肝硬化腹水的辨證施治

肝硬化腹水的辨證施治

　　
　　[論文關鍵詞] 肝硬化；肝腹水；辨證施治

　　[論文摘要] 探討肝硬化腹水，病因是虛、瘀、水三者相因。從氣虛血瘀，把握虛實，補脾益中，補腎化氣幾個方面論述了本病的辨證施治。
　　
　　
　　肝硬化腹水，屬“膨脹”范疇，由于病情復雜多變，預后欠佳。本病的病機是虛、瘀、水三者相因，其辨證當把握好病機，治療上通常達變，以期逆轉病勢，并力爭治愈，確是研究的重要課題。在此，談談對此病論治的點滴體會。
　　
　　1從氣虛血瘀論治
　　中醫辨證肝硬化，往往以氣虛血瘀或其他證兼有血瘀為常見，采用益氣健脾，改善消化吸收功能，活血化瘀，減少病人缺血，防止肝細胞壞死。有文獻報道，“凝血蘊里”是本病的機理焦點，肝為藏血之臟，瘀血蘊機則肝腫大堅硬，淤阻肝脾脈絡，散發于皮腠之間，故見頸胸部等處出現血痣，脈血淤阻不通，則右肋引痛，痛有定處，固定不移，面色晦暗或黧黑也是血行不暢，脈絡淤滯而之于外的表現。由于淤積日久，肝脾損傷，其表現多本虛標實，總以氣血淤滯，瘀凝脈絡為主要矛盾，其臨床表現為舌暗青紫，或有瘀點瘀斑，脈澀，皮膚見蛛絲紋縷，肌膚甲錯，青筋暴露，腹內積塊等。治療宜及早使用活血化瘀、軟堅消積之，以治療本病氣結血瘀之本，使肝臟變軟，脾臟回縮，治療藥物選用丹參、桃仁、田七、茜草根、當歸、紅花、赤芍、郁金、澤瀉、鱉甲、龜甲等組方治療。活血祛瘀消積之法不但可以改善癥狀和體征，而且使肝臟功能也有明顯改善。活血祛瘀軟堅消積的治療對提高本病的療效有重要意義。而且丹參、鱉甲、田七等有抑制纖維組織增生，促進肝纖維化重吸收等作用。當歸能改善肝內循環和病理改變的減少。
　　
　　2從虛實論治
　　膨脹之病，乃水聚腹中，雖積水為實，而其本則多由虛所致，辨治大要在于評審虛實之輕重，不可輕投攻逐和濫用滋補。《寓意草》云：“單單腹腫，則中州之地，久室其四運之軸，而清者不升，濁者不降，互為結聚，牢不可破，實因脾氣衰微所致，而瀉脾之藥，尚敢漫乎。”關于辨治要點，景岳謂：有氣寒而脹者……有氣濕而脹者……有氣實而脹者……凡此雖皆脹病，而治之之要，則全在查其虛實，其治療大法，前賢早有昭示，如《統旨》謂：脹病多因以漸而成，非一朝一夕之故，必須分其有余不足，新久深淺寒熱之異，然后或分消或消導，或升降或散堅，或健脾胃，或扶正氣。寒者熱之，熱者寒之。皆宜隨證加減，切不可妄下……然因脾胃虛而致者為多……如起初大實大滿，氣滯由傷，脈洪實者，非下不可，又不必拘泥，且先以疏利，利后便宜調養。若補之太早，邪氣愈盛，則脹滿漸加，雖欲攻利，邪不能伏而反有所助也。治之當識先后虛實，斟酌用藥，量其脈證為的確也。筆者經驗，立法把握虛實，通補兼施，對腹脹大較甚，難以忍受者，法取寓補于消，祛邪而不傷正，對腹脹大較輕者，消補并重或寓消于補。利水消脹常選用葫蘆、地骷髏、陳皮、大腹皮、蕏苓、澤瀉、廣地龍、雞內金，重用車前子，扶正常先黨參、太子參、生白術等，偏陽虛者，重用黃芪，加砂仁、干姜；兼陰虛者加北沙參、生地、甘杞子、女貞子，重用山藥、白芍。視虛實輕重酌用三棱、莪術。而消利之中，切不可濫用攻削，圖快一時，戕傷正氣而加重病情。即使是大實大滿之證，攻逐雖是治標救急之法，而得利之后，當急急培補正氣。總之，本病應刻刻顧護中州，唯中氣健旺，方能邪去正安。
　　
　　3 從補脾益中論治
　　由于肝硬化腹水的主表現是單腹脹急，而腹中乃肝、脾、腎三陰聚集之地，其中脾為三陰之長，乃陰中之至陰，惟脾氣虛哀，水邪始得竊踞腹中，故前人多認為滕脹病根在脾，如沈金承接朱丹溪關于臌脹“理官補脾”的論點，指出“鼓脹病根，在脾，由脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混遂道不通，郁而生熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大”。其中脾陰受傷之說，甚為可貴，脾具坤靜之德，而有乾健之運，思慮勞倦，濕熱久郁，均能耗傷脾陰，然而養陰易于礙濕滯中，補脾陰之難在于此。治當以補脾運中為主。但脾虛有積，補中要寓通意，土虛木賊、補脾毋忘和肝，選方用，頗費周章。余常以《金匱》當歸芍藥散(當歸、芍藥、川芎、茯苓、澤瀉)為主方，著眼肝脾，兼顧血水，以達扶脾利水、養血和肝之功。方中重用白術(30 g)增強補脾作用，再加大劑量澤蘭(30 g)，益母草(120 g)，煎湯代水，共奏化瘀滯，行水氣，運脾和肝之效。如脂水不多，則選用香砂六君子湯補脾運中，重加黃芪(30 g)，以補脾氣之虛，復入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防己，姜汁以通陽化水，分消利導，往往獲驗。
　　
　　4 從補腎化氣論治
　　肝、脾損傷不復，病必傳腎。傳腎亦有傷陰傷陽兩途，一旦腎氣大傷，真陰涸竭，則氣化功能完全喪失，腹中蓄積之水液無以下泄，瘀阻日甚，病情可急趨直下，迅速惡化，是病不危于脹急而亡于無氣也。
　　病由肝、脾而傳腎，癥情進一步惡化，但腎陽每與脾陽虛同時兼見，故當辨其以脾陽虛為主，抑以腎陽虛為主，用藥方能切中要害。一般而論，脾陽虛者，在腹水的同時，多可伴見陰黃之候，其時周身澤黃而晦黯，形寒怯冷，腹脹如臌，朝寬暮急，納呆便溏，澳黃少，舌質淡，脈沉弦而小滑。其發病機制，責之脾運失眠，腎失開合，水濕留著，土虛木郁，膽汁浸淫，外溢為黃，以脾、腎陽虛為本，痰濁交阻為標，呈現本虛標實之候。可予《心悟》茵陳術附湯(茵陳、白術、附子、干姜、甘草)為主，增入生雞內金，海金砂，馬鞭草等化瘀泄濁之品。方中附子，恒需重用至10～15 g，始能增強溫陽泄濁作用。若以腎陽虛為主者，其證面色挑白或灰黯，怯冷殊甚，腹中脹大，周身浮腫，尤以下肢為甚，腰腹酸軟，大便溏硬不調，小便淡黃而短少不利，舌體胖大，舌質淡，上有紫氣，脈沉細等。由于腎陽失于溫煦，三焦氣化無權，故腫脹之勢日增，治療以溫腎化氣為主，腎氣未復。則中氣有所恃，脾氣散精，肺氣通調，三焦壅塞自解。擇其對癥方藥：以濟生腎氣丸最佳，此方妙在腎，補精氣以外，有活血利水之功，凡瘀血內結，小便不利者，實為當選之佳品。
　　由于本病病程長，而且病情較重，反復發作，在治療中要積極穩妥，應扶正為主，祛邪為輔，不可峻藥急投，注意提高機體免疫力，確保治療質量。
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