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探研富血小板血漿在口腔組織再生中應用的影響因素
富血小板血漿(platelet—rich plasma，PRP)是從20世紀60年代用于止血治療開始應用于臨床，1998年Marx首次把PRP與自體髂骨結合應用于下頜骨缺損重建治療中。目前，富血小板血漿定義為利用離心技術使得少量血漿中自體血小板濃縮，并通過凝血酶和CaC1，的激活使得血小板中的儀鏈釋放其含有的生長因子和黏結蛋白，其同義詞包括血小板凝膠、富生長因子血漿、富血小板纖維等。本文對PRP在口腔組織再生中應用的影響因素做一綜述。
1 PRP
1.1 PRP中的生長因子和黏結蛋白儲存于血小板a鏈中的生長因子包括血小板衍生生長因子 (platelet—derived growth factor PDGF)、轉化生長因子B(transforming growth factorbeta，TGF.B)、血小板衍生血管生成因子(platelet—derived vascular growth factor，PAGF)、血小板衍生上皮生長因子(platelet—derived epidermal growthfactor， PDEGF)、l(insulingrowth factor一1，IGF一1)、血管內皮生長因子(vascularendothelial growth factor，VEGF)等。體外實驗也證實PRP中還含有3種黏結蛋白， 即纖維蛋白原、纖維連接蛋白、玻璃粘連蛋白，這三種分子可作為骨或結締組織的基質。也可作為細胞間的連接分子并以此起著骨誘導的作用。
1.2 PRP的制取方法
隨著設備和技術的改進，目前各種PRP制取系統都是采用相類似的機制。其流程可簡述為：
①一般從病人前臂靜脈中采集少量全血(用于牙周組織再生治療的全血量為8～10 mL.用于頜骨重建治療的全血量為8～500 mL)。
② 低轉數離心分離：分離出含血小板與紅細胞的上清液及去血小板血漿(platelet poor plasma，PPP)，棄除去血小板血漿。
③ 高轉數離心分離：紅細胞與比重大的PRP分離，去紅細胞。
④ 激活并形成凝膠狀：添加自體或異體凝血酶和CaC12.
1.3 組織再生中PRP作用機制
富血小板血漿作用的發揮在于其所含的大量生長因子和蛋白在受區的持續性釋放。這是岡為這些來自 鏈的多肽分子能夠調控細胞的遷移、附著、增殖、分化.并通過與特定的細胞表面受體結合進而促進胞外基質的堆積，并以此能夠模擬傷口的生理性愈合過程以及組織的修復過程嗍。基于這些理論，PRP能夠促進移植物的內環境穩定性和黏結性，改善骨組織和軟組織的愈合進而縮短術后愈合時間，此外還可以抵消移植物的吸收。
2 影響PRP在口腔組織再生中應用的因素
盡管理論上認為PRP有利于組織再生.但從現有的相關文章報道可以發現，有關PRP是否有利于口腔組織再生存在很大爭議。在動物實驗中，Jakse等在羊上頜竇提升模型中發現實驗組(T)與對照組(C)的組織切片中新骨形成比例不存在顯著差異(T：自體髂骨+PPR;C：自體髂骨);而Ohya等 在兔上頜竇提升模型中證實PRP促進骨形成; 國內學者何家才等在犬下頜骨種植周圍缺損模型中也發現.實驗組(TCP+PRP)的種植體骨結合率和新骨形成質量明顯優于對照組(TCP+生理鹽水)。在臨床試驗中，DOri等發現實驗組(T)與對照組(C)問在臨床附著水平上無顯著差異(T：B—TCP+PRP;C：13一TCP)：Piemontese等證實PRP有助于臨床附著水平的增加 通過對文獻的回顧，我們發現影響PRP促口腔組織再生實驗結果差異的因素可以歸納為兩大類：第一類為與PRP相關的因素;第二類為與實驗設計相關的因素。
2.1 與PRP相關的影響其作用的因素
2.1.1 PRP巾血小板濃度
Marx最早測算出PRP中血小板濃度平均較術前全血中增加了3.38倍。Weibrich等在比較PRP中血小板不同的濃度對成骨影響的實驗巾發現，濃縮度在2～6倍時實驗組與對照組在熒光標記的骨量上存在顯著差異，但濃縮度在6～11倍時卻顯示有抑制成骨細胞活性的作用。Weibrich由此也提出當PRP中血小板計數在1×10 / I 時PRP呈現出最好的生物學作用。也有學者提出1x10e/t~L只是PRP促進組織愈合的最低適合度。目前，對于組織再生有良好臨床作用的最佳血小板濃縮度仍不是很清楚.不過已經明確的是：PRP中血小板濃度較低其促組織再生作用將欠佳，如果濃度過高其促組織再生的作用將受抑制 。JlL~b，有學者認為基于最初全血中血小板數不同，PRP中血小板濃度也將隨著變化。但是Weibrich通過實驗發現，血小板數或生長因子水平在全血和PRP之間不存在相關性 。
2.1.2 PRP促組織再生作用的持續時間
由于血小板的半衰期僅為8～12 d，有學者提出PRP在早期有促進骨形成的作用，但隨時間推移這種作用將會減弱或者消失[17.181：有實驗結果支持此觀點：@Thor等 1有關上頜竇提升術骨移植的成骨性實驗發現，術后3個月PRP組與對照組在新骨形成量上存在明 差異.但在術后6個月兩組問就已無顯著差異;⑦Harnack等[羽有關PRP在牙周手術中應用的隨機對照實驗發現.傷口愈合指數在術后3 d時比較高，但從術后2周起開始下降。
2.1.3 制取PRP 的不同方法
早在2001年Zimmermann等通過實驗發現，PRP中血小板濃度隨不同制取方法而存在明顯差異。Weibrich等f6l認為目前PRP制取方法大致分為梯度密度細胞分離法和‘uffv coat’(白細胞層)法，并指出與 uffv coat’(白細胞層)法相比梯度密度細胞分離法產生的血小板數多，生長因子水平高。Weibrich等 比較了PCCS (濃縮血小板采集系統，platelet concentrationc0liection system)與Curasan(eurasan PRP kit)兩種不同的PRP制取系統，并發現PCCS系統產生的血小板數更多，TGF—B與IGF I的濃度更高。
2.1.4 PRP的激活物—— 凝血酶
目前，用于PRP激活的凝血酶主要為兩種來源：一種為自體獲取的人凝血酶：另一種為異種來源的凝血酶，多為牛凝血酶。Su等 分別用人凝血酶和牛凝血酶來制備PRP膠.發現使用人凝血酶制成的PRP其PDGF和TGF濃度高于用牛凝血酶制成的。
2.1.5 PRP生長兇子的雙重性作用
PDGF和TGF.B都具有刺激或抑制成骨細胞的作用。此外由于PRP內含多種多肽類因子，每個因子對同一組織都有著不同的作用或應答，并相互作用，進而形成多種信號分子級聯表達途徑，最終導致基因的表達和蛋白形成。在一動物模型中，雖然TGF.p在PDGF的激活下被釋放，但在組織學中并沒有發現纖維組織的形成。
2.1.6 其他再生材料的影響
在口腔骨組織工程中，骨替代材料分為自體骨、同種異體骨、異種骨、異質骨替代材料。其中自體骨是通過骨傳導(osteoconductive)和成骨來促進骨愈合，異體骨是通過骨誘導性fosteoinductive)來促進骨形成，異質骨替代材料是通過骨傳導性來促進骨愈合。骨傳導性材料通過支架的作用來支持自體新骨組織生成并逐漸被替代，而骨替代性材料通過材料或生長因子刺激宿主再生來恢復缺失閉。目前，PRP已與上述各種骨替代材料結合應用于口腔組織再生中。
但有學者指出：PRP不具有骨誘導性，僅有骨傳導潛能 ，只有當宿主重要活細胞(成骨細胞和骨細胞)存在時PRP才能促進新骨形成舊。有學者發現，當自體骨不存在或移植材料體積過大時，PRP就無法產生有效的刺激作用[281。這些似乎可以解釋PRP與無活力移植材料結合無明顯促骨形成作用。PRP中的生長因子對巨噬細胞和單核細胞有趨化作用，實驗證實當上述兩種細胞在宿主區過多時會引發宿主區組織感染，進而導致B.TCP的早期吸收 。另一動物實驗發現骨傳導性替代材料可阻礙再生區空間從而阻止牙周組織再生。
2.2 與實驗設計相關的影響PRP作用的因素
目前，有關PRP在口腔組織再生中作用的實驗部分存在著設計上的缺陷，這些設計缺陷可能會掩蓋了PRP在組織再生中的角色。這些與實驗設計有關的因素包括病人情況、術后隨訪期、檢查指標等。
2.2.1 人選的病人情況
有無影響實驗的系統病史，口腔衛生情況，有無吸煙史，骨缺損的類別，疾病的嚴重程度等都會影響實驗的結果。在牙周治療中，垂直骨缺損越多，臨床附著水平增加也越多。一些實驗證實，經牙周常規和再生治療后菌斑控制是影響牙周組織愈合的重要因素之一。
2.2.2 術后隨訪期
有兩個有關白體髂骨與PRP結合運用的實驗.以術后4個月為隨訪期的實驗得出PRP有利于成骨，以術后6個月為隨訪期的實驗卻得出相反結果。這可能與PPR的骨傳導性發揮在成骨早期有關。但是，長期的評估是更有利于觀察實驗的臨床穩定性。
2.2.3 實驗的檢查指標
目前.有關上頜竇的實驗主要為受植區骨組織學檢查，檢驗指標多為松質骨體積(trabecular bone volume，TBV)、骨體積比、新骨形成比：影像學檢查，指標多為骨密度值。有關牙周再生的實驗主要為臨床檢測，檢驗指標多為臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)、牙齦退縮(gingival recession， GR)、牙周袋探診深度(pocketdepth PD) 在一篇有關PRP與脫鈣凍干骨移植物結合治療牙周骨內缺損的RCT(隨機雙盲對照)試驗中，作者發現在術后12個月CAL與PD在實驗組(脫鈣凍干骨+PRP)與對照組(脫鈣凍干骨+生理鹽水)間存在顯著差異，但GR在兩組問無顯著差異。
我們知道，臨床附著水平的增加不僅與骨形成有關也與纖維結締組織以及結合上皮形成有關。顯然選用CAL做指標時，無法辨別附著水平的增加有多少是由于骨形成的，又有多少是由于結締組織形成的。Plaehokova等指出組織學評價是對于檢驗PRP成骨作用所必須的。
2.2.4 其他與實驗設計相關因素
實驗組與對照組的設計，樣本量的大小也可能影響實驗的結果。Gunsolley等 指出，在牙周骨內缺損再生治療的實驗中每組樣本量至少為30人。樣本隨機分配不充分，分配隱藏不足或者雙盲不完全的小樣本實驗可能會擴大干擾效果 。
3 結論
本文綜述了目前影響PRP在口腔再生實驗中結果不相一致的相關因素，發現這些影響因素既有PRP自身的因素也有與實驗設計有關的因素。通過這些因素的分析.我們認為只有在完全隨機對照雙盲的實驗條件下，并統一與PRP相關的非生物性因素，才可能發現PRP在口腔再生實驗中真正的作用，以期有助于PRP在臨床的應用。
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