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對仲景運用小柴胡湯的探析
摘要：通過學習《傷寒論》及《金匱要略》，筆者認為張仲景在記述及歸納自己平生醫學經驗的同時，也在展示后世醫者一個診治疾病的思維——辨證論治，通過疾病外在表現，把握其本質及其變化，予以相應的治療。小柴胡湯是和解少陽之代表方劑，少陽之邪在表里之間，病勢不定，故多見變證或兼證，筆者以小柴胡湯為例，略陳己見。關鍵詞： 張仲景 小柴胡湯 異病同治 同病異治
1 異病同治
“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”（《傷寒論》101條）“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”（《傷寒論》379條）。小柴胡湯的治療主癥是口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦，但是臨床證候常見錯綜復雜，典型的小柴胡湯證候不多，因此，張仲景認為臨床上只要見到一部分主證，即可使用小柴胡湯治療。如少陽邪熱迫胃，導致膽胃氣逆以致嘔吐、發熱癥狀，故用小柴胡湯和解少陽，少陽之邪得解，則熱除嘔止。張仲景在其著作中反復強調，根據患者病證，認真分析病因病機及病邪所在，若符合少陽病證，即可以小柴胡湯治療，而非一病一方。
1.1 黃疸病“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”《金匱要略·黃疸病21條》。黃疸乃脾胃濕熱溢于血脈，行于肌膚所成，其治療常用清利濕熱的茵陳五苓散。但是，在黃疸病過程中，常有肝邪犯胃侮脾所致腹痛、嘔吐，可與小柴胡湯疏肝和胃。
1.2 大便異常“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”（《傷寒論》229條）“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”（《傷寒論》230條）。
以上兩條均為陽明少陽同病，以少陽為主的證治。陽明病主見潮熱、大便硬結，但是上兩條分別見潮熱無腑實、腑實無潮熱，沒有完全具備陽明腑實病的條件，所以不能用承氣湯攻下。“胸脅滿不去，舌上白苔”是體現少陽證未解，病邪雖入里，但舌苔不是黃燥，未致大熱，更見嘔逆，說明證候仍以少陽為主，當從少陽論治，亦體現了先表后里的治療原則，可與小柴胡湯和解少陽、宣展樞機，使上焦氣機得以宣通，胸脅硬滿可去，津液得下，則大便自調，胃氣和降，則嘔逆可除，若三焦通暢，氣機無阻，自可周身濈然汗出而解。
1.3 產后郁冒病“產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。……小柴胡湯主之”《金匱要略·產后病2條》。產婦郁冒病，除頭暈眼花、郁悶不舒的主癥外，還表現有脈微弱，嘔不能食，大便堅，但頭汗出等癥。郁冒雖有外感因素影響，但主要是與產婦亡血陰虛有關。產后血虛，血虛則導致陰虛，陰虛則陽氣偏盛，偏盛之陽上逆，胃失其和降，津液下虧，腸道失潤，故見嘔不能食、大便堅的癥狀。治用小柴胡湯扶正達邪，和利樞機，使陰陽相和，則郁冒病諸癥自解，正如《金匱要略心典》所說：“邪氣不可不散，而正虛不可不顧，惟此法能解散客邪而和利陰陽耳”。
1.4 經帶病“婦人中風，七八日續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之”。《金匱要略·經帶病1條》婦女在行經期前后或行經期中感受外邪，邪熱乘虛陷入血室，熱與血結，經水淤結而不行，致經水突然中斷，即謂之熱入血室。血室內屬于肝，肝與膽相表里，熱結血室，正氣抗邪，故見寒熱如瘧，發作有時之少陽證。治以小柴胡湯外透肝膽之熱，內散血室之結。
2 隨證化裁（方有加減）
臨床上所見病癥大多非典型的少陽病，張仲景在其著作中提到非典型少陽病癥者，根據患者具體病癥，在原方上進行加減或與他方合用加減化裁，提示了以和解為主，兼治為輔，靈活運用的原則。
“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞鞕者，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參、加桂枝三兩，溫服微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。”因少陽之邪郁于胸中化熱，未犯胃腑，故胸中煩而不嘔，小柴胡湯原方去人參之補及半夏之降，加栝蔞實清熱除煩；若熱傷津液以致口渴，則去半夏之溫燥，加栝蔞根生津止渴，并重用人參補益氣陰；若肝膽氣郁，橫逆犯脾，故腹中痛，去黃芩以免苦寒傷中，加芍藥制肝益脾，緩急舒攣止痛；若膽郁較甚，則脅下痞硬，其較胸脅苦滿為重，則去大棗之壅補，加牡蠣軟堅散結；若三焦不利，水液內停，凌心則悸，影響膀胱氣化則小便不利，因此去黃芩之苦寒，加茯苓淡滲利水；若氣陰未傷，表證未解則不渴，身有微熱，則去人參之補，加桂枝解肌和表，溫覆微汗；若三焦不利，水液內停，寒飲射肺致咳，去人參、大棗之補及生姜之散，加五味子、干姜溫肺止咳。
“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”（《傷寒論》146條）此乃少陽樞機不利、太陽表證不解所致病癥。治療以桂枝湯調和營衛、解肌辛散以治太陽之表，以小柴胡湯和解少陽、宣展樞機以治少陽。因此，取桂枝湯、小柴胡湯各半量，合劑而成柴胡桂枝湯以治太少合病。
“傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”（《傷寒論》165條）病邪在少陽，兼入陽明，熱結旁流，雖下利而燥結仍在。大柴胡湯是以小柴胡湯（和解少陽，暢達氣機）去人參、甘草以免甘緩留邪，加芍藥和營緩急，加枳實、大黃利氣消痞，通下熱結。
“傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日所發潮熱。……先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”（《傷寒論》104條）患者感邪較久，病邪向里傳變，導致少陽兼陽明里實證，且正氣受損，治療上，不宜使用竣下蕩滌之品以免加重損傷正氣，故先予以小柴胡湯和解少陽，若病癥不愈，則予柴胡加芒硝湯以和解少陽、通下燥結。
“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”（《傷寒論》147條）根據胸脅滿、往來寒熱、心煩可知病在少陽，少陽樞機不利，勢必導致三焦瀆決功能失常，水飲停于胸脅，故胸脅滿微結；水飲內停，不能下達，故小便不利，水飲結聚，氣不化津，故口渴；胃氣尚和，故不嘔；膽火內郁，水飲內結，郁熱上蒸，故見但頭汗出。治宜和解少陽、溫化水飲，方用柴胡桂枝干姜湯。柴胡桂枝干姜湯乃小柴胡湯方中去人參之甘緩留邪及半夏之燥，易生姜為干姜合桂枝、炙甘草共奮中陽、溫化寒飲，加上栝蔞根、牡蠣逐飲開結，方中柴胡、黃芩瀉少陽半表半里之熱。
“傷寒八九日，下之，
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