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保守治療異位妊娠臨床觀察
【論文關鍵詞】異位妊娠；甲氨蝶呤；活血化瘀
【論文摘要】 目的 探討保守治療異位妊娠的療效。方法 選取符合保守治療條件的異位妊娠患者38例，給予甲氨喋呤配伍保守治療。結果 38例成功35例，成功率92．1%;失敗3例，失敗率7．9%。結論 甲氨喋呤配伍中藥保守治療異位妊娠有較好的效果。?
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隨著改革開放的不斷深化，不潔性生活及人工流產術的增加，生殖道感染性炎性反應發病概率增高，其逆行感染致慢性輸卵管炎呈逐年增高趨勢。現代認為，慢性輸卵管炎是異位妊娠主要病因。異位妊娠其治療有手術和保守兩種不同方法，而越來越多的患者迫切要求保留生育功能。因此保守治療方法及效果成為醫生和患者共同關注的熱點。但保守治療的指征、方法及效果仍不明確，遂寧市射洪縣計生站從2000—2006年采用氨甲喋呤配伍中藥保守治療穩定型異位妊娠38例，取得滿意效果，現報告如下。?
1 資料與方法?
1．1 一般資料 本組38例，已婚36例，未婚2例，孕次1~5次不等，年齡20~34歲，平均27歲，均有明確停經史(最短停經32 d，最長45 d)，32例有少許陰道流血伴下腹隱痛，6例為B超發現，38例血β-HCG均陽性。?
1．2 保守治療指征 ①全身情況好，生命體征平穩，無活動性內出血征象；②B超證實宮腔內未見妊娠囊，測定一側附件包塊直徑≤3．5 cm，無明顯胎心、胎芽，血β-HCG≤2 000 mIU/ml；③肝、腎功能正常，無血液系統疾病；④要求保守治療者。?
1．3 治療方法 患者均住院觀察，采用甲氨蝶呤50 mg肌肉注射，隔日1次，3次1個療程。同時加用活血化瘀中藥：丹參30 g、赤芍15 g、桃仁12 g、天花粉15 g、蜈蚣2條(碾粉沖服)、牛膝30 g、雞血藤20~30 g、蒲公英20 g、益母草15 g。伴腹痛者加乳香15 g、沒藥12 g、枳殼12 g；有包塊者加三棱15 g、莪術15 g，1劑/d，1周為1個療程。?
1．4 觀察方法 治療過程中嚴密觀察病情變化，監測生命體征，每2 d監測外周血RBC、HGB、β-HCG，每3 d監測B超，觀察孕囊大小、張力及是否有內出血現象。記錄藥物不良反應，同時復查肝、腎功能。停藥7 d血β-HCG下降<15%。應重復應用甲氨蝶呤及中藥。用藥前再次復查血常規、肝腎功能。若治療效果明顯，病情穩定，可每周1次復查血β-HCG，直到血β-HCG<100 mIU/ml時，可出院隨診。?
1．5 治愈標準 ①臨床癥狀及體征消失；②血β-HCG每周持續下降>15%,經隨訪后降至正常；③附件包塊直徑縮小超過0．5 cm以上，孕囊直徑縮小>50%或完全消失。?
1．6 失敗標準 ①接受藥物化療后出現腹痛或原腹痛加劇，以致出現腹腔內出血而改為手術治療；②血β-HCG動態觀察未見明顯下降或持續升高；③盆腔包塊逐漸增大。符合上述3項標準中的一項而手術者視為失敗。?
2 結果?
2．1 治療結果 38例成功35例，成功率達92．1%，除失敗3例外，全部病例均服中藥直至盆腔包塊消失，血β-HCG<5 mIU/ml。?
2．2 不良反應 氨甲喋呤配伍中藥保守治療穩定型異位妊娠無明顯不良反應，肝、腎功能無明顯異常發現，輕微不良反應有食欲不振12例，惡心嘔吐3例，白細胞總數下降,低于正常值4例,均于停藥后5~7 d恢復正常。?
2．3 其他 失敗3例，其中2例治療期間腹痛加劇、腹腔內出血增加、血壓下降，行剖腹探查術，為輸卵管峽部妊娠破裂；1例治療期間血β-HCG由1 800 mIU/ml上升到4 800 mIU/ml，B超檢查見胎心搏動，腹腔鏡檢查為輸卵管壺腹部妊娠，行輸卵管開窗取胚術。?
3 討論?
異位妊娠的傳統治療為切除患側輸卵管，減少以后妊娠的機會，為此許多專家致力于手術方法的改進和非手術治療的嘗試。目前上用于保守治療異位妊娠的方法很多，如氟尿嘧啶(5-FU)、甲氨蝶呤、米非司酮、等單獨或聯合應用[1-2]。本院采用中結合治療，使兩法互補互利，不僅殺胚胎效果增強，而且盆腔包塊消失率較高，包塊縮小時間較短，取得了滿意效果。?
3．1 甲氨蝶呤的作用 甲氨蝶呤是一種抗代謝類及抗腫瘤藥物，可與二氫葉酸還原酶結合，使四氫葉酸形成障礙，干擾DNA合成，從而抑制腫瘤細胞的分裂和增生。研究表明滋養細胞對其高度敏感，應用甲氨蝶呤幾分鐘后可使滋養細胞內葉酸在無活性的氧化狀態積貯，1～24 h內抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養細胞死亡，妊娠時滋養細胞處于增殖狀態，對甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。?
3．2 不良反應 甲氨蝶呤治療腫瘤的藥研究發現單用甲氨蝶呤全身用藥，患者最大耐受量為80~900 mg/m2。本院采用甲氨蝶呤50 mg肌肉注射,隔日1次，3次為1個療程，最多3個療程，遠遠小于治療腫瘤時的甲氨蝶呤劑量。其主要不良反應為輕度惡心及胃部不適，經過對癥處理迅速好轉，或自行緩解。?
3．3 根據本病的臨床表現和治療的確切療效來看，異位妊娠的病因病機主要是少腹血瘀之實證。導致少腹血瘀的病因，或因患者宿有少腹瘀滯，胞脈胞絡不暢，使孕卵運行受阻；或因先天腎氣不足，沖任虛弱，輸送孕卵乏力而遲緩，致孕卵停留于子宮體腔之外，影響胞脈、胞絡、氣血的流暢和胚胎自身的發育。血氣不和，日久脹破脈絡，血溢于內，離經之血或離宮之胚流入少腹，便形成少腹血瘀之證。若脈絡大傷，則血崩于內，陰血暴亡，氣隨血脫，變生厥脫之危急重證，或瘀積日久不散，發為少腹血瘀之徵瘕。治療故以活血祛瘀，消徵止血為治則[3]。有藥理研究表明天花粉所含天花粉蛋白，抗早孕有一定的細胞專一性，能迅速、選擇性地直接作用于滋養細胞，使絨毛合體滋養細胞變形壞死，解體的滋養層細胞碎片引起血竇阻塞，造成循環障礙，影響內分泌功能，使血清HCG下降，絨毛廣泛變性壞死而終止妊娠。蜈蚣辛溫走竄能墮胎，另外選用丹參、赤芍、桃仁等活血化瘀，三棱、莪術消瘀散結，諸藥合用，臨證增減，共湊活血化瘀、消瘀散結之功，以達行氣止痛，消除臨床癥狀之目的。?
3．4 藥物治療異位妊娠的方法不僅為臨床提供了一種可供選擇的治療方案，而且已通過大量的臨床實踐證明，藥物作用能使異位妊娠組織完全溶解，無輸卵管管壁的損傷，避免了因手術造成的瘢痕及周圍組織的粘連[4]，恢復期短，減少了盆腔粘連，提高了將來的生育率，保留了輸卵管，為以后輸卵管復通術提供了機會，故對未育患者應在嚴密監測下進行保守治療。?
總之，本院使用甲氨喋呤配伍中藥保守治療穩定型異位妊娠38例中，成功35例，失敗3例，具有較高的成功率，其原因為：①嚴格掌握保守治療指征，停經時間<45 d，B超示孕囊<3．5 cm，腹腔內無明顯內出血；②甲氨喋呤配伍中藥，雙重阻斷胚胎發育；③治療期間臥床休息，密切觀察生命體征、腹痛情況、陰道出血，出院后必須按時隨訪。?
參 考 文 獻?
［1］ 樂杰.婦產科學.人民衛生出版社，2004：115.?
［2］ 邵溫群.甲氨蝶呤單次靜脈注射治療異位妊娠63例分析.實用婦科與產科雜志，1999，15(11)：736.?
［3］ 鄭懷美.婦產科學.人民衛生出版社，1992：107.?
［4］ 曹澤毅.中華婦產科學.人民衛生出版社，1999：1326.?
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