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談外傷性脾破裂的選擇性非手術(shù)治療體會
摘要： 目的：總結(jié)對外傷性脾破裂做選擇性非手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗和教訓(xùn)。方法：回顧性分析2002年—2008年從外傷性脾破裂病例中選擇性非手術(shù)治療18 例的臨床資料。結(jié)果：18 例通過B超或CT檢查確診為外傷性脾破裂經(jīng)非手術(shù)治療，16 例成功治愈，2 例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。結(jié)論：外傷性脾破裂的選擇性非手術(shù)治療是一種比較安全有效的治療手段。關(guān)鍵詞： 脾破裂 非手術(shù)治療 適應(yīng)證
脾臟是腹腔內(nèi)最易因外傷而發(fā)生破裂的臟器。近年來，隨著交通事故的增多，發(fā)病率明顯上升。對脾破裂的治療觀念在不斷變化，不少學(xué)者主張對外傷性脾破裂選擇性采用非手術(shù)治療，以保留脾功能。2002年—2008年期間從收住的外傷性脾破裂病例中選擇性非手術(shù)治療18 例，現(xiàn)將治療體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共18 例，其中男12 例，女6 例，年齡12～40 歲。就診時間：最快為傷后20 min，最遲達(dá)72 h。致傷原因：交通事故16 例，斗毆1 例，墜落傷1 例，其中合并有顱腦損傷3 例，合并有四肢損傷2 例，合并腎挫傷1 例，合并有肋骨骨折2 例，合并有骨盆骨折1 例。本組病例均為腹部閉合性損傷，均有不同程度的左上腹痛及壓痛。入院時血液動力學(xué)穩(wěn)定者8 例，6 例經(jīng)快速輸液、5 例輸血400～600 mL后血液動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定。治療前均經(jīng)B超或CT檢查明確診斷，除3 例為被膜下破裂外其余均為真性破裂，脾損傷程度按照我國脾破裂Ⅳ級分級法，均為Ⅰ級。
1.2 治療方法
絕對臥床休息1～2周，留置導(dǎo)尿，預(yù)防便秘；禁食、持續(xù)胃腸減壓以減輕腹壓，一般在1周后正常通氣的情況下即可解除胃腸減壓改進(jìn)流食；對入院時血液動力學(xué)穩(wěn)定者一般不輸血，只快速補(bǔ)液維持水電平衡，同時做好輸血準(zhǔn)備；嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征，定期作B超或CT檢查，對腹腔情況難以準(zhǔn)確判斷的患者，采用腹腔穿刺置雙管持續(xù)性灌洗；動態(tài)檢測血紅蛋白、血細(xì)胞比容和尿量情況；適當(dāng)應(yīng)用止血藥和抗生素。
2 結(jié) 果
本組有1 例在采用腹腔穿刺置雙管持續(xù)性灌洗中發(fā)現(xiàn)合并空腔臟器損傷，1 例(被膜下破裂)在保守治療過程中，由于過早下床活動突然增加腹壓導(dǎo)致遲發(fā)性脾破裂而中轉(zhuǎn)手術(shù)外，其余均非手術(shù)治療成功，平均住院14 d。16 例保守成功患者，出院時均做B超或CT檢查，脾內(nèi)無血腫或膿腫，傷后3個月B超和CT復(fù)查，提示脾臟形態(tài)、大小基本正常，說明已經(jīng)愈合。隨訪1年無1 例出現(xiàn)并發(fā)癥。
3 討 論
外傷性脾破裂主要依據(jù)外傷史和內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)檢查手段如B超、CT等，診斷并不困難。傳統(tǒng)的治療方法認(rèn)為，脾實質(zhì)甚脆弱，不能施行縫合、修補(bǔ)，脾破裂的診斷一經(jīng)確立，應(yīng)以施行脾切除為宜［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對脾功能的深入研究，治療手段已由最初的“隨意切脾”階段、隨后的“非選擇性保脾”階段，以至發(fā)展到今天的“選擇性保脾”階段，保脾觀念已基本達(dá)成共識。人們逐漸認(rèn)識到，作為機(jī)體最大的免疫器官，脾臟在許多疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。脾切除術(shù)后兇險性感染(OPSI)是脾臟免疫功能的有力證據(jù)；脾臟原發(fā)性腫瘤發(fā)生率較低的特點也說明脾臟的抗腫瘤功能；文獻(xiàn)報道因脾外傷行脾切除的患者，其心腦血管栓塞性疾病的發(fā)病率明顯高于非切脾組［2］。研究還表明，脾臟損傷后，有自行止血功能，有良好的愈合能力。脾臟損傷一般多為垂直的段間破裂，脾門大血管破裂較少，大多不與斷間血管相連，因此，短時間內(nèi)就可以自行止血［3］。在臨床實際工作中也經(jīng)常見到傷后血壓平穩(wěn)的患者，在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)脾裂傷處出血已停止且有血凝塊覆蓋。這一特點，為脾破裂選擇性做非手術(shù)治療提供了理論依據(jù)。因此，對于外傷性脾破裂，在遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，非手術(shù)治療顯得必要、可行。
關(guān)于脾破裂非手術(shù)治療的適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)臨床工作經(jīng)驗并結(jié)合近幾年文獻(xiàn)資料，認(rèn)為只要在嚴(yán)格掌握脾破裂手術(shù)適應(yīng)證前提下，按照下列情況選擇治療對象較為安全：第一，入院時血流動力學(xué)較穩(wěn)定，或經(jīng)過快速輸液、少量輸血(400～600 mL)以后血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定者。一般就診距受傷時間越長，血流動力學(xué)穩(wěn)定者，安全系數(shù)越大。但對受傷時間超過48 h才出現(xiàn)腹部癥狀，檢查診斷為延遲性脾破裂者，不宜選擇非手術(shù)治療。第二，從脾臟損傷的分級程度上選擇(我國第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會，天津，2000年制訂的Ⅳ級分級法)［4］，對Ⅰ級可采取非手術(shù)治療，對Ⅱ級損傷早期在嚴(yán)密觀察的情況下可適當(dāng)考慮。第三，無合并其他空腔臟器損傷者。第四，對50 歲以上患者，原則上不選擇非手術(shù)治療，因年齡大，脾臟結(jié)構(gòu)老化，保守治療風(fēng)險性增加。第五，對于合并其他臟器損傷(顱腦、胸部)的患者，過去文獻(xiàn)報道認(rèn)為不適合，認(rèn)為這類患者直接反應(yīng)出腹部體征變化時較遲鈍，B超和CT對空腔臟器的損傷診斷準(zhǔn)確性不敏感，易誤診［5］。對這類患者采取腹腔穿刺置雙管(上入下出)持續(xù)灌洗的方法，通過動態(tài)肉眼觀察引流液體的顏色和實驗室檢查結(jié)果，全程監(jiān)控疾病轉(zhuǎn)歸，效果滿意。本組有3 例合并顱腦損傷的患者采取此法安全保守治療成功，1 例早期發(fā)現(xiàn)合并空腔臟器損傷中轉(zhuǎn)手術(shù)。因此，對是否存在合并傷不一定影響治療選擇。
由于脾破裂發(fā)生多為急診，重則可導(dǎo)致失血性休克而危及生命。接診后一定要對患者的受傷時間、受傷經(jīng)過、傷情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合分析和評價，一旦決定選擇非手術(shù)治療，就要嚴(yán)密制定治療方案，醫(yī)護(hù)配合，動態(tài)觀察病情變化，若出現(xiàn)血壓下降或血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降、脈搏加速，則提示存在活動性出血的可能，需結(jié)合相關(guān)檢查決定是否立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。定期反復(fù)腹部體征檢查，若出現(xiàn)腹膜刺激癥狀進(jìn)一步加劇，高度懷疑空腔臟器破裂時，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。對腹腔情況難以作出準(zhǔn)確判斷且又不能決定立即手術(shù)者，可采取腹腔穿刺置雙管持續(xù)灌洗的方法，對疾病的診斷、鑒別診斷及治療轉(zhuǎn)歸不失為一種簡單、安全、有效的方法。治療期間絕對臥床休息1～2周，防止各種可能引起腹壓增高的因素。本組有1 例患者由于不習(xí)慣床上排便，下地活動過早，排便用力不當(dāng)造成遲發(fā)型脾破裂而中轉(zhuǎn)手術(shù)，應(yīng)視為教訓(xùn)。治療過程中應(yīng)適當(dāng)使用抗生素，預(yù)防出現(xiàn)膈下膿腫和脾膿腫。患者出院時應(yīng)告知3個月內(nèi)避免從事體力勞動，定期門診復(fù)查。
總之，對于外傷性脾破裂，原則仍應(yīng)是按照搶救生命、糾正休克、中止出血、保留器官和恢復(fù)器官功能
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