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血液透析的護理質量管理探討
血液透析的護理質量高低直接關系到患者的生命安全。因此，加強護理質量管理，不斷完善服務方式，使患者滿意是護理管理的中心任務。對于慢性腎衰竭尿毒癥患者，需要進行長期血液透析治療來延長生命，如何減少患者的并發癥，提高其生存質量和護理質量，確保患者得到高品質的護理顯得尤為重要。本血液透析中心依照2010版血液透析標準實施對血液透析中心的有效管理，對提高護理質量，收到了良好效果，現報道如下：1 首先評估目前影響血透護理質量管理的主要因素
根據目前本血液透析中心管理的現狀，找出影響血液透析護理質量全過程的6個關鍵因素：(1)環境布局欠合理，復用消毒間與水處理間同室，操作者無防護措施；(2)各種制度欠完善，法律法規不健全，護士風險意識薄弱；(3)血液透析護理質量評價指標覆蓋面不全，部分環節有漏洞；(4)護士參與管理意識不強;(5)透析病人及透析病歷管理方法老舊；(6)血透操作欠規范，缺乏統一標準。
2 根據以上因素，制定整改計劃
改進整體布局 根據本血透室現有環境條件，注重環境規范、對工作流程的省時、便捷、流暢，環境美化、舒適等因素，重新規劃功能齊全、科學合理。整體環境全面重新裝飾。
3 建立完善的規章制度
3.1建立各項規章制度 根據現代護理質量管理的原則及2011版血液透析標準要求，對血液透析中心實施科學化、標準化、規范化管理，制定并完善血液透析中心護理人員的工作職責，技術操作規程和各項工作流程；制定包括消毒隔離及監測制度、探視制度在內的共12項血液透析制度；制定和完善質量監控小組成員的職責；并隨時進行檢查，定期考核，必要時反復、強化學習，確保各項規章制度落實到位。
3.2加強護理人員的技能培訓 透析中心的護理質量的高低與護理人員的操作技能的熟練程度成正相關[2]。加強透析管理的首要前提是血液透析中心的護理人員必須通過3～6個月的專科培訓，熟練掌握各種與血液透析相關的專科理論知識及操作技能，并通過考核合格后才能獨立上崗。工作中應組織多種形式的在職培訓，在強化基礎知識及基本技能的基礎上，學習血液透析的新業務和新技術，使護理人員不斷提高專科護理能力。重視護理人員的質量管理及法律知識的培訓，使每個人都有參與科室護理質量管理的意識。此外，應強化服務意識的培養，主動熱情地為病人提供高質量的護理服務。
4 建立護理質量評價標準
4.1結合血液透析中心的護理工作特點，建立有針對性的、全面的護理質量評價標準，評價標準要體現對病人的生理、心理和社會因素、護理成本及患者滿意度等多方面的綜合、全面評價護理質量。
4.2建立常規血液透析質量督察與持續改進制度，使其常規化、規范化，每月以護理人員三級檢查為主，采用PDCA質量循環法來持續改進護理質量。
4.3采用多種質量控制手段
4.3.1采取全員質量管理 將急救物品及急救技術、消毒隔離、護理技術操作、護理文件書寫等護理質控重點項目的自查和互查授權給每位護理人員，護士長隨時抽查，及時掌握或發現影響護理質量的隱患，發現問題，立刻糾正和解決，杜絕醫療護理差錯事故的發生。另外，護士長應規范操作流程，學會歸納總結，如我科制定的血透“四查八對”（預沖管路前、穿刺前、上機前、上機后查；對姓名、機型、透析器消毒日期、透析程式、脫水量、透析時間、肝素用量、透析液電導度）；上機“五步驟”、下機“六步驟”等，以便于護士掌握。
4.3.2抓關鍵環節 在治療護理過程中，一些關鍵環節技術操作質量的好壞與成敗，可直接影響到治療效果，甚至關系到病人的生命安危，因此，要把質量控制重點放在控制關鍵環節上，如：上機前，透析器與血路管道是否連接正確；A、B 透析液吸管是否正確插入濃縮的A、B透析液桶中；上機后，靜脈壺是否放入空氣檢測器內；靜脈血路管是否放入靜脈夾內；透析液的電導度、溫度及血流量是否調至所需值；肝素的用量及超濾量設計是否準確等。抓重點服務對象（如新透析者、急危重癥病人、腎移植、手術前后病人）等；重點監控對象（新上崗護士、進修護士）、重要時段（上下機、節假日、夜班等）；護士長應隨時掌握操作質量的動態變化，發現問題，及時處理，對技術操作中的復雜和疑難問題要親自指導或操作，并通過落實技術操作規程和規章制度控制全程的技術操作質量，確保血液凈化操作優質、高效、安全。并注意將護理檢查結果與獎懲結合，有利于調動護理人員參與質量控制的積極性。
4.3.3 計算機軟件管理 隨著電子信息技術的飛速發展，可采用計算機護理質量管理軟件，使護理管理數據化。設置透析中心內護理工作的所有內容及質量評價指標，將每次檢查的結果錄入，進行匯總、統計、分析、查詢，使單項護理質量趨勢一目了然。并采用計算機管理血透病人及病歷，使管理規范化。
4.4 強化科室的感染管理，杜絕院內感染
4.4.1 嚴格執行消毒隔離無菌技術操作，工作人員、病人及陪護人員進出血透中心都應更換專用鞋，專用鞋要做好定期清潔和消毒，中心內用明顯的線條劃分為清潔區和感染區。為病人操作前后應嚴格洗手，為病人穿刺時需戴手套，并要求一人一更換。透析中心內應安裝層流空氣凈化器，每天定時開機進行空氣消毒，并注意空氣濕化提高消毒效果。保證每月做一次空氣細菌培養對環境進行檢測，環境空氣細菌菌落總數≤200cfu/cm、物體表面細菌菌落總數 ≤10cfu/cm、醫護人員手細菌菌落總數 ≤10cfu/cm。此外，為減少室內污染，應限制對病人的探視，治療和護理過程中控制人員的流動。
4.4.2 做好感染性疾病病人的隔離。首次透析病人應常規檢查肝功能、肝炎病原學、HIV抗體等化驗檢查，長期透析病人應每半年復查一次，根據病情及病原學結果做好隔離安排，感染性血透患者安置在隔離透析間，專職工作人員，專用透析機，室內所有物品專用，認真做好標準預防和雙向防護。 5 注重風險意識管理
5.1 建立風險預案 血液透析需要體外循環，各種治療參數的變化都有可能危及病人的生命，且隨著透析病人中糖尿病腎病，高血壓腎病等繼發性腎病病人的逐年增多，透析患者日漸老齡化，在透析過程中或在結束時各種并發癥的發生率也明顯增加，這就要求我們不但要建立各種風險預案，而且應通過多種形式的培訓及演習來增強護理人員應對風險的能力，保證病人的治療安全。嚴格執行操作流程，護理人員應樹立風險管理意識，嚴格遵守操作規程，密切巡視，定時監測各種治療參數、觀察指標、病人的生命體征和病情，準確把握每個患者的情況，預測危險因素，杜絕和防范各種護理差錯事故的發生。對任何一起護理缺陷，都應追查原因，明確責任，完善操作流程。
5.2 積極開展個性化的健康教育 為保證病人透析的效果，延長其生命，提高生活質量，除了提高醫療護理質量之外，患者本人對透析知識的了解及提高自我管理能力也是至關重要的。由于多數透析治療病人，都缺乏透析的相關知識和自我防護知識，且缺乏治療的信心。因此，護理人員在臨床護理中應關注病人的心理問題，了解病人的情緒動態，及時給予心理疏導。通過健康教育的途徑幫助病人及家屬正確地認識疾病的病因、病情的發展和治療的情況；針對不同的病人采取個性化的指導，有利于病人對健康教育內容的掌握和理解，真正達到健康教育的目的；透析病人主要加強對飲食、干體重、服藥、運動等的指導，促進病人良好健康行為的形成，積極鼓勵病人回歸社會，參加力所能及的勞動，增加家庭經濟收入，減輕家庭及社會的負擔，體現自身的價值，也能增強戰勝疾病的信心。
6 規范透析文件書寫
護理人員應從法律的角度認真對待透析文件的記錄，記錄要真實、客觀、及時、準確。透析中心應做到護理表格的統一，規范記錄的內容、格式、表述形式，使護理記錄能及時、準確地反映患者的病情變化。
7 鼓勵護理人員進行護理科研
開展護理科研是提高科室護理質量的有效途徑， 面對各種新治療手段的出現及工作中日趨復雜的護理問題，護理人員應通過多種形式的護理科研，培養護理人員的邏輯思維、綜合歸納、分析問題和解決問題的能力。同時，借鑒循證護理來解決日趨復雜的護理問題，提高護理病人的效果。
8 對護士實行人性化管理
8.1 護理人員的配置與透析工作量相匹配 由于目前沒有明確規定透析床位與護理人員的比例，但是，在配置護理人員時管理者應根據透析的工作量來合理安排人員，并要考慮滿足患者的需求。否則，護理人員配置不足，引起護理人員工作超負荷、身心疲憊等直接影響護理質量和服務水平[1]。個人身心耗竭可以導致對工作的倦怠感，表現為工作效率低下，服務質量下降，不能滿足患者的需求。
8.2 合理分工，充分體現人盡其才 因為血液透析中心的患者病情復雜、變化快，且并發癥多，需要具備高素質的護理人員，即具有責任心、愛心、耐心、細心及掌握熟練護理技能的護理人才。所以，一般要安排護理技能熟練、臨床經驗豐富、能獨立判斷或處理臨床護理問題護師或主管護師，充分挖掘個人潛能，達到人盡其才，才盡其用。
8.3 體現人文關懷 人文關懷充分體現了管理者對護理人員的關心和愛護，有利于護理人員整體素質的提高和自我價值的實現；充滿人情味的管理，緩解了護理人員的精神壓力，有利于保持其身心健康，更好的完成各項護理工作。
實施以上措施后，我科護理質量明顯提高，護理不良事件明星降低，患者滿意度由整改前86%上升到97%。總之，血液凈化工作是一項群體性、連續性、技術性和腦、體相結合的護理工作，注重將不同年資、不同素質、不同技術水平的護理人員進行科學、合理搭配，堅持以護理技術質量管理為核心，以人性化管理為保證的管理原則，實施科學的管理方法，嚴格質量控制，保障治療護理質量。作為護理管理者應積極探索與新醫學模式、新護理觀念相配套的科學管理方法，實施最優化手段，達到提高護理工作效率、質量及科學管理水平的目的。此外，護士長在管理中應善于運用管理技巧來增強對下屬的非權利性領導力，營造、保持一種有利于調動群體積極性和創造性的、和諧的工作氛圍，以最優的管理效果，保證護理人員處于最佳工作狀態，確保病人的治療護理效果,提高病人的生活質量。
參 考 文 獻
[1] 高玲玲，張英華，張俊娥. 優化護理人力資源配置提高護理質量.中國護理管理.2009，15（2）：46-47.
[2] 楊曉梅，孔繁瑩.血液透析的護理質量管理. 中國醫院管理.2008，28（3）：57-58.
[3] 蔡奕娟.醫院感染控制與持續改進[J].中國醫院質量，2005,9（11）：54-55.
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