新形勢下腫瘤學臨床教學的思考論文
惡性腫瘤現今已成為嚴重威脅人類健康的多發病和常見病，對于惡性腫瘤的防治是21世紀醫務工作者的一項重要任務。腫瘤學作為一門獨立的新興學科，近年來得到快速的發展和長足的進步。然而，隨著腫瘤學知識呈爆炸性增長且與其他學科日益交叉，在其教學工作中也面臨諸多新挑戰。傳統的教學理念和方式滯后，無法適應該學科知識快速更新的要求。盡管我們國家的SCI文章呈指數型增長，但基礎研究與臨床應用的分離，使得基礎研究的成果難以轉化為臨床收益。另一方面，腫瘤學臨床研究的專業型人才缺乏，使得臨床研究裹足不前，導致我們國家缺乏來源于自身實踐的的診療標準。目前，跟隨發達國家腫瘤診療標準的模式，不能真正地推動我國腫瘤治療的發展，迫切要求在新形勢下尋找更好的臨床腫瘤學教學模式，培養兼顧基礎與臨床的優秀腫瘤學人才，以推動腫瘤學基礎與臨床研究的快速發展。我院作為三級甲等教學醫院，承擔著本科生、研究生、進修生教學以及住院醫師規范化培訓工作，筆者就從腫瘤學教學現狀著手，結合世界一流癌癥中心MD Anderson Cancer Center的學習經歷，提出幾點建議，強化腫瘤基礎和臨床的聯合培訓，真正有效的推動腫瘤基礎與臨床研究的發展。
1臨床腫瘤學教學現狀
1.1教學理念不夠全面
腫瘤治療已經從傳統的生物醫學模式轉變為"生物-心理-社會模式，這就要求腫瘤科醫生在具有良好醫療水平的同時，需具備一定的人文素質，真正做到治療的是“腫瘤病人”而非僅僅是“腫瘤”。目前，我國腫瘤學教學缺乏整體觀念，授課教師僅僅從生物學模式予以講解，學生在理論學習及臨床實踐中僅僅把腫瘤病人當作一個生物體，忽視了其作為一個個體的社會屬性。這勢必導致腫瘤學學生在臨床實踐中缺乏對患者的人文關懷，難以達到有效溝通。在MD Anderson癌癥中心，每個醫護人員都將人文關懷踐行在臨床診療中，醫院定期為醫護工作者提供心理輔導的培訓課程，并組織學生做義工為腫瘤患者提供心理輔導，從而在醫療活動中為患者提供專業的心理輔導和充分的人文關懷，使得患者在診療過程中對醫生充分信任，提高其依從性。
其次，腫瘤學目前雖然作為一門獨立學科，但它與其他學科有著千絲萬縷的聯系以及交叉，并且腫瘤患者在罹患腫瘤的同時可能合并多種其它疾病，這就要求人們要有整體診療的思維，不能把目光僅僅局限在腫瘤一種疾病身上，要有整體考量，以辯證的思維去判斷腫瘤與個體之間的關系，盡量以延伸的態勢貫穿于腫瘤學教學中，做到既見樹木，亦見森林。但在目前的教學體制下，很難做到綜合施教，多是僅僅傳授專科知識，這就使得學生在日后的工作中缺乏整體思維。
1.2教學資源不夠新穎
腫瘤學仍舊是一門未解的科學，目前腫瘤學基礎與臨床研究發展迅速，診療指南及共識日新月異。然而我國當前的腫瘤學教材，知識比較陳舊，遠遠趕不上腫瘤學研究的更新速度。在腫瘤學教材中仍向學生傳授普通放射治療或者普通化療作為主題的時候，殊不知當今臨床領域早已是立體定位精確放療和靶向治療的天下。教材與實踐教學相脫離這一普遍現象，使得授課內容與腫瘤知識的進展脫節，導致學生對于新醫療、新技術缺乏認知。
當我國的教師還在為學生講解腫瘤學的基礎知識時，MD Anderson等著名腫瘤中心的教授已經開始向學生傳授如何應用各種數據庫，建立腫瘤大數據平臺，運用互聯網和計算機技術，用于腫瘤的疾病預防、診斷、治療以及藥物研發。因此，我國腫瘤學教師缺乏前瞻性的思維和廣闊的視角，跟不上目前科技發展的步伐，不能及時更新自己的知識結構，導致我們的腫瘤學教學內容嚴重落后于世界先進水平，致使我國的學生在起步階段巳經嚴重落后于著名腫瘤研究中心的同行。
1.3教學模式不夠系統
目前，我國的腫瘤學教育仍沿襲“填鴨式”模式，教師以大量理論知識授課為主，知識結構松散，學生缺乏主動學習能力。盡管學生了解什么是臨床試驗，卻不知道如何開始臨床試驗；有了研究的思路，卻不知道如何應用臨床研究所涉及的相應的軟件和網絡資源去實現；在研究過程中遇到困難，不知道如何使用各種數據庫和文獻去解決。最終使課堂學習內容不能針對性的提高學生基礎與臨床研究的能力，理論與實踐相脫離。在MD Anderson癌癥中心，每一位授課教師都是某一領域的專家，他們對基礎理論知識及相關領域的最新動態了如指掌，在給學生傳授基本理論的同時，給學生指出未來的研究方向，推薦及傳授研究過程中可能應用的方法。這樣系統的教學模式使得學生可以全面掌握某一專業的基礎、現狀、未來發展方向和研究方案。
基于上述現狀及存在的問題，筆者提出下列幾點思考。
2對臨床腫瘤學教學的思考
2.1以單病種為載體引入MDT理念
參考著名腫瘤研究中心的教學模式，根據腫瘤診療的“生物-心理-社會”模式，以單一病種為整體，在基礎與臨床教學中將MDT（多學科綜合治療協作）這一理念貫穿始終。我院作為三級甲等醫院及臨床教學醫院，設有腫瘤外科、腫瘤內科及腫瘤放療科為整體的腫瘤中心，在教學過程中系統性的向學生傳授腫瘤專科知識。同時安排學生進行心理科、營養科、康復治療科、姑息癌痛治療科，腫瘤研究實驗平臺、臨床研究中心的輪轉，鼓勵學生與社會工作者協作，參與腫瘤患者及家庭的心理救助。通過學生對單一病種進行全面系統的學習，掌握腫瘤的綜合治療原則，兼顧腫瘤患者的心理和社會因素，真正樹立MDT的思維模式。這種以單病種為載體的實踐教學，可以更好的讓學生全面認識整個疾病的診療過程，并且在病源充足的前提下，有更多的動手實際操作機會，為成為一名合格的腫瘤醫生奠定堅實基礎。
2.2由傳統醫學教育模式向循證醫學教育模式的轉變醫學巳經告別經驗診療的時代，以數據為基礎的循證醫學已被廣泛引用于臨床醫學的各個領域。美國目前70%的醫學院校開設有循證醫學課程，西方國家已將循證醫學作為醫學繼續教育的重要內容，成為其制定指南的主要依據。腫瘤臨床治療領域被廣泛采用的美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南，以及我國衛計委統一的診療規范應該被密切、有效地應用于腫瘤臨床教學。然而僅僅學習指南是不夠的，更重要的是在教學中樹立循證醫學的概念，讓學生掌握各種循證醫學的方法，指導學生利用循證醫學的思路，在臨床實踐中去發現問題，尋找并評價各種證據，指導其對腫瘤的診斷和治療。更重要的是，利用循證醫學的方法去設計臨床試驗，總結發現新問題，尋找治療的新方法，為腫瘤臨床研究提供新證據，為成為一名合格的臨床腫瘤研究者奠定堅實基礎。
2.2數據庫和互聯網的應用
要想成為一名腫瘤學專家，僅有專業知識和循證醫學的思路還是不夠的，要推動臨床腫瘤研究的發展，還需要進一步開展各種臨床研究。臨床實踐中需要簡便、快捷、高效的方法來對數據資料進行儲存、整理，并從中分析、提取有用的信息指導臨床決策。因此，計算機、互聯網及數據庫技術的學習和掌握是成為一名優秀的腫瘤學家必不可少的條件。在MD Anderson等著名腫瘤中心，每周都有各種數據庫培訓，使得學生在早期掌握各種數據庫的應用，掌握各種臨床研究工具。在腫瘤教學中，我國的腫瘤學教師應該不斷更新自己的專業知識，向學生介紹如何應用癌癥基因組圖譜（TCGA）、Microarry及RPPA等數據庫？如何使用EXCEL、Epidata等軟件管理樣本庫？如何應用互聯網技術掌握大數據的管理及處理方法？如何建立及共享自己感興趣的腫瘤數據庫？未來撲面而來，只有為學生提供更良好的學習的平臺，才能培養出優秀的腫瘤學家。
3采取先進的教學方法
在臨床教學中，腫瘤學專業教師不僅要懂得專業知識，還要懂得先進的教學方法，進一步提高教學質量。
TBL教學法：TBL教學法是一種以團隊為基礎，提倡進行課前預習和預習測試，并在老師的指導下開展團隊討論以促進學生利用團隊資源進行自主學習，把學生培養成終身學習者的教學方法。腫瘤學科因自身學習內容多、分散，發展迅速帶來更多的新知識新理念，但學時并無增加。因此使用TBL教學過程中，學生通過預習課程內容，在上課之前對課程內容有初步了解，然后通過預習確認測驗過程，對其預習的效果做出評價。繼預習確認測驗之后，學生們在課堂中繼續通過一系列團隊應用練習，學習如何運用這些課程內容。同學們將在討論過程中遇到的不能解決的問題提出來，最后由教師進行講解或總結。這種學習方法在腫瘤學學習過程中，能使學生在有限的時間內學到更多的與腫瘤相關的知識。通過預習、討論，把學生培養成真正的終身學習者。
案例教學法（CBL）：是指對某種事物客觀描述施之于教學之中，運用有關的知識和理論進行分析和探討，從中得出經驗和教訓，其目的在于提高學生分析問題和解決問題的能力。通過選擇不同的`符合大綱要求的典型案例，讓學生以病例為先導，以問題為基礎，進行查閱文獻、課堂討論及課后總結環節增強學生獲取知識的能力。如通過引入一例肺癌患者，讓學生通過復習、査閱文獻，對于肺癌發生的流行病學、病理學、生理學、解剖學等各個學科的知識融會貫通。在有限的臨床教學時間內，最大限度地幫助學生形成臨床思維結構。為臨床實習和今后的學習與工作打下良好的、扎實的基礎。
PBL教學法：是以問題為基礎，以學生為中心，以教師為引導的教學方法。當以某種腫瘤疾病的治療提出問題時，學生會查閱與此相關的各學科相關的基礎知識和臨床知識的教材及文獻資料，教師在課堂上講解這些知識，先引導學生就該種腫瘤疾病的治療進行討論，通過充分的討論提出新的問題，教師根據這些問題應用相關的各學科知識給予解答，再引導學生用所學的各學科知識解決臨床問題，讓學生提前接觸臨床，對于早期培養學生的臨床實踐能力打下了良好的基礎，培養了學生提出問題、解決問題、綜合應用知識及科學思維的能力。在腫瘤學的臨床教學中，PBL教學法可以廣為應用，不僅局限于腫瘤的治療，還包括預后、不良反應，也包括復發、轉移，甚至可以應用臨床治療中失敗的例子作為教學載體，讓學生可以最大限度的還原臨床實踐。
多學科參與的復合式腫瘤教學課程的建立。腫瘤學的教學脫離臨床是不可行的，僅僅依靠臨床也不可行，以往的教學模式是傳授學生基礎知識，進而學習臨床知識，最終在臨床實習，這種模式容易造成知識的脫節。因此，在腫瘤學臨床教學中重新引入基礎課程的講授有助于學生更好的融會貫通。這就要求多學科，甚至是跨學科的通力合作，如果有條件，可以跳出醫學教育這個限制，適當的引入人文、理工、社科、法律等學科的參與，真正讓學生在學習中成長。
總之，改變傳統的教學模式、理念及方法，適應新形勢下腫瘤學發展的需求，這既是作為一個醫學工作者和教育者義不容辭的責任，也是為了培養更多高素質腫瘤專科人才，更好的服務廣大腫瘤患者。
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