淺探如何提高猝死病人搶救的成功率

淺探如何提高猝死病人搶救的成功率

摘要：目前，我國猝死的發病率每年每10萬人就有41.9人。北京1000萬人口中每年大約會有41900人猝死。心臟性猝死患者的病因主要是“冠心病”，占80%。應及時采取進行初級心肺復蘇、開放氣道與人工通氣 、有效胸外心臟按壓、及時進行體外電除顫、合理使用復蘇藥物等措施。建立社區急救體系是城市社區管理的重要課題，也是當前面臨的一項重要任務。

關鍵詞：提高 猝死 搶救 成功率

作為一名醫護人員，在日常工作中經常遇到猝死病人搶救的情況，如何提高猝死病人搶救的成功率，結合實際工作經驗和教訓，我認為要做到“三個準確把握”：
一、準確把握我國猝死病人的死亡現狀、原因等總體情況
目前，我國猝死的發病率每年每10萬人就有41.9人。據此推算，北京1000萬人口中每年大約會有41900人猝死。心臟猝死是院前發生死亡的主要原因。各種心臟病均可導致猝死，但冠心病為最主要的原因，在西方國家可能占心源性猝死原因的70%～80%，約20%～25%的冠心病會以猝死為首發表現。發生心源性猝死患者中有心肌梗死病史的占75%。心源性猝死的第二大病因要數各種心肌病。此外一些先天性或遺傳性疾病，如長QT綜合征、Brugade綜合征、馬凡氏綜合征等，也是猝死的原因。
心源性猝死是指由于各種心臟原因引起的自然死亡，發病突然、進展迅速，死亡發生在癥狀出現后1小時內。患者發生猝死事件前有心臟疾病表現，但猝死的發生無法預測，相當數量的心臟病患者可能會以猝死作為首發表現。猝死事件一旦發生，存活機會甚低，是直接危及人類生命的殺手。
導致猝死的直接過程是急驟發生的嚴重室性心律失常室速和室顫，由于院前心臟猝死的80%以上的患者死于突發心室顫動(VF)，因而，從VF發生到能夠終止VF電除顫治療的時間長短，可謂最為關鍵的要素。此時心臟停止收縮，失去排血功能，醫學上稱之為心臟驟停。這類心律失常自行轉復可能性甚小，如能及時救治，部分患者可成功復蘇。簡單而有效的救治方法是心肺復蘇術，即心臟按壓和人工呼吸。盡管如此，醫院外死亡率仍高達85%，原因是不能得到及時有效的除顫治療，即用直流電電擊顫動的心臟，使其轉復為正常心律。從心臟驟停到除顫的時間與存活率呈負相關，3分鐘內得到除顫，存活率可達74%，3分鐘后存活率下降至49%。而目前在大多數國家，從目擊者發現病人發生心臟驟停到專業急救人員趕到現場為患者除顫的時間平均為9分鐘。
綜上所述得出結論：心臟性猝死患者的病因主要是“冠心病”，占80%；而“室顫”又是心臟性猝死的最常見原因。基層醫生搶救心臟性猝死成功率不高的根本原因：一是診斷延遲（平均3.1±0.66分鐘），臨床經驗不足，對心臟性猝死的意識不強，判斷時間均大于國際指南規定時限（10秒以內）；二是從發現病人到專業急救人員趕到現場9分鐘時間較長，絕大部分心臟驟停患者得不到及時有效的治療。
二、準確把握猝死病人搶救應采取的主要措施
(一）進行初級心肺復蘇。初級心肺復蘇包括：疏通Air（A），支持呼吸Breath（B），建立循環Circulation（C），體外電除顫Defibrillation（D），心臟復蘇藥物應用及心臟起搏等一系列搶救措施。心臟驟停5 min 內是心肺復蘇（CPR）黃金時段，能否及時、有效地實施CPR是提高復蘇成功率的關鍵。根據患者出現呼吸心跳停搏的具體情況及參與救治的醫務人員數量等因素，基本生命支持的施救方法并非采用常規的ABCD程序復蘇，呼吸完全停止患者采用常規的ABCD程序復蘇；存在嘆息樣呼吸時，采用CD，CABD，CDAB程序復蘇。繼之應用高級心臟生命支持處理。
在國際心肺復蘇標準中，明確提出“生存鏈” 一詞，它描述了4個相互依賴的重要環節“四早”（早期識別求救、早期心肺復蘇、早期除顫和早期高級生命支持）、做到三點：（1）確保“四早”有效實施。（2）現場復蘇的基本程序合理安排。（3）熟記現場復蘇的操作要點，進行正確靈活的復蘇操作。
(二）開放氣道與人工通氣 。患者出現心臟驟停后經常出現意識不清，繼之呼吸異常，患者出現心臟驟停多為老年病人，口腔有義牙或并發肺部等其他疾病，在施救過程中偶有損傷牙齒甚至脫落，必須清除口腔異物。若不能及時進行氣管插管時采用抬額-仰頭法或給予放置口咽通氣道開放氣道，此時給予攜氧球囊面罩通氣，按壓球囊保持一定深度，避免力度過大損傷肺組織，同時觀察病人胸廓的起伏情況，給予病人有效的人工通氣，并進行胸外心臟按壓或及時電擊去顫。若能及時氣管插管最好是成人球囊通氣或呼吸機維持通氣。腦組織對缺氧的耐受性最差，心跳呼吸驟停患者，心跳停止10 s 后，腦內可利用的氧就耗竭。故保持氣道通暢并給予緊急、有效的供給氧氣，是搶救成功的關鍵之一，攜氧球囊面罩通氣和成人球囊通氣或呼吸機維持通氣都是必要的搶救方法。
(三）有效胸外心臟按壓 。患者出現心臟驟停后繼發的致命異常血流動力學改變，致腦等重要臟器不能得到基本的血流供應。而節律、連續有效的胸外心臟按壓，迫使血液流經肺臟，配合人工通氣使氧合血供應大腦和重要器官，直至自主循環恢復。2005美國心臟病學會的心肺復蘇指南把重點放在胸外心臟按壓上，建議每2次人工呼吸做30次按壓，而不是過去的15次，因人工通氣（2次用16 s）時間太長，很難完成按壓頻率100次/min的規定目標，且須連續按壓不必停下來觀察患者是否有起色，重要的是讓血液流動，如果中斷按壓，必然使血液循環倒退，高效的救治成功率也是建立在此基礎上的。
(四）及時進行體外電除顫。研究表明，早期電除顫能夠減少腦缺氧時間，利于組織器官的灌注，利于神經功能的恢復。成功的電除顫必須發放足夠終止室顫的電流，最大限度地減少電擊導致心肌損害的危險。故除顫的成功不僅要注意開始的時機和能量，也應選擇適當方式力求最佳效果和盡可能小的損傷。因而盡早實施電除顫治療是提高復蘇成功率的有效措施。

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