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醫療性擴大損傷的法醫學后果分析
導語：醫療性擴大損傷因其類別的不同，對法醫學鑒定結果有不同的影響，必要的醫療性擴大損傷直接參與損傷程度的鑒定，產生的法醫鑒定后果全部由原發損傷的施加者承擔，與醫療行為無關。
【摘要】目的：從法醫學角度對醫療性擴大損傷進行實用性歸類，便于對其產生后果的評定。方法：通過引入概念結合典型案例進行分析。結果：以必要性歸類評定，使得醫療性擴大損傷產生的責任后果清晰明確。
【關鍵詞】醫療性擴大損傷 ;法醫學后果; 損傷程度
1問題的提出
從損傷來源的角度上講，所謂的醫源性損傷，廣義上是指就醫全過程中所導致的損傷。狹義的醫源性損傷即醫療性損傷，僅僅指診斷和治療過程中所導致的損傷。對于法醫學損傷程度鑒定中所考慮的是指狹義的醫源性損傷。傷者在進行損傷鑒定之前多經歷了診治過程，對于傷情較重者更是如此，這也是法醫鑒定損傷程度過程中無法回避的問題。而醫療性損傷在醫療過程中存在著必然性，如外科手術過程中必然對人體的組織造成一定程度的損傷，顯然這類常規的醫療性損傷對法醫學鑒定損傷程度的鑒定結果不存在影響，這里不作討論。本文所要討論的是與法醫學鑒定相關的一類特殊的醫療性損傷，本文稱之為醫療性擴大損傷，是指損傷后的診療過程中，由于醫療行為造成的原發損傷進一步擴大，或者對預后造成不良影響，以至于造成比原發損傷程度更為嚴重后果的。法醫學鑒定過程中必然要對這一擴大性損傷必要性進行評判，因為醫療性擴大損傷的必要性與否，直接影響到鑒定結論的改變。
2醫療性擴大損傷必要性在法醫學鑒定中的分類
《人體輕傷鑒定標準》(試行)總則規定：鑒定損傷程度，應該以外界因素對人體直接造成的原發性損傷及后果為依據，包括損傷當時的傷情、損傷后引起的并發癥和后遺癥等，全面分析，綜合評定。人體重傷鑒定標準評定損傷程度，必須堅持實事求實的原則，具體傷情具體分析。損傷程度包括損傷當時原發性病變、與損傷有直接聯系的并發癥，以及損傷引起的后遺癥。鑒定時，應依據人體損傷當時的傷情及其損傷的后果或結局，全面分析，綜合評定。以上是法醫鑒定損傷程度所依據的兩個重要標準，明確規定了損傷程度應該包含的哪些方面，醫療性擴大損傷并不在其中，而工作的實際中醫療性擴大性損傷對原發性損傷的鑒定結果已經造成了影響。為便于把握，從法醫學鑒定實用的角度，可將醫源性擴大損傷的法醫鑒定分為兩大類：必要性擴大損傷與不當性擴大損傷。
2.1必要性醫療擴大損傷
必要性醫療擴大損傷，即以治愈原發損傷為目的，或為了避免更為嚴重后果的發生，而采取的符合醫療相關規定的醫療行為，并產生了程度上重于原發損傷的后果。這類醫療性擴大損傷所產生的后果可參照與損傷有直接聯系的并發癥，連同原發性損傷一起，綜合評定損傷程度。
以典型的案例分析說明如下：
某男，左前臂刀砍創2處，長度分別為7cm、5cm，長5cm的創口深達骨質，伴有肌腱損傷體征，進一步擴創達9cm，并發現左拇屈肌腱不完全離斷，予以吻合。經治療傷口與肌腱均愈合良好，無后遺癥。《人體輕傷鑒定標準(試行)》第二十一條：肢體皮膚及皮下組織單個創口長度達10厘米(兒童達8厘米)或者創口累計總長度達15厘米(兒童達12厘米);傷及感覺神經、血管、肌腱影響功能的。原發傷口累計長12cm伴肌腱不全離斷但無后遺癥，不夠成輕傷;而手術擴創后傷口累計長度達16cm。此時法醫鑒定中就需要論證手術擴創的必要性，原創口伴有肌腱損傷體征，完全具備了手術擴創探查的指證，且手術中發現了肌腱的損傷，認證了手術擴創的必要性，參照輕傷總則的相關精神，可依據第二十一條，評定為輕傷。 2.2非必要性醫療擴大損傷
非必要性醫療擴大損傷，視醫療行為參與的性質可分為：醫療過失性擴大損傷，惡意造作性醫療擴大性損傷。
2.2.1醫療過失性擴大損傷
醫療過失性擴大損傷，由于該類擴大性損傷產生的來源是過失的醫療行為，與原發性損傷無直接聯系，故其產生的后果在法醫學損傷程度鑒定時不予考慮，對原發性損傷的鑒定結果不產出任何影響。以典型的案例分析說明如下：
某男，17歲，某日被人刺傷胸腹部被送往醫院診治。上腹正中見長約5cm傷口，上腹部壓痛、傷口滲血明顯。移動性濁音(+-)，腹穿未見不凝血。CT提示心包損傷?肝左葉損傷?。遂行剖腹探查，術中探查腹部傷口成反L形，內有大量血液涌出，沿腹直肌切口方向向上下延長傷口，打開腹膜，見腹膜內無傷口，腹腔內無積液及積血，這時，進一步探查發現傷口是從腹部沿皮下肌層向胸部方向延伸至劍突，劍突斷裂，予縫合。該案例中，劍突的斷裂進行對原創口進行探查是必要的，但開腹探查顯然是不當的，僅由于創口的入口在腹部，腹部有壓痛，CT只是一個不確定的診斷，加上醫生主觀臆斷，在無手術指征指征的情況下開腹探查，規類為醫療過失性擴大損傷，不計入法醫損傷程度的評定。
2.2.2造作性醫療擴大損傷
造作性醫療擴大損傷，是以醫療擴大性損傷為手段偽造傷情，影響法醫鑒定的結論。典型案例如鼓膜穿孔的造作傷，醫生通過其掌握的專業知識，通過刺戳鼓膜等方式偽造傷害案中的外傷性鼓膜穿孔。該行為已經觸犯了法律，在法醫學鑒定中不作損傷程度評定。
3醫療性擴大損傷后果的承擔
醫療性擴大損傷因其類別的不同，對法醫學鑒定結果有不同的影響，必要的醫療性擴大損傷直接參與損傷程度的鑒定，產生的法醫鑒定后果全部由原發損傷的施加者承擔，與醫療行為無關。在不必要的醫療擴大性損傷中，過失性醫療擴大損傷，不計入損傷程度的鑒定，其產生的后果，應根據醫療事故鑒定規則，對醫療過失行為進行評定，并承擔相應的后果;對于造作性醫療性擴大損傷，不作損傷程度評定，其嚴格意義上講已經不是醫療行為，而是違法犯罪的一種手段，由執法部門依法對行為人進行定罪量刑。
參考文獻
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[2]呂有信，歐志東。醫源性損傷責任參與度的評定[J]法醫學雜志2003：226-227
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