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探析緊急氣管插管在急救中的應用
摘要： 目的 回顧分析緊急氣管插管的技術特點及在臨床急救中應用的經驗，以提高急救水平及搶救的成功率。方法 回顧分析番禺區欖核醫院在2003-2007年需要作緊急氣管插管搶救危重病60例的臨床資料，對其完成插管所需時間、次數、搶救成功率、死亡率及氣管插管的并發癥等進行分析。結果 對適應插管患者越早插管成功率越高，插管所需時間越短成功率越高。結論 臨床醫務人員熟練掌握并及時施行經口氣管插管能有效提高搶救成功率。?關鍵詞：緊急氣管插管；急救；應用
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緊急氣管插管技術已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施，我院處于城鄉交接部，對本地區的急危患者都必須作出緊急處理，為患者下一步治療創造最有利的條件。因此，各級各科臨床醫療人員均經過嚴格培訓及考試，熟練掌握氣管插管技術及相關CPR操作規程[1]。自2003年以來我院對60例急危患者給予緊急氣管插管有一定的收獲和體會。?
1 資料和方法?
1．1 一般資料 2003-2007年我院急救中需緊急氣管插管患者60例，其中男35例，女25例。年齡18~78歲。平均47歲。涉及的病因有：腦外傷30例、多發傷6例、腦出血4例、急慢性呼吸衰竭6例、有機磷農藥中毒3例、猝死7例、其他5例。?
1．2 緊急氣管插管的指征和方法（1）指征：①患者自主呼吸突然停止；②不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者；③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物返流或出血隨時有誤吸者；④存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者；⑤急性呼吸衰竭；⑥中樞性或周圍性呼吸衰竭。(2)方法：60例均采用經口喉鏡明視下氣管插管，使用一次性滅菌帶氣囊的哇吸氣管導管。根據患者選取好合適的喉鏡及氣管導管，視現場和患者情況靈活選擇不同的體位和姿勢進行緊急氣管插管，在準備氣管插管中要予以行口對口人工呼吸或擠壓呼吸囊輔助人工呼吸，以免加重缺氧情況。一般情況下患者取仰臥位，頭后仰，使上呼吸道三條軸線：口、咽、喉盡量呈一致走向，左手持喉鏡沿患者右側口角置入鏡片，將舌體推向左側后使鏡片移至正中，見到懸雍垂，鏡片進入咽喉部并見到會厭，彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使患者頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門，右手持氣管導管、斜口對準聲門裂，沿喉鏡走向將導管插入，導管插入后即塞入牙墊，向氣管導管套囊充氣約5 ml。確定氣管導管在氣管內后，將導管與牙墊用膠布固定。然后連接呼吸囊或呼吸機，同時監測血氧飽管度同時可進行CPR操作。(3)操作注意事項：①插管操作中必須輕輕柔；②選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細則不利于呼吸交換；③導管尖端通過聲門后再深入5~6 cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側支氣管或食道；④套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死；⑤放置好手術休位后應試行氣管內吸引，并檢查導管是否通暢。 ?
2 結果?
完成插管次數與時間：1次插管成功44例、2次插管成功8例、3次插管成功8例。2 min 內完成插管41例，成功率82．1%；2~5 min內完成插管7例，成功率12．5%；5~10 min內完成插管2例，成功率3．6%。總成功率為98．2%。搶救成功41例，成功率為69．6%，成功轉送患者49例。?
3 討論?
3．1 氣管插管的必要性 氣管插管術是急救工作中常用的重要搶救技術，是呼吸道管理中應用最廣泛、最有效最快捷的手段之一，是醫務人員必須熟練掌握的基本技能，對搶救患者生命、降低病死率起到至關重要的作用。且能夠及時吸出氣管內分泌物或異物，防止異物進入呼吸道，保持呼吸道通暢，進行有效的人工或機械通氣，防止患者缺氧和二氧化碳潴留。氣管插管是否及時直接關系著搶救的成功成否、患者能否安全轉運及患者的預后情況。資料報道，4 min內開始復蘇約50%以上獲救；4~6 min復蘇者僅10%成功；而超過6 min復蘇者4%獲救；如超過10 min才予復蘇，幾乎無存活[2]。潭澤智等[3]報道，氣管插管最佳時機為呼吸衰竭早期，即患者表現為呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫紺、意識障礙(淺昏迷)時立即進行氣管插管，及時糾正缺氧，絕不要等到呼吸停止，深度昏迷時才進行氣管插管。也就是說，只有醫務人員熟練掌握了氣管插管術，才能為患者進一步的檢查和治療提供基本的生命支持。2002年中國心肺復蘇指南指出，由于氣管插管可保證通氣和吸入高濃度的氧，便于吸痰，準確控制潮氣量，在靜脈通道未建立時可從氣管途徑給藥，防止吸入性肺炎等。故只要醫護人員能夠掌握氣管插管技術，又有足夠人力的情況下，在循環復蘇的同時，應盡快行氣管插管，保證有效通氣，改善缺氧，提高心肺復蘇者的存活率、減少致殘率。因此，對于心跳呼吸停止及嚴重缺氧的呼吸衰竭患者，單純依靠鼻導管吸氧、面罩吸氧或口對口人工呼吸不可能糾正缺氧狀態，必須進行氣管插管。在急診心肺復蘇過程中，恢復有效血液循環的同時，盡力在較短的時間內建立有效呼吸是最重要的環節，緊急氣管插管是達到以上目標的有效方法。氣管內插管后的人工通氣較口對口人工呼吸或面罩加壓人工氣囊通氣安全有效。氣管內置管有氣管插管和氣管切開兩種方法，氣管切開需要10 min或更長時間，因此氣管插管是目前1~3 min內暢通呼吸道和建立有效呼吸的最行之有效的方法。這1~3 min時間在臨床上對患者來說往往意味著生命的搶救或避免復蘇后嚴重并發癥的發生，這就要求醫務人員必須熟練掌握氣管插管術。3．2 果斷及早進行氣管插管 在本資料中顱腦患者占很大比例。嚴重的腦出血、顱腦外傷早期癥狀為煩躁、意識障礙，隨著病情的發展還可以出現頻繁惡心、嘔吐，造成誤吸而窒息缺氧，從面進一步加重腦細胞的損害。資料報道，在常溫下，心跳停止3 s患者感頭暈；10~20 s即可發生暈厥；40 s左右出現抽搐，30~40 s后瞳孔散大；60 s呼吸停止、大小便失禁；4~6 min后腦細胞發生不可逆損害；10 min后腦組織基本死亡[4]。因此這類病早期搶救應首先保證呼吸道通暢，盡早氣管插管，從而保證下一步搶救創造了基礎。若等到呼吸停止時再給予氣管插管，則效果欠佳。?
3．3 熟練掌握氣管插管的技術 ①插管前應充分吸氧、吸痰，力爭視野清楚；②患者仰臥，頭墊高10 cm，頭后仰，盡量使口、咽、喉在一條直線上；③術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見膳垂(懸雍垂);④沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門；⑤有手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊；⑥氣管導管套囊注入適量空氣(3~5 ml)，使導管與氣管壁密
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