探析隋唐時期仲景方在脾胃病證中的運用

探析隋唐時期仲景方在脾胃病證中的運用

摘要：　參照《千金方》和《外臺秘要》，對照仲景之《傷寒論》《金匱要略》，從仲景方的延用、化裁、應用拓展和治則4方面，對隋唐時期仲景方在脾胃病證中的運用加以探討，以發現其新的治療方向。

關鍵詞： 仲景方；隋唐時期；脾胃病證

　　仲景方治療脾胃病證具有良好的療效，隋唐醫家在這方面多有應用和發展，這在《千金方》和《外臺秘要》兩部代表性醫著中有較為全面的反映，筆者試將《千金方》和《外臺秘要》與仲景之《傷寒論》《金匱要略》比照，對隋唐時期仲景方在脾胃病證中的運用作一探討。
　　1 仲景方延用
綜觀《千金方》和《外臺秘要》，仲景方延用情況如下。
治療胃痛（心痛），有療心下懸痛，諸逆大虛的桂心生姜枳實湯；有療心痛徹背，背痛徹心的烏頭赤石脂丸；有療心腹諸卒暴百病三物備急丸；有主心脅中大寒大痛，嘔不能飲食，若腹中寒，氣上沖皮起，出見有頭足，上下而痛，其頭不可觸近的大建中湯。
治療腹痛，有主寒疝繞臍苦痛發即白汗出，手足厥寒，脈沉弦的大烏頭湯（大烏頭煎）；有主大寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若一身盡痛灸刺諸藥不能治之烏頭桂枝湯；有主腹滿發熱數十日，脈浮而數飲食如故方厚樸三物湯和腹滿氣脹厚樸七物湯；有療腹中寒氣脹滿，腸鳴切痛，胸脅逆滿嘔吐的附子粳米湯。
治療便秘用脾約麻子仁丸。
治療嘔吐噦，有療嘔噦心下悸，痞硬不能食小半夏湯；有療嘔噦心下堅痞，膈間有水痰眩悸的小半夏加茯苓湯；有療胸內似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，心中憒憒然的生姜汁半夏湯（生姜半夏湯）；有療干嘔吐逆涎沫出半夏干姜散；有療干嘔噦、手足厥冷小橘皮湯（橘皮湯）等。
治療下利，有利遂止，脈促者，表未解，喘而汗出的葛根黃連湯（葛根芩連湯），有治熱利下重的白頭翁湯；有治下利不止而便膿血的桃花湯；有治少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重的四逆散。
治療吐瀉，有療本自寒下，醫復吐之下之不解者，寒格更逆吐下，食入還吐出的干姜黃連人參湯；有療上焦虛寒，腸鳴下利，心下痞堅而嘔的半夏瀉心湯；有療霍亂吐痢不止的理中丸；有療既吐且痢而大汗出，小便復利，或下利消谷，里寒外熱，脈微欲絕，或發熱惡寒，四肢拘急，手足厥逆的四逆湯。

　　以上情況與仲景《傷寒雜病論》，尤其是《金匱要略》的治療思路大體相同，主癥基本相似，延用仲景原方原量，以寒證居多。
　　2 仲景方化裁
隋唐時期醫家在繼承前人經驗的基礎上，化裁和創新了許多方劑，清代醫家張璐便說“不讀金匱方無以知千金之法源，不談千金方何以廣金匱之變法。”可見，當時醫家組方尊古而不泥古，有繼承延用，更有發展創新。
《別錄》云：桂心“主溫中，利肝肺氣，心腹寒熱”，千金半夏湯在小半夏湯基礎上加桂心四兩，取桂心之溫中，療胸滿有氣心腹中冷；又有加茯苓、桂心各五兩，仍名半夏湯，治療逆氣心中煩悶氣滿嘔吐氣上。因茯苓“主胸脅逆氣” （《本經》），而《本經》論牡桂（即桂枝），開端先言其主咳逆上氣，可見降逆為桂枝之長，仲景桂枝加桂湯用之治奔豚，亦取其能降。
千金吳茱萸湯在仲景吳茱萸湯的基礎上減少人參與生姜的用量，加用具有降逆止嘔功效的半夏一升和可降逆氣的桂心一兩，另加小麥一升，總以加強降逆之功，用以治療久寒胸脅逆滿不能食；傷寒論中吳茱萸湯用于治療陽明食谷欲嘔，但病程較短，此處用于治療久寒出現的逆滿癥狀，提示應根據病程調整用藥，以期達到治療的最佳效果。
大半夏湯加苦溫之白術一升、辛溫之生姜三兩治療胃反不受食，食已即嘔吐。《別錄》云白術“暖胃，消谷。”其入脾經，可和中益氣，健運脾胃，為治脾虛證之要藥，再加和胃降逆止嘔之生姜，共同加強補脾虛、降氣逆之功效。胃反多屬脾胃虛寒，可見當時醫家在抓住疾病病機的基礎上，對于仲景之效方仍不斷摸索改進，以期取得更好的療效。
千金瀉心湯在仲景半夏瀉心湯的基礎上增大黃連用量，減少余藥用量，加橘皮、瓜蔞根各一兩，治卒大下痢熱，唇干口燥，嘔逆引飲。此處顯然病情有化熱之象。黃連苦寒清熱，《本經》云“主腸澼腹痛下痢”。橘皮可“下氣，止嘔咳”（《別錄》），具有理氣降逆，調中開胃之功效。瓜蔞根即天花粉，味苦性寒，清熱生津，《本經》言其“主消渴，身熱，煩滿，大熱”，《別錄》更明確指出可療“唇干，口燥”，與癥狀完全對應。
臍上筑悸者，均綜仲景之法，不用白術，加用茯苓利水滲濕，健脾和胃，寧心安神，腎氣虛者（刪繁人參理中湯）加可用能療“吐逆霍亂”（《別錄》）的橘皮，療“霍亂轉筋”（《本經》）的桂心以及益氣補中的黃芪。范汪理中丸中加入主“霍亂大吐下，轉筋不止”（《別錄》）的木瓜以加強和胃化濕之效；兼有宿食者，加用桂心、高良姜溫中散寒，理氣止痛（廣濟理中丸）；或加大麥“平胃，止渴，消食，療脹”（《唐本草》）（延年理中丸）；上焦熱，腹滿不欲食者，則加竹茹、葳蕤等清熱生津止嘔（麥門冬理中湯）。

　　以上均提示應當根據癥狀和病情寒熱變化需要，隨機加減用藥。

　　黃連湯的加減變化較大，但不論是由黃連、干姜、當歸、赤石脂組成療傷寒熱利的崔氏黃連丸，還是去桂枝、半夏加黃芪、龍骨、當歸、厚樸、地榆、白術，主“腹內冷，食不消，及冷痢兼補”的延年增損黃連丸，所對應病證，病機總不離寒熱夾雜，因此黃連與干姜的配伍是固定不變的。苦寒的黃連與辛溫的干姜同用，辛開苦降為主藥。
千金桃花丸將仲景桃花湯中的赤石脂、干姜兩味藥和蜜為丸，可治療下冷臍下絞痛之癥。《本經》言干姜“溫中”。《別錄》云赤石脂“療腹痛泄僻辛”，干姜“治寒冷腹痛”，兩藥辛、溫，共奏溫中散寒止痛之功效。此處可見，當時醫家已經根據病情需要，考慮到了劑型改良的問題，對于后世無疑是一大借鑒。
不論醫家對仲景方有何變動創新，均是在辨證論治的基礎上進行的，這與仲景的思想是一致的，與中醫的治療法則也是一致的。
　3 仲景方應用拓展
隋唐時期，醫家在實踐的基礎上，對仲景經方的理解有了進一步深化和拓展。因此，在癥狀主治上有一定的變化。說明漢后醫家在臨床觀察較為仔細，并且有著思考問題，與時俱進的態度。這種方同癥異的現象，體現了異病同治的思想，也為現代臨床治療疾病打開了思路。

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