醫學博士論文
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淺談循證醫學在口腔醫學中的應用
[摘要]口腔醫學現代教育以培養適應新世紀口腔醫療發展需求的口腔醫學者為重點，需具備過硬的口腔醫學知識、技能及臨床科研、思維能力，為實現與社會要求所需口腔醫學高素質人才的目標。如今，口腔醫學知識不斷更新，對口腔醫學教育推行改革是必要的。該文簡要分析何為循證醫學，并就其在口腔醫學教育中的具體影響作簡要介紹。
[關鍵詞]循證醫學；口腔醫學教育；口腔醫學
循證醫學字面譯意是“遵循證據的醫學”，其發展源于20世紀90年代，在臨床醫學實教中屬新興學科，精確、謹慎、智慧地利用當前獲取的具客觀價值的研究證據，再整合醫生自己臨床經驗、專業醫學技能，理性化評價患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計劃，這是循證醫學核心內容[1]。循證醫學在世界醫學領域中的價值極大影響了醫學的傳統教育、傳統實踐，若在口腔醫學中運用循證醫學進行教學，可顯著提高口腔醫學教學質量，提升口腔醫療工作者的專業素養。
1循證醫學及其內容
循證醫學的研究證據來源于最基礎的臨床研究（以患者為主），專業醫學技能即為醫生臨床診療經驗；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫學著重指明臨床醫生需在科學證據充分條件下為患者診治，而當前客觀價值最高的證據可用作科學證據。依據臨床研究證據的可靠性、科學性，可分為5級：①第1級，特定病種特殊治療，采集隨機對照試驗所有高質量結果，系統評價或薈萃分析結果；②第2級，樣本量高的單個隨機對照試驗；③第3級，有對照且無分組隨機研究，例如，病例、隊列設計良好的對照研究；④第4級，研究缺乏足夠病例數觀察對照；⑤第5級，專業醫學觀點。在上述提及的5個級別中，可信度較高的當屬前兩級，其次第3、4級，而第5級易被個人經驗主管意識干擾，可信程度低。
傳統、循證兩種醫學模式具差異化，這種差異性表現在諸多方面，具體如下：①證據出處。以往傳統化醫學的證據以教科書、零散臨床研究、實驗室及動物試驗研究為主；循證醫學重在患者實驗研究結果。②證據采納。由于臨床研究缺少充裕的時間及充分的條件，傳統醫學證據無全面性可言；循證醫學證據則強調全面化這一特性。③證據評定。以往傳統醫學缺少證據評價這一環節，循證醫學須對證據做一系統評估。④醫學對象。疾病是傳統醫學研究對象，患者是循證醫學研究對象。⑤療效測定。實驗室、影像學結果是傳統醫學評定療效指標；終點指標、生活質量是循證醫學療效評定指標。⑥療法選用。基礎研究、動物試驗推論、個人治療經驗是傳統醫學治療參考依據；臨床研究最佳證據是循證醫學治療參考依據。
2口腔醫學中應用循證醫學教育的必要性
近年來，人們越發重視口腔衛生、口腔醫療保健，因此，人們也嚴格要求口腔科的專業服務、醫療質量，這為我國發展口腔醫學醫生提供機遇，亦要求現行口腔醫療體制做出改革。現代科學技術的持續發展，促進口腔科學發展，許多新型的設備、技術、材料等入續投入口腔醫療中，為口腔醫生提供多種選擇。以往我國口腔醫學教學是沿用前蘇聯教學手段，在學習基礎、臨床、口腔等專業醫學課基礎上，再進行臨床見習、口腔實習，故專業課學習時間短。我國高等醫學教育多采取傳統教學法，重在關注知識灌輸，所教出的醫學生具備良好的基礎理論、基本訓練，但缺乏創新、創造。因此，轉變傳統醫學授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫學生靈活運用醫學知識能力，加強其探索、解決問題的自主學習態度。循證醫學享有“新世紀醫學”之稱，教學是基于“問題”模式開展的。循證醫學的教學首要工作是鼓舞、激勵醫學生學會在實踐中探索、總結問題，其次在于鍛煉學習者查閱文獻，并分析、評價文獻所提結論，總結出問題具體針對性答案，最后可以培養學習者熟練掌握循證醫學教育的方法、技巧.
3在口腔醫學教育中循證醫學的具體應用
該院結合口腔科實際情況，對教學稍微做出改革，以便于循證醫學適用于口腔醫學教育。該院有針對性地訂制教學方案，例如，學術講座、學術討論會、多媒體教學等，在教學開展過程中，注重醫學生主體性原則，教師為輔，旨在激發醫學生的學習主動性，取得滿意教學成效，將醫學生由被動學習狀態轉為主動提問狀態，于短時間內，基于臨床問題，熟悉并了解口腔醫學中有利用價值且迫切需要的專業知識，以優化學習質量，不僅可增強醫學生學習能力，還可提升口腔專業綜合素養。現將循證醫學的具體應用做如下介紹。
3.1口腔醫學以“問題為中心”實施教學
基于醫學教育視角來看，循證醫學的出發點在于解決臨床實際問題，其介紹了在臨床實踐中如何探索問題、如何探索最佳證據及如何綜合評價證據、疾病參考結果診治及指定預后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫學生塑造科學、正確的醫學觀念，也為今后規范口腔醫療工作者臨床實踐行為奠定基礎條件[4]。此外，教師還應指導醫學生主動參與循證的全過程，包括問題的提出、證據的尋找、系統評價證據。在口腔醫學結合循證醫學的施教過程中，不但要重視學習基礎知識，還要鼓勵醫學生積極提問，獨立思考問題，對查閱的醫學文獻做出選擇性、批判性的評價，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據。口腔循證醫學的教學強點能力培養，教導醫學生怎樣靈活學習，鍛煉自身成為學習設計者、領導者，從接受知識的被動者轉為探索知識的主動者，培養醫學生終身鉆研醫學的學習習慣。
3.2灌輸循證醫學理念，訂制治療最佳策略
將循證醫學理念灌輸至口腔醫學的教學中，可有利于提高醫學生的思維邏輯、實踐能力及醫學素養。在循證過程中，實踐主體是醫學生，除了掌握口腔醫學理論知識外，還應掌握計算機網絡技術的應用，以尋找最佳臨床證據。口腔循證醫學在指導臨床實踐時，應嚴格要求結合以下提及的4個要素決策臨床診療，分別為：①有關臨床科學證據；②口腔科醫師的專業判斷與臨床經驗；③患者提出的需求及價值觀；④當前社會環境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫師提出的決策，還應尊重患者意愿。在循證醫學中，需培養醫學生具備人本主義的“以患者為中心”思想。口腔醫生有義務實情告知患者其得到的臨床證據，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價格及有關不良反應等，從而幫助患者按照其自身價值觀，做出人性化的知情選擇。通過臨床循證，提供給患者有效、風險小、不良反應或并發癥少、經濟型的最佳治療策略，以體現出醫院的人本主義精神。
3.3循證醫學分層次開設課程教授醫學生、臨床醫生
針對前期臨床專科醫學生及未參與臨床見習、實習的醫學生，通過課堂講授方式擴充與循證有關的醫學知識，知識內容包括：①基本循證醫學概要，包括其含義、起源、發展進程、用途等；②檢索循證醫學文獻放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時間等；③循證證據的出處、搜素；④評價循證證據。通過了解最基本醫學循證知識，為今后醫學生在臨床實踐循證醫學提供幫助。對于已經參與臨床工作的醫學生、醫生，教師教導其應綜合實際臨床情況應用循證醫學，參考患者具體病況評估文獻提及的結果來處理臨床出現的問題；同時，教師需嚴格要求其遵從循證醫學提出的要求分析臨床問題，以便于提升隨機對照試驗的質量，以提供價值性高的研究成果服務于口腔循證醫學[5]。
4口腔醫學教育中循證醫學應用缺陷和前景
盡管循證醫學作為一門新學科具有較大的發展空間，但人們對該學科仍需要一個了解過程。循證醫學引用于口腔醫學的教學中還有一些缺陷，例如，新興的療法及材料于口腔診療中的使用，仍有部分有關預后、療效指標需較長時間觀察，故需要求實驗設計。目前，查詢某些病例有關高質量資料文獻少，妨礙循證醫學具體工作開展。此外，對已知的部分效果顯著的治療方法，研究暫無效度或可信度高的RCT數據支持。考慮到口腔醫生無法待獲取RCT證據后再為患者實施治療，因此，非隨機對照實驗可考慮參照專家經驗與共識，不然會阻礙新型材料或新興療法的使用。
綜上所述，循證醫學的發展空間還有待提升，但其科學的研究證據及科學態度的嚴謹，足以被信任。在許多國家衛生決策中，可以發現多數依據標準均來源于循證醫學研究的成果。循證醫學作為未來臨床醫學主要發展趨勢之一，引入新的教育觀念于循證醫學中是必然的，其作為臨床實踐與醫學教育的良好結合模式，可保障醫學生提升循證思維的邏輯性，強化主動學生意識，有助于創新思維及能力的提升，有助于推動口腔醫學現代學教育的發展與改革。
[參考文獻]
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從臨床應用角度全面解析寵物DR
1.前言
寵物DR又稱寵物數字X光機。購買寵物DR是一個較大的投資決定。如何選擇最適合的寵物DR，其實并不簡單。大家對寵物DR的了解，大部分來源于廠家宣傳或口口相傳，其中有不少誤區。本文的目的就是要讓讀者在讀完此文后，能夠了解寵物DR是由哪些基本核心部件構成的。在選擇寵物DR時，讀者能夠看關鍵的東西，進而找到自己心儀的寵物DR。寵物DR由下列的五大主要部件組成：
(1)數字X光探測器，可將穿過人體或寵物身體的X光變為數字影像
(2)高壓發生器，可為發射X光的球管提供超高電壓的電能
(3)球管，可以將高壓發生器的超高電壓的電能轉換為X光
(4)機架，可將檢查床，數字X光探測器和球管連接在一起工作的裝置
(5)寵物專用的DR工作站軟件，可做影像顯示，存儲，傳輸，打印，閱片的軟件
要選擇適合自己需求的寵物DR，必須從這5大部件入手。筆者希望能夠通過對每個部件的分析，給出如何來選擇適合自己需求的寵物DR的實用建議。為了節省時間，讀者可以只閱讀結論。如果讀者想知道得出結論的分析，請閱讀分析部分。
2.結論
選擇合適的寵物DR，牽涉到部件，整機，廠家和保修的方方面面。讀者能夠從下列的多個維度來判斷和分析，找到心儀的高性價比的寵物DR。
1.探測器
(1)非晶硅平板探測器是首選，非晶硒探測器較易損壞，而CCD和CR即將被淘汰
(2)如果不做移動拍攝，固定的17×17寸的平板探測器是好選擇；否則，可選用移動平板
(3)平板探測器的像素尺寸在130-160微米之間均可，像素尺寸適中即可，絕非越小越好
(4)不要迷信廉價低端進口平板，國產平板的性能一點都不差，但服務維修更及時
2.高壓發生器
(5)如果你的寵物醫院已經有3相380伏的供電，50千瓦的3相高壓發生器是好的選擇
(6)在沒有3相380伏的供電的條件下，20千瓦左右的單相高壓發生器是不錯的選擇
(7)當你需要做移動拍攝時，可選擇較大功率的組合機頭
3.球管
(8)盡量選用旋轉陽極球管，這類球管比固定陽極球管功率更大，壽命更長
(9)拍片頻率高時，應使用大熱容量球管；一般寵物醫院用100-200KHU容量球管就夠了
(10)美日進口的旋轉陽極球管比國產的噪聲更低，劑量更準，圖像更好，壽命更長
4.機架
(11)盡量選用使用4向懸浮床的機架，這會給拍片帶來不少便捷
(12)可以改變拍攝工作距的機架益處不大，固定工作距的機架其實更加實用牢靠
5.寵物DR專用的工作站軟件
(13)首選正版的原廠提供的寵物DR專用工作站軟件
(14)寵物DR專用工作站軟件應該符合DICOM3.0的.國際標準，可連接PACS
(15)如果要第三方寵物DR專用軟件，請確認是正版軟件
6.整機
(16)選擇自己夠用，短期內不會被淘汰的性價比高的整機
(17)在性價比高的前提下，盡量選擇保修時間較長的整機
(18)盡量選擇部件和整機為同一生產廠家的整機，以確保整機的綜合性能和快捷售后
7.廠家
(19)選擇有較強的核心部件研發，整機開發和維護能力的廠家
(20)選擇派原廠裝機工程師前來裝機和培訓的廠家
(21)推薦選擇整機生產廠家購買，也可選擇正規授權的經銷商，確保整機的品質和售后服務
3.分析
1.數字X光探測器
數字X光探測器是用來探測X光的。數字X光探測器能夠將通過動物身體部位X光轉換成數字影像。常見的數字X光探測器有以下三種：
(1)平板探測器
(2)CCD探測器
(3)CR探測器（又稱IP板）
其中，平板探測器的量子轉換效率最高，在相同的劑量下，平板探測器的圖像質量最佳。CCD探測器的量子轉換效率相對較低，CCD圖像質量一般。CR探測器實際上是一款從膠片到數字X光探測器的過渡產品，需要先用IP板成像，然后再將IP的信號數字化。CR工作效率低，而且IP板容易有劃痕。平板探測器目前已經成為寵物DR的最佳選擇。數字X光探測器的像素并非越多越好，像素也并非越小越好。例如，不少CCD探測器有一千六百萬像素，而一般的平板探測器只有九百萬像素。但是只有九百萬像素的平板探測器比有一千六百萬像素CCD探測器要貴很多也好很多。同理，數字X光探測器也不是像素越小就越好。市場上的平板探測器的空間分辨率一般會在每毫米3.4至3.7個線對之間。平板探測器的空間分辨率高并不代表它能夠看到更加精細的結構。因為空間分辨率高，即像素越小的探測器，在同等劑量的情況下，其密度分辨率會比較差，信噪比也會比較低。因此，我們一般認為平板探測器的像素應該在130-160微米之間比較合適。此外，請不要迷信進口平板探測器。進口的平板探測器中，只有為數不多的幾款高價的探測器做得比較好。
我國這幾年研發和生產能力在很多領域均取得了突飛猛進的發展，國產平板探測器比眾多低端的進口平板探測器的性能更佳或者類似，但是保修服務更好更便捷。平板探測器一般還有非晶硅和非晶硒兩種。非晶硅平板探測器比較不容易壞，對環境溫度的要求也比較低。環境溫度太高或太低都會導致非晶硒平板探測器不可逆的損壞。因為非晶硅平板探測器能夠完全滿足動物醫學影像的需求，而且不容易損壞，壽命更長，是目前最主流的選擇。平板探測器還有固定的，和移動的平板探測器。移動平板探測器一般尺寸較小（17×14英寸），方便拿來拿去，但是容易被盜或摔壞。固定的平板探測器一般尺寸較大（17×17英寸），能夠滿足各類常見寵物的成像需求，是寵物醫院的最常見的選擇。
2.高壓發生器
高壓發生器是為X光球管提供動力源的設備。通常高壓發生器需要為X光球管提供5萬到11萬伏特的高電壓，X光球管才能發出適合成像診斷的X光。高壓發生器從工作頻率來區分，一般分低頻，高頻，超高頻高壓發生器。低頻的高壓發生器實現起來比較簡單，成本很低。只有最老式的膠片X光機還在使用低頻高壓發生器。數字X光機使用的幾乎都是高頻和超高頻高壓發生器。高頻高壓發生器的逆變頻率大概在20Khz到50Khz之間，而超高頻高壓發生器的逆變頻率在100hz到400Khz之間。逆變頻率越高，高壓發生器輸出的電壓的波動就小，因此輸出的電壓就越精準。高壓發生器從對輸入電壓的要求來分，有3相380伏特和單相220伏特的高壓發生器。大部分寵物醫院只有單相220伏特民用供電。因此，如果讀者想購買的寵物DR用的是3相380伏特的高壓發生器，請先確定寵物醫院是否已經接入了3相380伏特的特殊供電。接入3相380伏特的特殊供電的價格不菲。高壓發生器從儲能方面來分，可分為儲能型和非儲能型高壓發生器。為了避免高昂的3相380伏特的特殊供電的接入價格，市場上也有儲能型高壓發生器。
儲能型高壓發生器可以使用普通的單相220伏特的民用電。但是它的制造比較復雜，成本高，其價格比非儲能的高壓發生器貴不少。一般來說，高壓發生器的輸出功率在一定的范圍內確實是越高越好。高壓發生器的輸出功率越大，曝光時間可以越短，因此可以大大減少運動偽影。運動偽影是由于在X光曝光過程中，被拍攝物體有了運動或移動，導致圖像中出現拖影或模糊的現象。使用20千瓦的高壓發生器的曝光時間比5千瓦的高壓發生器的曝光速度快四倍，可以大大減少運動偽影。高壓發生器從形態來分有兩種，即獨立式和組合機頭式高壓發生器。寵物DR中使用的組合機頭的體積較小，功率也比較低。組合機頭的優點是體積小重量輕成本低。但其缺點也是功率小或太小，容易導致圖像運動偽影。獨立式高壓發生器的優勢是功率大，性能好，不容易有圖像運動偽影。缺點是體積大，價格高。在實際寵物拍片的應用中，20千瓦左右的高壓發生器基本上可以滿足常見的大狗小貓的無運動偽影的拍攝。太低的高壓發生器的輸出功率，如小于5千瓦，基本上不應該使用。常見的組合機頭的輸出功率一般在在5千瓦和15千瓦之間，在拍攝中大型的狗時，容易產生運動偽影。
3.球管
球管是可以將高壓發生器提供的超高電壓的電能轉換為X光的裝置。球管可以從輸出功率來區分。功率大的球管能夠在劑量不變的條件下，完成曝光時間較短的拍攝，圖像不容易因為運動而模糊。因此，使用功率大的球管能夠有效減少甚至清除運動偽影。但是球管功率應該和高壓發生器的功率相匹配。球管還可以從陽極的形式來區分。固定陽極球管只在很小功率時使用。功率大的球管一般都會使用旋轉陽極球管。旋轉陽極球管的優點很多，功率大，熱容量大，散熱快，壽命長。固定陽極球管的優點就是成本低，體積小。其缺點是功率小，熱容量小，散熱慢，壽命較短。組合機頭一般多使用小功率的固定陽極球管。如果寵物醫院不需要做移動拍攝，例如帶著移動X光機去馬場拍圖，使用旋轉陽極球管的寵物DR是好的選擇。球管還可以從熱容量來區分。固定陽極球管的熱容量一般都很小，而旋轉陽極球管的熱容量一般就要大很多。一般寵物DR的熱容量一般在100KHU到200KHU之間就可以完全滿足日常的寵物拍片需求了。
4.機架
寵物DR的機架是指將檢查床，數字X光探測器和球管連接在一起工作的裝置。寵物DR的機架中的檢查床主要有固定式的，和四向懸浮式的。固定式的檢查床無法移動床位，醫生需要移動寵物本身，才能調整拍攝體位。四向懸浮式的檢查床方便床面朝著前后左右四個方向移動，讓醫生能夠輕松調整拍攝體位。配有四向懸浮式的檢查床的寵物DR是上佳選擇。寵物DR的機架中的球管到探測器的距離又稱工作距。絕大部分的寵物DR的機架采用固定的工作距，因為它完全能夠滿足拍片需求，而且比較牢靠，不易損壞。
5.寵物DR專用的工作站軟件
寵物DR專用的工作站軟件是寵物DR非常重要的部件。寵物DR專用軟件的價格可能比普通的寵物DR的機架還要貴，值得重視。寵物DR軟件最好是寵物專用的。寵物DR專用的工作站軟件集成了各類寵物各個常見部位的拍片的推薦劑量，這個對減少廢片量，提高圖像質量，降低寵物的無謂的放射劑量十分重要。寵物DR專用的工作站軟件最好要符合DICOM3.0的國際標準，可連接PACS。如果寵物醫院將來會發展成連鎖的，或將來要搞遠程診斷，以及和別的寵物醫院搞學術交流，就必須符合DICOM3.0。在選擇寵物DR時，請最好選擇那些能夠提供原廠研發的寵物DR專用的工作站軟件的生產廠家，確保寵物DR專用軟件和寵物DR本身的配套性和統一性。如果一旦寵物DR硬件或寵物DR專用軟件出現異常時，找原廠解決問題即可，沒有硬件廠家和軟件廠家互相推諉責任的煩惱。如果你喜歡使用第三方寵物DR專用軟件，也必須讓寵物DR廠家或供應商提供正版的證明，確保軟件是正版的。有些不良經銷商或廠家為節約成本可能會給你購買的寵物DR配上盜版的軟件。但是盜版軟件隨時都有可能出問題。更有甚者，不少盜版軟件會被植入病毒和木馬，帶來不必要的煩惱！
6.整機
整機雖然由主要部件來構成，但絕對不是由主要部件拼拼湊湊起來的。整機需要選用匹配度高的部件，并做好精細的整機聯調的工作，才能有好的性能，長期的穩定性，和優良的圖像質量。整機的選擇還需要考慮性價比。讀者需要能夠分清什么是有效的有意義的需求，什么是偽需求，然后去偽存真。請選擇自己夠用的產品。在選擇性價比高的整機的前提下，再選擇保修時間較長的整機。
7.廠家
目前國內寵物DR的生產廠家有幾十家。不少國內寵物DR的生產廠家沒有任何核心技術，為純粹的組裝工廠。寵物DR的核心技術主要集中在，探測器，高壓發生器，和寵物DR專用軟件。判斷一家公司是不是組裝工廠只要看該公司有沒有自主研發任何一項或幾項寵物DR的核心技術即可。研發的核心技術越多，公司的技術能力和維修能力就越強。
為什么組裝工廠和選擇合適的寵物DR有重要的關系？因為廠家的選擇和你的寵物DR的售后服務和維修息息相關：
(1)想賺快錢的純粹的組裝工廠有一個特點，那就是快進快出，沒有能力技術或資金來做長期的研發投資。組裝工廠很可能沒有自己的研發或維修團隊。如果機器出了問題，不管是否在保修期內，都會很麻煩。
(2)如果有些寵物DR的公司愿意自主研發核心技術，這些公司一般不會是急功近利的公司。這類公司會有自己的研發和維修團隊。這類公司一般會派原廠的工程師來裝機和培訓。售后服務也會比較及時。
(3)請盡量選擇寵物DR的整機生產廠家或正規授權的經銷商購買。尤其是那些擁有寵物DR核心部件自主研發技術的廠家，基本上是準備長期為寵物DR市場提供設備和服務的，這樣的廠家提供的質保相對值得信賴。
筆者期望此文能夠起到拋磚引玉的作用，也歡迎大家指正以豐富此文的內容。更期望讀者能夠從中得到一些有用的信息，對選擇寵物DR有益。
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