其制度性優越地位，在保險條款的用語上使用某些誘導性的詞匯，使沒有專業保險知識的保險消費者很難真正理解保險合同的條款，合同的實質自由難以真正實現。而合理期待原則要求應根據被保險人的合理期待進行保險合同解釋，有利于督促保險人以誠信與公平交易觀念來設計保險條款，并在締約環節，主動履行格式保險條款的提示與說明義務，使投保人在完全理解保險條款的前提下，作出真實的締約意思表示，從而實現整體的實質契約自由。可以說，合理期待原則對格式保險合同當事人這種的事后司法救濟，實質上發揮了事前規制的作用。
筆者認為，在對保險合同進行疑義解釋時，固然也會借助當事人的合理期待這個概念來作出不利于格式保險合同條款提供方的解釋，但這種解釋并沒有超出保險合同約定內容的范疇。而在保險合同不存在歧義的情況下適用合理期待原則進行保險合同解釋，則超越了保險合同當事人的約定，會使保險人承擔保險合同以外的責任。從這個角度講，保險合同的附合性等不能充分說明合理期待原則存在的合理性。合理期待原則產生和存在的直接原因是傳統合同救濟辦法有其局限性，無法提供有效救濟，如不利解釋原則有其適用的條件限制，即必須是格式保險合同條款存在兩種以上解釋。而在有的情況下如本案，格式保險合同條款的含義非常清晰，并不存在兩種以上解釋，排除了不利解釋原則的適用。而且，在保險合同發生保險事故的特殊情況下，其他合同救濟方法如合同撤銷制度和締約過失責任等，也難以消除保險合同當事人之間利益的失衡。因為締約過失責任的賠償范圍為信賴利益，以不會使當事人獲得超過合同履行利益為原則。[5]傳統合同救濟辦法存在局限性，不能對保險合同當事人提供有效救濟的根源，在于保險合同是射幸合同所決定的懸殊的對價特征。保險合同作為射幸合同，在合同訂立時當事人的給付義務尚未確定，投保人僅承擔交納保險費的義務，而保險人是否承擔賠付保險金的義務，則取決于保險事故是否發生，即保險人的賠付義務是以保險事故的發生為前提的。在保險期間內如果保險標的發生損失，被保險人可以從保險人那里得到遠遠超出其所支付的保險費的賠償金額；反之，如無保險事故發生，則投保人只付保險費而無任何收入。保險人的情況恰好與此相反，當發生保險事故時，它所賠償的金額必然遠遠大于其所收取的保險費；如無事故發生，則只享有收取保險費的權利，而無賠付的義務。保險合同的射幸性這一特征，決定了保險合同中投保人交納的保險費和保險人可能承擔的保險責任具有懸殊的對價特征，由此也決定了投保人或者被保險人的合理期待往往比實定合同的信賴利益或者履行利益要大的多，實際上為保險合同約定以外的保險利益。
總之，筆者認為，合理期待原則以保險合同的附合性為前提，傳統合同救濟方法不能對被保險人提供有效救濟是其產生和存在的直接動因，應僅適用于格式保險合同，根源是保險合同為射幸合同所決定的懸殊的對價特征，在本質上是公平原則的必然要求和延伸，其法律價值目標是合同實質自由及公平正義。
（二）合理期待原則的適用應受到嚴格限制。雖然合理期待原則的產生和存在具有一定的正當性，但其缺陷也是相當明顯的，主要表現為合理期待原則突破了傳統的合同法基本原理。而且，合理期待原則建立在“合理”這個抽象概念上，標準難以確定或統一，可能導致法院濫用裁量權，公然排除或否定那些含義明確、清楚的保險條款的效力，并基于合理期待的理念去創設新的合同權利義務關系，存在較大的主觀隨意性，也使保險合同當事人的權利義務存在很大的不確定性。因此，合理期待原則的適用要受到嚴格限制。
1.適用合理期待原則的前提條件。合理期待原則作為引導法院解釋保險合同的一種方法，在保險合同解釋的方法論體系中，不是一種普遍適用的解釋原則，在適用位階上也不具有優先性，合理期待原則只是對不利解釋原則的補充和支持。在發生保險合同糾紛時，法院對當事人提供救濟時，首先要努力尋求合同法一般解釋原則的法理支持，適用傳統的合同救濟辦法。只有傳統合同救濟手段不能對被保險人提供有效救濟的特殊情況下，才能考慮適用合理期待原則。也就是說，傳統合同救濟方法能提供有效救濟會阻卻合理期待原則的適用。
2.適用合理期待原則應滿足的限制性條件。合理期待原則是一把雙刃劍，有其產生和存在的理論基礎和法律價值，但也有明顯的弊端，其適用要受到嚴格限制，必須同時滿足如下兩個條件：（1）投保人或者被保險人產生了合理期待，且在主觀上沒有過錯。若投保人或者被保險人主張適用合理期待原則進行法律救濟，必須證明其對保險條款的理解出現偏差，保險合同的條款未能反映其真實意圖，其產生了合理期待，且自身沒有任何過錯。何謂合理期待？筆者認為，應以一個普通人的期待為標準進行判斷，而不能依據經驗豐富的保險人的知識進行解釋。而且，合理期待原則也僅對保險市場上處于弱勢地位的群體提供法律救濟，對那些富有專業知識和經驗的投保人和被保險人不能適用。對投保人或者被保險人是否產生合理期待進行考量時，還要考慮保險人是否履行了提示和說明義務、保險營銷之方式、保險單標題及廣告之用語和保險代理人之誤導等因素。若保險人對格式保險合同條款履行了提示和說明義務等，投保人或者被保險人會清楚地了解保險責任范圍，應當知道哪些風險不屬于承保范圍，投保人的合理期待便無法產生，適用合理期待原則就失去了基礎。從本案來看，原告是保險公司的業務員，具有一定的專業知識和經驗，是否對保險條款理解出現偏差并產生了合理期待，值得商榷。（2）保險人獲得不正當的利益。有學者把保險人獲得不正當的利益稱為獲取有昧良心的利益（unconscionable advantage）。保險人獲得不正當的利益，格式保險合同顯失公平，是適用合理期待原則的本質。因為合理期待原則追求的價值目標是實質合同自由和公平正義，若保險合同履行的結果未使保險人獲得不當利益，也就說明保險合同的權利義務的確定符合公平原則，適用合理期待原則就失去了意義。從公法的角度來說，禁止保險人獲得不合理利潤，是保險經營的重要原則。[6]保險人獲得不正當的利益作為適用合理原則的條件，既是公平原則的本質要求，也是保險法倡導的維護社會公共利益和維護被保險人整體利益的需要，這是由保險的社會公益屬性及保險法的社會性所決定的。認定永生保險人是否獲得不正當的利益，應按照精算原理，考察保險費率的厘定和保險責任是否匹配。從本案來看，法院并沒有認定保險公司是否獲得了不當利益，從而使保險合同顯失公平，是一大缺憾。
注釋:
[1]Sangster’sTrusteev.General Accident Assurance CorpLtd，189624pp.56-57.
[2]Karl Llewellyn，The Effect Of Legal Institutions Upon Economics，American Eco-nomic Review，1925，v.15，p665—673.
[3]樊啟榮：“美國保險法上合理期待原則評析”，載《法商研究》2004年第3期。
[4]Robert E Keeton.Insurance Law Rights at Variance with Policy Provisions，HarvardLaw Review 1970，v.83.
[5]王利明：《違約責任論》，中國政法大學出版社2000年2月修訂版，第743頁。
[6]劉宗榮：《新保險法：保險契約的理論與實務》，中國人民大學出版社2009年1月第1版，第7頁。
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