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探析臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)的倫理隱患并制定相應(yīng)對策論文
確�；颊叩玫桨踩�、有效的診斷與治療是生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最基本、原則性的要求。臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)過程中的任何敷衍或不負責(zé)任都可能造成醫(yī)療器械產(chǎn)品不能正常使用或達不到正常的診治效果，甚至造成對患者的傷害，臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)存在著必然的醫(yī)學(xué)倫理要求。臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)各專業(yè)學(xué)科中尚屬于新生專業(yè)學(xué)科，其內(nèi)涵和專業(yè)特質(zhì)具有跨專業(yè)、跨學(xué)科的特性，存在的倫理隱患并沒有引起中國倫理學(xué)界的重視，在醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域也未見有具體研究報道。
1 臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)存在的倫理隱患與分析
1.1 來自醫(yī)院內(nèi)部倫理隱患
1.1.1 責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)腻e位
責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)卯?dāng)是確立正確倫理關(guān)系的基礎(chǔ)，責(zé)任擔(dān)當(dāng)錯位則很難維系良好的醫(yī)患關(guān)系。從現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范看，主要是規(guī)范醫(yī)護人員與患者之間的關(guān)系，作用于患者的醫(yī)療器械產(chǎn)品的責(zé)任擔(dān)當(dāng)是由其使用者———醫(yī)護人員來實現(xiàn)，如在診療過程中由于醫(yī)療設(shè)備故障或質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療事故，被患者追究責(zé)任的首先是醫(yī)護人員。但是，醫(yī)療器械產(chǎn)品是基于物理學(xué)、微電子學(xué)、計算機科學(xué)等領(lǐng)域的知識、技術(shù)實現(xiàn)對患者的診斷與治療，按照現(xiàn)行醫(yī)護人員的知識結(jié)構(gòu)，客觀上無法實現(xiàn)醫(yī)療器械產(chǎn)品作用于患者的所有責(zé)任擔(dān)當(dāng)。特別是由于醫(yī)療設(shè)備故障或質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療事故，單方面由醫(yī)療器械產(chǎn)品使用者———醫(yī)護人員實現(xiàn)其責(zé)任擔(dān)當(dāng)，則顯得“責(zé)任錯位”。臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)符合醫(yī)學(xué)倫理要求，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員具有良好的專業(yè)技能、責(zé)任意識、職業(yè)道德并完成對醫(yī)療器械產(chǎn)品故障、質(zhì)量特性、不良事件等要素的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，才能夠?qū)崿F(xiàn)正常的醫(yī)患倫理關(guān)系，最終才能完成或體現(xiàn)醫(yī)護人員對患者的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。
1.1.2 醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的作用得不到重視
醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員承擔(dān)著醫(yī)療器械產(chǎn)品使用的技術(shù)支持任務(wù)，如維修、使用培訓(xùn)等，其作用理應(yīng)得到醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的重視。但受中國傳統(tǒng)社會文化觀念影響，醫(yī)者為尊、醫(yī)者為上的思想根深蒂固，醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員對服務(wù)于醫(yī)療工作的其他人員常�！安恍家活櫋�，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的作用常常得不到應(yīng)有的重視。另一方面，中國醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員一般不同時具備工程技術(shù)理論知識，對醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員發(fā)揮的作用沒有予以正確理解。一些醫(yī)生和醫(yī)院管理人員甚至認為醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員是低水平的維修人員，臨床或輔診專業(yè)人員也很少征求他們的意見。當(dāng)醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員不重視或不理解醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的作用，不提供實現(xiàn)他們作用所需要的職權(quán)支持，也就無法實現(xiàn)其應(yīng)有的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，最終還是會影響醫(yī)患之間的關(guān)系。這種對醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員工作的重要性及專長的不正確看法及對他們工作任務(wù)和作用的不理解，是導(dǎo)致對醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的待遇、繼續(xù)教育、個人發(fā)展等得不到重視的一個基本誘因。當(dāng)出現(xiàn)屬于醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員責(zé)任問題時，甚至可能就“逃之夭夭”而不主動承擔(dān)責(zé)任。因此，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員在醫(yī)療工作中的作用得不到重視是一個潛在并十分危險的倫理隱患。
1.1.3 受制于衛(wèi)生政策制度和行業(yè)文化機制
臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)沒有列入醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任規(guī)范，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員沒有所需要的職權(quán)及制度上的支持，其倫理制約和責(zé)任擔(dān)當(dāng)可能就難以實現(xiàn)。從現(xiàn)行行業(yè)管理機制和衛(wèi)生政策制度看，還僅僅把診斷、治療的責(zé)任范圍理解為醫(yī)生、護士、技師等診斷、治療直接相關(guān)的人員，不認為醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任與醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員密不可分;從現(xiàn)行醫(yī)院文化價值指向上看，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員做出的貢獻和發(fā)揮的作用，在醫(yī)療服務(wù)人員群體中的認同度較低，或不認為醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員在醫(yī)療服務(wù)中的貢獻和體現(xiàn)的價值是醫(yī)學(xué)人文精神的體現(xiàn)。這種醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員對醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任不擔(dān)當(dāng)、對醫(yī)療服務(wù)的貢獻和價值不認同，可能導(dǎo)致對他們工作的醫(yī)院不負責(zé)任，進而導(dǎo)致對患者乃至社會不負責(zé)任。因此，落實醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員責(zé)任擔(dān)當(dāng)，認同他們對醫(yī)療服務(wù)的貢獻和價值，建立適用的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員倫理道德規(guī)范，具有同等重要的作用。
1.2 來自醫(yī)院外部倫理隱患
1.2.1 醫(yī)療器械供貨商方面
醫(yī)院需要依靠醫(yī)療器械供應(yīng)商提供臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)，如新技術(shù)產(chǎn)品推廣、新設(shè)備的安裝與調(diào)試、使用方法的培訓(xùn)等。從目前醫(yī)療器械供應(yīng)商銷售管理看，主要為貿(mào)易性公司，當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理機構(gòu)辦理醫(yī)療器械經(jīng)營許可對其營銷人員并無專業(yè)化要求。臨床醫(yī)療服務(wù)需要把具有安全性、可靠性和準(zhǔn)確性的產(chǎn)品用于患者，而作為供應(yīng)商是推動醫(yī)療器械產(chǎn)品用于患者基本路徑，非專業(yè)性的營銷即是非倫理性因素。另一方面，追求營銷成功率和市場占有率是銷售管理基本方法，在現(xiàn)行醫(yī)療器械產(chǎn)品銷售過程中，部分供應(yīng)商或銷售人員不實事求是介紹產(chǎn)品性能，或只講產(chǎn)品可行性、不講產(chǎn)品風(fēng)險性，或夸大產(chǎn)品功能和療效，甚至在醫(yī)療器械招標(biāo)中存在虛假應(yīng)標(biāo)的行為，是非倫理性的。即使供應(yīng)商具有對患者、對社會高度負責(zé)的態(tài)度，愿意高薪聘用醫(yī)療器械專業(yè)人員進行營銷或咨詢服務(wù)，但現(xiàn)行中國高等院校醫(yī)療器械專業(yè)畢業(yè)生主要流向還是科研教學(xué)機構(gòu)或部分國際知名醫(yī)療器械企業(yè)集團，多數(shù)醫(yī)療器械銷售公司難以吸納專業(yè)人才從事其營銷或相應(yīng)的咨詢服務(wù)[3]，非專業(yè)化營銷還將在一定范圍內(nèi)存在。從這個意義上說，醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員具有專業(yè)化能力和倫理意識，對遏制來自供應(yīng)商方面的非倫理性和非專業(yè)化的營銷，從根本上保證社會公眾健康權(quán)益和利益，具有重要作用。
1.2.2 醫(yī)療設(shè)備維修方面
醫(yī)院自行進行的維修保障并不能滿足需求，供應(yīng)商或第三方的維修服務(wù)是維系醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備運行不可或缺的因素。現(xiàn)階段供應(yīng)商通常將營銷和維修分開管理、分別核算，并且將公司的維修盈利能力與個人收益掛鉤，這一機制促使其維修機構(gòu)以營利為目的，在實施維修過程中采取各種方式或手段謀求盈利。另一方面，由于供應(yīng)商對醫(yī)療器械產(chǎn)品的技術(shù)壟斷或技術(shù)專有性，醫(yī)院依賴于供應(yīng)商的維修服務(wù)。供應(yīng)商方面也看好醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維修這個可以盈利的市場，當(dāng)某醫(yī)院CT 出現(xiàn)故障，患者排隊等候檢查，院方要求供應(yīng)商盡快到現(xiàn)場進行維修，但他們并不是從救治患者角度考慮盡快實施維修，而是要求醫(yī)院先行預(yù)付維修款項，后實施維修，從而耽誤患者的診斷與治療。如果醫(yī)院采取購買保修的方式，高額的保修價格同樣會抬高醫(yī)療服務(wù)成本，增加患者負擔(dān)。甚至一些維修供應(yīng)商或第三方維修機構(gòu)認為醫(yī)院用戶不懂得設(shè)備原理，蓄意夸大故障原因，脅迫承擔(dān)更多的維修費用，提高其盈利水平。無論哪種方式，高額的醫(yī)療設(shè)備維修服務(wù)成本最終也是轉(zhuǎn)移到患者身上，損害患者的利益，背離醫(yī)學(xué)目的，是道德的缺失。規(guī)范醫(yī)療器械產(chǎn)品的維修管理，使其獲利合理，減輕患者負擔(dān)，是醫(yī)學(xué)工程行業(yè)需要研究解決的問題。
1.2.3 醫(yī)療器械產(chǎn)品研制方面
近年來，中國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)平均增速在25%左右，醫(yī)療器械研制能力得到了加強。但是在臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)過程中常常聽到醫(yī)護人員的抱怨：“國產(chǎn)質(zhì)量不如進口的”、“國產(chǎn)設(shè)備不好用”。另一方面，中國每年發(fā)生醫(yī)療器械不良事件至少在4萬件以上， 如此高頻率的不良事件對患者健康構(gòu)成了極大的威脅。醫(yī)療器械產(chǎn)品最終作用于人體，將存在設(shè)計質(zhì)量缺陷的醫(yī)療器械產(chǎn)品投放市場一定是不道德的。由于醫(yī)療器械市場準(zhǔn)入制度的要求，中國已經(jīng)建立了醫(yī)療器械注冊檢測與臨床試驗機制。但是醫(yī)療器械注冊與臨床試驗前的倫理學(xué)審查不涉及產(chǎn)品設(shè)計要素的質(zhì)量審核，主要是安全性和有效性驗證或評價，不易發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品內(nèi)在設(shè)計的質(zhì)量缺陷。一個正常使用、正常運行但人體工效學(xué)設(shè)計存在缺陷的醫(yī)療器械產(chǎn)品用于臨床，仍然可以給人體造成傷害，為此中國也建立了醫(yī)療器械不良事件報告制度，但不能夠從根本上解決產(chǎn)品質(zhì)量問題。設(shè)計質(zhì)量是產(chǎn)品質(zhì)量決定要素，醫(yī)療器械產(chǎn)品研制涉及的安全性和可靠性設(shè)計沒有進行倫理學(xué)審查的路徑或規(guī)定，是一個潛在的倫理隱患。
2 對策研究
2.1 制定臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)倫理公約
臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)是使用醫(yī)療器械臨床診斷與治療的依靠，其倫理缺陷的危害不但可能導(dǎo)致其本身的機制和功能的顯性或潛性退化，還會影響醫(yī)院倫理機制整體作用，給患者乃至社會造成危害。需要建立相應(yīng)的倫理約束機制來規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)行為。建立臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)倫理公約是維系醫(yī)療服務(wù)整體倫理秩序的基礎(chǔ)。一旦臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)失去倫理性制約，特別是部分醫(yī)療器械供應(yīng)商對醫(yī)護人員采取的非倫理性營銷方式，甚至可能擾亂醫(yī)護人員的思想，最終損害患者利益和權(quán)益。制定臨床醫(yī)學(xué)工程倫理服務(wù)公約顯得必要而又緊迫。從臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)的學(xué)科屬性看，其倫理公約可以通過醫(yī)學(xué)工程全國性專業(yè)委員、省級專業(yè)委員會、軍隊系統(tǒng)專業(yè)委員會等制定并推廣實施，具體做法上可以通過入職簽約、集會宣誓、專題教育等方式，使得臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)倫理公約在醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員中入“心”、入“腦”。臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)倫理公約的形成，需要構(gòu)建相應(yīng)的倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，使得其倫理公約具有公信力。
2.2 構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)倫理道德標(biāo)準(zhǔn)
依靠醫(yī)療器械產(chǎn)品實現(xiàn)對患者的診斷與治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個特點，臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)同樣在促進患者健康、追求和促進醫(yī)學(xué)目的的實現(xiàn)，構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)倫理道德標(biāo)準(zhǔn)顯得十分重要。同時，臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)倫理道德責(zé)任規(guī)范應(yīng)朝著職業(yè)化的最高標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展，并且醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的地位和作用也能通過建立高標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)道德規(guī)范而提高。因此，建立其倫理規(guī)范應(yīng)首先考慮滿足臨床需求、維護患者健康權(quán)益和利益、實事求是、誠實守信、不留隱患、保證患者及時診斷與治療、得利合理、突出質(zhì)量與安全等方面。具體內(nèi)容擬另文探討。
2.3 強化對醫(yī)療器械產(chǎn)品供應(yīng)商的倫理管理
2.3.1 建立醫(yī)療器械供應(yīng)商專業(yè)化許可機制
醫(yī)療器械產(chǎn)品的應(yīng)用關(guān)系到公眾健康和安全，營銷又有重要的引導(dǎo)性，非專業(yè)性的營銷需要加以制止。而醫(yī)療器械新產(chǎn)品需要通過營銷方式使得醫(yī)務(wù)人員了解其臨床作用機制，醫(yī)療器械供應(yīng)商的專業(yè)化營銷又至關(guān)重要。因此，對醫(yī)療器械供應(yīng)商進行專業(yè)化許可成為一種必然要求，如核發(fā)醫(yī)療器械經(jīng)營許可證時，要求醫(yī)療器械供應(yīng)商具有與營銷產(chǎn)品一致的培訓(xùn)記錄，核查醫(yī)療器械供應(yīng)商醫(yī)學(xué)工程專業(yè)人員的數(shù)量能否滿足經(jīng)營產(chǎn)品的營銷要求等。甚至可以探討依據(jù)專業(yè)能力和水平建立醫(yī)療器械供應(yīng)商等級制管理機制。
2.3.2 建立醫(yī)療器械產(chǎn)品營銷人員倫理教育機制
由于醫(yī)療器械產(chǎn)品基于工程技術(shù)理論與知識進行設(shè)計和生產(chǎn)，臨床醫(yī)護人員并不具備分析或辨別產(chǎn)品的能力，十分需要相應(yīng)專業(yè)營銷人員的講解與推廣。營銷人員實事求是并負責(zé)任地進行產(chǎn)品講解與推廣，對醫(yī)護人員正確選擇產(chǎn)品具有重要的引導(dǎo)作用。建立醫(yī)療器械產(chǎn)品營銷人員的倫理教育機制，對營銷人員進行醫(yī)學(xué)倫理教育，樹立對患者、對社會高度負責(zé)的態(tài)度，應(yīng)成為對醫(yī)療器械供應(yīng)商倫理管理基本內(nèi)容。
2.4 建立醫(yī)療器械產(chǎn)品研制(設(shè)計)倫理審核機制
醫(yī)療器械產(chǎn)品設(shè)計者需要從患者角度充分考慮醫(yī)療器械的安全性和可靠性;醫(yī)學(xué)工程類科研項目的立項應(yīng)有倫理學(xué)專家或臨床人員審核其科研項目的倫理符合性。這兩者已經(jīng)是醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域課題研究和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究不能回避的。國家鼓勵醫(yī)療器械產(chǎn)品創(chuàng)新，發(fā)展民族醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)。醫(yī)療器械產(chǎn)品研制人員自身應(yīng)具有醫(yī)學(xué)倫理意識，懂得符合法律及倫理責(zé)任的設(shè)計和測試標(biāo)準(zhǔn)，熟悉醫(yī)療器械產(chǎn)品研制倫理學(xué)審查的途徑。特別是醫(yī)療器械產(chǎn)品研制(設(shè)計)人員對其產(chǎn)品可能出現(xiàn)的危險、事故及濫用應(yīng)具有預(yù)見性，需要了解產(chǎn)品使用者的可能行為及使用產(chǎn)品的可能環(huán)境，并考慮如何提醒設(shè)備使用者錯誤使用時可能出現(xiàn)的危險及危害，如設(shè)計專用監(jiān)測軟件控制“危險值”的上下限并報警等。醫(yī)療器械產(chǎn)品研制(設(shè)計)人員需要認真設(shè)計、測試，并能預(yù)測使用危險和事故，從源頭控制存在的風(fēng)險性。但是，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)科研管理辦法，尚未制定醫(yī)療器械產(chǎn)品研制(設(shè)計)和醫(yī)學(xué)工程科研立項的倫理審查要求。筆者認為，制定醫(yī)療器械產(chǎn)品研制人員到醫(yī)院臨床實習(xí)的規(guī)定可能是個好方法，可以讓他們懂得醫(yī)療器械產(chǎn)品設(shè)計如何更加適用于臨床使用并取得好的診斷、治療效果，如何更加具有方便性、安全性和可靠性。
2.5 樹立醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員是健康服務(wù)隊伍成員的意識
不認為醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員是健康服務(wù)隊伍的重要成員是其作用得不到重視的一個原因，也使得臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)面臨很多的醫(yī)學(xué)倫理方面的爭端，如醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的倫理責(zé)任問題。但是隨著大量、復(fù)雜醫(yī)療器械產(chǎn)品應(yīng)用于臨床， 特別是當(dāng)新的儀器、設(shè)備及方法被選擇或評價時，臨床醫(yī)護人員需要更多地聽取醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員的意見，以正確評價相應(yīng)醫(yī)療器械產(chǎn)品對病情分析和治療的適應(yīng)性。還有如信息科工程師掌握有關(guān)患者技術(shù)數(shù)據(jù),這些信息可能影響患者治療進程或者中斷一些瀕臨死亡的患者的治療。其次，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員(含廠家工程師)還要培訓(xùn)醫(yī)生、護士及其他專門使用儀器的人員,甚至在醫(yī)療設(shè)備配置管理方面發(fā)表意見。盡管如此，以上方面仍然難以概括醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員所有可能的作用。這就意味著醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員在技術(shù)應(yīng)用的倫理和實踐兩方面需要承擔(dān)重要責(zé)任。不認為醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員是健康服務(wù)隊伍的重要成員，不認同他們在患者健康服務(wù)方面發(fā)揮的重要作用，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)潮流。醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員應(yīng)加強自身能力建設(shè)，按照新的“醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法”高標(biāo)準(zhǔn)實施臨床醫(yī)學(xué)工程保障。更重要的是，國家有關(guān)衛(wèi)生政策改革、衛(wèi)生行業(yè)管理及醫(yī)學(xué)工程行業(yè)自身都應(yīng)該樹立醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員是健康服務(wù)隊伍的成員這樣一個基本意識，并明確其倫理責(zé)任。
3 結(jié)語
(1) 建立醫(yī)療器械產(chǎn)品倫理管理規(guī)范具有必要性：隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)產(chǎn)業(yè)不斷發(fā)展，臨床使用醫(yī)療器械產(chǎn)品的范圍更加廣泛，成為實施診斷、治療基本依靠，臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)的內(nèi)涵將不斷延伸。應(yīng)建立醫(yī)療器械產(chǎn)品應(yīng)用倫理管理規(guī)范，強化臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)的倫理管理，維護患者健康權(quán)益。
(2)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的意義：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)伴隨醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵發(fā)展而發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)的倫理學(xué)要求因現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)大量使用醫(yī)療器械產(chǎn)品應(yīng)運而生，建立臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)倫理管理機制，對豐富和發(fā)展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容具有顯著意義。
(3) 醫(yī)療器械產(chǎn)品應(yīng)用的倫理管理涉及其研制、營銷、售后服務(wù)等多個領(lǐng)域，具有跨領(lǐng)域跨專業(yè)的特點，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識需要做大量的工作，規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)工程服務(wù)的倫理行為任重道遠。
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