臨床醫(yī)學畢業(yè)論文
糖尿病腎病（diabetes nephropathy, DN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病人群中的發(fā)生率約為20%～40%。DN主要見于糖尿病病程較長、病情較重、長期高血糖以及伴有吸煙嗜好的男性病人。系統(tǒng)教育及治療糖尿病患者是科學規(guī)范地防治DN的可靠途徑。本研究針對在我院內分泌科住院確診的DN患者出院后進行社區(qū)護理干預，觀察對DN治療結果的影響。從而為糖尿病護理走進社區(qū)和家庭，使糖尿病護理與康復、預防結合提供合理化的模式。
1 對象和方法
1.1 對象一般資料: 選擇2009年6月至2009年12月，年齡在50～75歲，我院住院的2型糖尿病腎病患者共83例，所有患者均符合2005年WHO糖尿病診斷標準和Mogensen糖尿病腎病分期標準，確診為糖尿病腎病微量白蛋白尿期。排除高血壓、酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、急慢性腎炎、心力衰竭等其他可能引起蛋白尿增加的疾病。所有受試者均簽署參與該臨床觀察知情同意書。
1.2 方法：所有受試者住院期間均接受了本科系統(tǒng)的糖尿病健康知識教育，在飲食療法、運動療法、藥物療法、自我監(jiān)測等幾方面進行詳細的指導并有書面內容。出院時，所有患者均表示已接受并掌握指導的內容。出院時隨機分為試驗組（社區(qū)護理干預組）及對照組。試驗組共45例受試者，其中男性30例、女性15例，對照組共38例，男性25例、女性13例，兩組受試者性別構成比無差異。社區(qū)護理干預措施：（1）出院后與患者電話聯系進行隨訪，并指導患者與周圍DN患者建立聯系互相幫助。(2)發(fā)放病情追蹤卡，了解患者病情如何，提醒患者及時復診調節(jié)治療方案，給予針對性指導和幫助。（3）建立隨訪病歷檔案。每月復查血糖及尿微量白蛋白/肌酐（UAlb/Cre）。對照組出院不給予任何護理干預。兩組受試者均隨訪6月。
1.3 統(tǒng)計學處理：計量數據采用均數±標準差（x-±s）表示，用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，治療前后及組間比較采用配對t檢驗。
2 結果
社區(qū)護理干預組與對照組治療前后比較FPG、2hPG、HbA1C 均無統(tǒng)計學差異（p＞0.05）。社區(qū)護理干預組干預治療后UAlb/Cre顯著低于護理干預前，同時也顯著低于對照組（p＜0.05）。
3 護理干預
3.1 認知教育
加強DN早期防治意識教育，讓患者充分認識早期防治的重要性。向患者講解DN的發(fā)生和發(fā)展情況，告知患者代謝控制不良的后果及良好的血糖控制可明顯減少微血管并發(fā)癥如減少DN的發(fā)生等，使患者能做到積極預防，主動隨診。
3.2 飲食指導
飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，合理的飲食可以減輕胰島β細胞的負擔，有效防治各種糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。低蛋白飲食對所有DN的患者都有益，限制蛋白攝入可使增高的GFR下降，有助于延緩腎功能惡化。ADA建議對于腎功能正常的DN病人，飲食蛋白質為0.8g/(kg·d) ; 腎功能不全非透析期為0.6g/(kg·d)。指導患者做到飲食的.自我控制、自我調節(jié)、自我管理。
3.3 心理行為干預
糖尿病是身心疾病，患者普遍存在焦慮、抑郁等情緒障礙，容易導致血糖控制不良。積極主動與患者交談，引導患者傾訴內心的苦悶，針對不同心理問題給予心理指導，講解不良情緒對血糖的影響，指導患者以積極的態(tài)度對待疾病，解除心理壓力，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并能積極配合治療。
3.4 指導患者堅持綜合治療
DN的治療是綜合性的，高血糖、高血壓、高血脂是DN發(fā)生發(fā)展的危險因素。研究已證實強化血糖控制能顯著減少糖尿病人發(fā)生微量清蛋白尿和臨床DN的危險。同時長期有效的控制血壓可減慢GFR的下降速度和改善生存率，無論對早期或后期的DN都有良好作用。Steno-2研究發(fā)現控制血糖、血壓、血脂多種代謝紊亂后大量清蛋白尿的發(fā)生減少61%。
4 討論
DN已成為西方國家人群中終末期腎衰竭的主要病因，是T1DM患者首位死亡原因，在T2DM患者死因中列在心、腦血管動脈粥樣硬化疾病之后。DN一旦形成，其病變的發(fā)展很難逆轉，因而DN治療困難。但早期經過積極的干預治療，其自然病程會明顯延長，病情減輕，預后改善。“糖尿病護理指導”已成為糖尿病治療不可缺少的重要組成部分。由于它與患者的生活方式密切相關，所以加強社區(qū)護理干預，提高患者認知程度，改變不良生活習慣，可良好控制血糖，減少糖尿病并發(fā)癥，從而提高患者的生活質量。
醫(yī)院內的健康教育對DN患者是遠遠不夠的，社區(qū)護理干預是護理工作的延續(xù)，及時給予患者恰當的指導和幫助能提高DN患者遵醫(yī)率，對控制DN病情的發(fā)展起到重要作用。本試驗也發(fā)現，在出院后進行社區(qū)護理干預治療組的尿微量蛋白/肌酐改善顯著優(yōu)于對照組（p＜0.05）。本試驗除了讓患者學習和掌握糖尿病知識、認識DN的危害、改善代謝控制外，還注重心理社會方面的干預，給患者心理支持和人文關懷。在DN得到良好控制的同時，增加患者對護士的信任，提高患者滿意度，體現了護士的價值。
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