淺談早期預警評分在ICU臨床護理中的運用
潛在危重病是指表面上沒有特定某一器官衰竭的明顯表現，若沒有及時有效的干預處理，可能在數小時至數天后病情急劇發展，甚至危及患者的生命[1]。
目前沒有可簡便、 快速識別潛在危重病患者的臨床手段。在具體檢查結果出來前，醫護人員對急診患者的病情判斷主要憑臨床經驗和“直覺”，易造成誤診或漏診，引起醫患糾紛。 同時有研究表明，有很多患者未能接受與病情急危重程度一致的監護、治療，導致其病情加劇入住 ICU[2-3]。 究其原因，可能與未能及時發現患者病情變化有關。 調查顯示，26%護理人員由于對異常生理改變反應不夠及時， 未能及時通知醫生檢查干預，導致有效干預被延遲 1～3 h 實施[ 4 ]。
以上原因造成的非恰當的監護， 又與意外事件的發生和病死率有關[ 5 ]。 因此，ICU 區域外的潛在危重病患者的有效識別及管理日漸受到重視。 現將潛在危重病的評估工具———早期預警評分在臨床護理工作中的應用現狀介紹如下。
1、潛在危重病的識別及其先兆癥狀識別的重要性
為識別潛在危重病患者，20 世紀 90 年代初，英國建立了“風險患者應急小組”，但仍有大量潛在危重病患者未被識別出[ 6 ]。 Mc Quillan P 等認為，導致大量潛在危重病患者未被識別的原因是臨床缺乏快速病情評估方法[ 3 ]。 并且有研究表明，潛在危重病患者在病情惡化前 6～24 h 往往可以觀察到某些生理參數指標的異常改變，主要表現為呼吸急促、意識改變、心律失常、血壓異常、血氧飽和度降低、體溫異常和尿量異常等改變，一些重要的變化，在心跳驟停病例中有 80%發生，死亡病例中有 50%發生，意外再次入住 ICU 病例中有 70%發生[ 7 ]。
2、早期預警評分的臨床應用
2.1、概述。19XX 年，Morgan R J M 等提出了早期預警評分（Early Warning Score，EWS）[8]，Subbe C P 等經臨床研究， 去除了該量表中不穩定臨床指標，于2001 年 修 訂 提 出 了 改 良 早 期 預 警 評 分 (ModifiedEarly Waring Score，MEWS)[ 9 ]，MEWS 是對患者 的幾項基本生理指標進行評分， 在患者入院即刻即進行評估，并隨時動態評估患者病情，以監測患者病情風險程度[10]。
2.2、改良早期預警評分臨床適用群體。國內相關研究證實， 臨床護理工作者可應用改良早期預警評分對急診患者、 專科患者及 ICU 患者快速評估病情，并可應用該工具對患者病情變化進行實時監測。
2.3、改良早期預警評分的應用特點。改良早期預警評分在英國急診和 ICU 中普遍應用，并得到廣大醫務人員的肯定[6，11]，與其臨床應用中所體現出的特點相關。
2.3.1、預測潛在危重病的風險及疾病預后， 有較高的分辨能力。近年來，國內外研究證實，應用改良早期預警評分在急診科、專科病房、ICU 評估患者病情和預后的有效性和實用性。 孟新科等對急診科 501例患者進行 MEWS、APACHEⅡ評分（Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation Scoring System，急性生理學及慢性健康狀況評分系統）研究發現，MEWS 和APACHEⅡ評分在鑒別患者是否應收住 ICU 或病死危險性的預測和評估的.能力均較高， 其 ROC 曲線下面積均在 0.90 以上,兩者差異無統計學意義（P>0.05）；在是否收住專科病房的鑒別能力上，APACHEⅡ評分高于 MEWS（P<0.05），兩者的 roc="" p="">0.05）。 MEWS 評估需要收住ICU 或專科病房治療患者鑒別的靈敏度、 特異度均為 80.0%[12]。 Subbe C P 等在綜合醫院的急診科進行MEWS的臨床應用驗證，得出MEWS可以鑒別潛在危重癥患者，以及判斷是否應該將患者送入 ICU[13]。Quarterman C P 調查研究顯示，MEWS 的得分越高，患者存活率越低[14]。
2.3.2、其他特點。完成評估所需時間短， 評分耗時2～4 min，平均 2.5 min 即可完成對患者病情的評價[15]；可重復操作性強；操作簡單、所需的指標易獲取，不受儀器、人員、場地限制[16]；可根據 MEWS 評分合理分流急診患者。
2.4、改良早期預警評分的臨床應用效果。國內研究顯示，MEWS 的應用可使 80％的醫護人員評估患者病情嚴重程度的意識提高， 加快 60％的早期合理醫療干預機制的啟動[17]。 國外研究顯示，MEWS 和風險患者應急小組的應用， 降低了患者的 ICU 入住率、病死率、患者的再入院率[18]。 改良早期預警評分可幫助護理人員根據客觀的生理參數并結合相關臨床經驗，進行病情判斷，且易被醫護人員所接受。 部分護理人員認為， 改良早期預警評分大大改變了護理人員僅根據臨床經驗來判斷患者是否需要尋求急診支持， 及在是否尋求急診支持時的不自信和不確定[19]。
3、臨床應用存在問題及展望
3.1、MEWS。的評分界定值尚無統一標準 目前，該評分系統在英國已被認可并廣泛應用，但 MEWS 存在多個版本，其內容和觸發標準并不完全相同[20]，并且大部分研究中并未說明其具體應用的 MEWS 評分的版本或具體內容，這就更增加了 MEWS 臨床應用觸發標準的不確定性。目前，臨床應用 MEWS 的評分鑒別患者病情嚴重程度、評估患者收住科室的去向，其觸發標準有以下幾種。 陳兵研究認為，MEWS 的評分≤3 分者大多數預后良好，無需特殊干預[21]。 Armagan E 等研究認為，MEWS 的評分 4 分是病情嚴重程度變化的一個最佳截點，4 分以上的患者病情嚴重，需要收入專科病房，甚至 ICU 監護治療[22]。 Subbe C P、林小玲等研究認為，MEWS 的評分 5 分是鑒別患者嚴重程度及收住 ICU 的最佳截點[9，23]。 孟 新科等 研究 表 明 ，MEWS 的 評 分≥5 分的患者病情變化危險增大，有“潛在危重病”危險，需入住專科病房甚至 ICU[12]。彥志文等研究認為，MEWS 的評分≥7 分與患者 ICU的入住、專科病房搶救室的入住，以及死亡率密切相關，MEWS 的評分 7 分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳臨界點[24]。
應用 MEWS 預測患者預后的觸發標準有以下幾種：李銀先等研究認為，MEWS 對患者死亡的預測分值為 5 分[25]；劉靜波等研究認為，MEWS 評估患者死亡風險的最佳截斷值為 6 分[26-28]；周艷等研究表明，MEWS 的評分達 8 分以上者，死亡危險性明顯增加，需在急診科就地進行救治，全程特別護理，待病情允許,盡快收入 ICU 監護治療[21，29];肖澤勇等認為,MEWS評分>9 分的患者， 病死率顯著提高， 需立即收入ICU 監護治療[30-31]。
3.2、展望。綜上所述，鑒于 MEWS 評分存在多個版本，內容不盡相同，且判斷患者病情及預測患者預后的觸發標準不確定， 因此， 醫療機構在應用 MEWS前， 需結合醫療機構所在區域及自身情況進行相關調試，并對所使用 MEWS 版本觸發標準進行相關驗證。
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