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老年2型糖尿病患者低血糖癥的頻率分析
【摘要】 目的 探討老年胰島素治療的2型糖尿病患者低血糖癥的發生頻率及特點。方法 選取近3個月有低血糖癥史的接受胰島素治療的2型糖尿病患者，分為老年組(≥60歲，n=240)和非老年組(<60歲，n=238)，用動態血糖監測系統(CGMS)監測72 h，記錄血糖≤3.9 mmol/L時低血糖癥的頻率。結果 血糖在2.8～3.9 mmol/L之間，老年組無癥狀低血糖癥頻率為27.38次/患者年，癥狀性低血糖癥頻率7.10次/患者年，二者差異顯著(P<0.01);無癥狀低血糖癥頻率老年組與非老年組(11.25次/患者年)比較差異顯著(P<0.05)。結論 在用胰島素治療的2型糖尿病患者中，老年患者無癥狀低血糖癥頻率明顯高于癥狀性低血糖癥頻率，老年患者比非老年患者更易發生無癥狀低血糖癥。
【關鍵詞】 低血糖癥; 2型糖尿病;胰島素治療;動態血糖監測
由于嚴格控制血糖可明顯減少糖尿病慢性并發癥的發生和發展，降低糖尿病患者心腦事件的比率，目前國內外臨床上普通采用強化胰島素治療使血糖達標。然而由于血糖監控措施不易推廣，低血糖癥的頻率明顯增加，其中無癥狀低血糖癥如不監測難以發現，極易發展成為嚴重低血糖癥，逐漸引起廣大臨床工作者的重視，目前低血糖癥仍是1型和2型糖尿病患者面臨的一個主要問題〔1〕;對于老年患者這一特殊人群，除去病程較長、并發癥較多等因素，本身與年齡相關的反向調節障礙和β受體興奮性降低，更易發生低血糖癥，特別是無癥狀低血糖癥〔2〕。動態血糖監測(CGMS)是近年來應用于糖尿病監測的一種新手段，特別適用于無癥狀低血糖癥的診斷〔3〕。目前國內專門針對老年糖尿病低血糖癥的研究較少，本研究針對接受胰島素治療的2型糖尿病老年患者，采用CGMS，對其發生的低血糖癥進行觀察和分析，以探求老年低血糖癥的特點。
1 資料與方法
1.1 入選對象與分組 選取2005年10月至2007年10月收住本院內分泌科和老年病科的2型糖尿病患者，入選條件：①按1999年WHO標準診斷的2型糖尿病;②接受胰島素治療至少半年以上;③入選前3個月至少有一次低血糖癥史，符合2005年美國糖尿病協會對低血糖癥分類中的任一種〔1〕;④排出如特發性低血糖、胰島素瘤、肝原性低血糖等有明顯導致低血糖癥的疾病。其中年齡≥60歲入選老年組240人;年齡<60歲入選非老年組238人。兩組患者與低血糖癥相關因素情況見表1。
1.2 方法 所有入選患者采用CGMS(Medtronic，MiniMed)住院監測72 h，每5分鐘自動記錄1次;每3小時用自動血糖儀測手指血糖并進行校正，所有數值輸入計算機系統繪制動態血糖圖并進行監測。患者最低血糖值在≤3.9 mmol/L且≥2.8 mmol/L之間未出現低血糖癥狀，判定為1次無癥狀低血糖癥，不予以醫源性干預;在此期間出現任何低血糖相關癥狀均予以記錄，判定為1次癥狀性低血糖癥;在血糖<2.8 mmol/L后患者仍未出現癥狀，予以醫源性干預糾正低血糖，判定為1次低血糖癥(沒有類型區別)。
1.3 統計學方法 數據用x±s表示，采用t檢驗;單組數據采用χ2檢驗。
2 結 果
共觀測到低血糖癥141次。血糖在2.8～3.9 mmol/L之間，老年組中無癥狀低血糖癥頻率(27.38%)明顯高于癥狀性低血糖癥頻率(7.10%)(P<0.01);非老年組中無癥狀低血糖癥頻率(11.25%)與癥狀性低血糖癥頻率(8.18%)無顯著差異(P>0.05);無癥狀低血糖癥頻率，老年組高于非老年組(P<0.05)。血糖≤3.9 mmol/L時(含血糖≤2.8 mmol/L)，低血糖癥頻率老年組(45.12%)高于非老年組(26.58%)(P<0.05)。血糖≤2.8 mmol/L時，老年組(10.65%)與非老年組(7.16%)低血糖癥頻率無顯著差異(P>0.05)。由于在血糖≤2.8 mmol/L后予以了醫源性干預，觀察期間未發生1例嚴重低血糖癥。另外，絕大多數無癥狀低血糖癥發生于夜間睡眠時，共46次。 表1 兩組低血糖癥狀相關因素比較
3 討 論
未察覺低血糖癥是指缺乏使患者預先認識到進展的低血糖并采取矯正措施的預警癥狀的一種低血糖癥〔1〕，通常也稱為無癥狀低血糖癥，常見于反復發生低血糖癥的1型和進展型2型糖尿病患者中〔4，5〕，它是由于血糖調節的病理生理機制紊亂造成血糖濃度降低時正常的防御機制被損害造成的，這種對抗血糖濃度降低的病理生理反應損害包括：①胰島素水平不降低;②胰高血糖素不升高;③腎上腺素水平被特發的減弱，這種狀態下，“低血糖相關自主障礙”降低了交感腎上腺素和由此引起的癥狀反應，造成了未察覺低血糖癥〔2，6〕。
2005年美國糖尿病協會(ADA)對糖尿病低血糖癥進行了重新定義和分類，把無典型低血糖癥狀但測得血糖≤3.9 mmol/L定義為無癥狀低血糖癥〔1〕，雖然沒有明確規定用“無癥狀低血糖癥”取代“未察覺低血糖癥”，但二者沒有實質的區別。
基于新的定義分類，糖尿病低血糖癥血糖標準定在≤3.9 mmol/L，與傳統廣義低血糖癥血糖值定在≤2.8 mmol/L相差甚遠，其依據于Davis等一項相關研究結果：前次3.9 mmol/L的低血糖明顯減弱了下次低血糖時交感腎上腺素和胰高血糖素反應，前次3.3 mmol/L的低血糖還另外減弱了下次低血糖時所有主要的神經內分泌和代謝反應〔7〕，這一規律適用于糖尿病人、非糖尿病人以及非成人個體的各種血糖〔1，2〕。
低血糖癥危險因素包括：①內源性胰島素缺乏;②有低血糖癥或未察覺低血糖癥史;③以降低血糖、HbA1c水平為目標的強化治療;④近期中度、高強度鍛煉;⑤睡眠;⑥腎功衰〔1〕。Henderson等報道2型糖尿病低血糖癥頻率與年齡、病程及胰島素用量、療程等明顯相關〔8〕。
從本研究結果中看到，在血糖2.8～3.9 mmol/L之間，老年組無癥狀低血糖癥頻率明顯高于癥狀性低血糖癥頻率，也高于非老年組無癥狀低血糖癥頻率，說明老年患者發生低血糖癥時的反向調節和各種反應受損程度較重，比非老年患者更易發生無癥狀低血糖癥。老年患者無癥狀低血糖癥頻率明顯高于非老年患者，除去病程較長、并發癥較多等因素外，與本身年齡相關的反向調節障礙和β受體興奮性降低有關〔9〕。在血糖≤2.8 mmol/L后，出于醫學倫理學的考慮對患者進行了醫源性干預，使患者免于更嚴重的損害，因此將不能觀察到更低血糖水平下無癥狀和癥狀性低血糖癥頻率的差別，但從此時低血糖癥發生頻率來看，老年組與非老年組并未表現出顯著差異，其可能原因：①樣本量較少;②在較低的血糖濃度下，患者各種內分泌和代謝反應均嚴重受損，這種差別將不再因為年齡等因素而明顯。
無癥狀低血糖癥極其隱蔽，易發展成為嚴重低血糖癥，甚至造成死亡，而老年患者由于自身多種原因比非老年患者更易發生無癥狀低血糖癥，因此臨床上應加強對使用胰島素治療的老年糖尿病患者的血糖監護，避免反復和嚴重低血糖癥的發生。
【參考文獻】
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