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２型糖尿病患者腹部手術后腸瘺的早期護理
論文關鍵詞 2型糖尿病 腹部手術 腸瘺護理
論文摘要 21例有2型糖尿病的腸瘺患者的護理體會,認為早期護理是促進腸瘺愈合、降低病死率的關鍵。
資料與方法
2004年1月～2008年5月收治腹部手術后發生腸瘺的2型糖尿病患者21例,其中男13例,女8例;年齡45～81歲,平均53歲。腸瘺發生部位:十二指腸(包括殘端瘺4例,空腸瘺5例,結腸瘺6例(包括盲腸),直腸瘺8例。原發疾病種類:惡性腫瘤11例,膽道疾病1例,消化性潰瘍1例,闌尾炎1例,粘連性腸梗阻松解1例,腹部外傷6例。21例均符合1999年WHO的糖尿病診斷標準。
表現:術后2～14天(平均7天),患者腹部瘺口、腹腔或盆腔引流管有腸內容物流出,瘺液每日50～2000ml不等,伴體溫升高,10例伴不同程度的腹痛、腹脹。7例急診入院測血糖>17mmol/L,其中1例血糖31mmol/L,伴酮癥酸中毒,電解質紊亂。
治療方法:早期均采取保守治療。予控制血糖;糾正水電解質酸堿失衡;瘺口局部處理,保持引流通暢;控制感染;營養支持;H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑減少消化道腺體分泌,奧曲肽抑制胃腸分泌。
結 果
18例保守治療自愈,自愈率為85.7%,自愈時間8～60天,平均28天。2例保守治療后第30天、第35天行近端結腸造口術,分別于術后20、23天帶結腸造口出院。1例中毒性休克伴多臟器功能衰竭死亡。
討 論
護理:本組6例患者顧慮負擔。因此,護理人員應主動與患者或家屬交流,了解患者內心的想法,針對每個患者的特點及層次,講解疾病的治療、護理、預后,消除其緊張與消極情緒。避免患者由于交感神經興奮,血中兒茶酚胺等抗胰島素激素增多,使血糖進一步升高。
加強監測:患者由于營養障礙、代謝紊亂,加上腸瘺失去大量消化液,極易引起水電解質和酸堿失衡,發生全身性感染及臟器功能衰竭而導致死亡。因此,應重視心、肺、肝和腎等重要器官功能的監護,動態監測血糖、尿糖、酮體、血電解質、血氣、肝腎功能。注意患者的生命體征,觀察皮膚溫度及彈性,注意腸蠕動、腹脹程度。
引流管的護理:腸瘺患者治療的關鍵是及時、有效的引流。保持負壓吸引管和滴液管通暢,充分稀釋引流溢出的腸液,減少腸液對瘺口周圍組織侵蝕,利于炎癥、水腫消退,肉芽組織生長,從而促進瘺口愈合。隨時清除內管堵塞,若引流不暢,要及時疏通,必要時立即調整引流管的位置或換管,保證引流不間斷。引流管應予妥善固定,防止脫落、折疊,注意引流液的量、性質、顏色,準確記錄每例患者的沖洗及引流量。
提供合理的營養支持:患者由于消化液中丟失大量蛋白質,又合并感染,使機體處于高分解狀態,建立合理的營養支持極為重要。
積極防治并發癥:①低血糖:抗生素加入無糖液靜脈滴注時,應減慢胰島素的滴入速度,以免發生低血糖。觀察有無低血糖的表現,一類表現為腎上腺樣作用,如出汗、心慌、手顫、饑餓感和煩躁等,另一類為中樞神經功能障礙,如頭痛、視物模糊,甚至可引起意識喪失及腦功能的不可逆損害,一旦患者出現癥狀隨時檢測血糖。有2例在調整劑量時出現心慌、虛汗,血糖測定為2.6mmol/L,立即暫時停用胰島素,予5%葡萄糖50ml靜滴,10分鐘后癥狀緩解,30分后血糖回升4.5mmol/L。②高血糖引起并發癥:血糖升高引起高滲性利尿,加上腸瘺可進一步加重脫水、電解質紊亂、酸中毒,甚至可引起腎前性氮質血癥,如血糖急劇升高,處理不及時,可發生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等嚴重并發癥。③高血壓及心律失常的護理:由于糖尿病常伴心血管疾病,加上腸瘺疼痛、電解質紊亂等很容易誘發或加重高血壓及心律失常。患者中伴有原發性高血壓3例、室性早搏1例、竇性心動過速2例。6例患者早期均予氧氣吸入,密切注意血壓、心律、心電圖的變化,保證患者休息和睡眠。遵醫囑正確輸液,并應用降血壓或抗心律失常藥,使用時連續緩慢用藥,以減少波動,維持患者血壓、心律和心率的相對穩定。④中毒性休克:腸瘺液中含有大量的細菌,可引起腹腔內感染,加上糖尿病患者細胞免疫功能減退,吞噬機能下降,機體抵抗力降低,可引起全身性感染,而感染又能加重糖尿病病情以致形成惡性循環。因此,腸瘺發生后除徹底沖洗引流,控制血糖外,應根據藥敏試驗選用有效抗生素,密切注意患者神志、體溫、血壓、心率、尿量的變化,早期發現異常情況應及時報告醫師,為搶救贏得時間。本組1例患者分別在腸瘺發生后第12天開始出現體溫升高39℃,外周白細胞計數>12×109/L,血糖>19mmol/L,腹腔引流管瘺液明顯增多,最多每日達到1500ml,最后因中毒性休克導致多器官功能衰竭死亡。
加強基礎護理:局部腸液溢出較多時,及時更換敷料。由于患者長期臥床,為保證引流通暢,在病情允許的情況下,協助患者取舒適的半臥位,同時定時翻身,按摩受壓部位,選用氣墊床或氣圈,并保持造口清潔,壓瘡及口腔感染。
腸瘺是腸管與空腔臟器、體腔或體腔外的異常通道,是腹部手術后的嚴重并發癥。如果糖尿病患者血糖控制不良,在高血糖狀態下,白細胞功能受到干擾,炎癥反應降低,各種生長因子產生不足,進而影響傷口愈合,導致腸瘺發生且使瘺口愈合困難。2型糖尿病患者腹部手術后一旦發生腸瘺,極易導致代謝紊亂、營養不良、感染、敗血癥及多臟器功能衰竭[1]。早期應重視護理,加強監測,建立并維持通暢、有效的引流,正確控制血糖,提供合理的營養支持,控制感染,糾正水、電解質和酸堿平衡失調,積極防治并發癥,并完善基礎護理。充分的引流及正確的血糖控制時促進腸瘺愈合、降低病死率的關鍵[2]。
參考文獻
1 張惠蘭,陳榮秀,主編.腫瘤護.天津∶科學技術出版社,2000:132-142.
2 柏凡霞.膽瘺、胰瘺、腸瘺的綜合護理.理論與實踐,2004,17(3)∶346-347.
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