重癥急性胰腺炎的臨床分析論文
摘 要：目的：探討治療重癥急性胰腺炎的臨床效果。方法：對79例重癥急性胰腺炎分別采用綜合非手術(shù)和手術(shù)處理進行治療。結(jié)果：非手術(shù)治療26例，手術(shù)治療53例，共治愈73例。結(jié)論：應(yīng)合理選擇重癥急性胰腺炎（SAP）的手術(shù)時機和方式，這樣才能提高重癥急性胰腺炎的治愈率。
關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；局部并發(fā)癥；診治
近年來重癥急性胰腺炎（SAP）的發(fā)病率明顯增加，容易出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性胰腺囊腫等局部并發(fā)癥，已成為危及人民生命健康的重癥疾病。將廣西桂林南溪山醫(yī)院2006年1月～2011年6月收治的79例重癥急性胰腺炎的診治體會進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組79例患者，其中男53例，女26例，平均年齡57.6歲。膽源性的50例（膽囊炎25例，膽囊結(jié)石10例，膽總管結(jié)石引起梗阻性黃疸6例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石8例，膽總管內(nèi)支架植入術(shù)后1例），非膽源性的29例。
1.2 臨床表現(xiàn)：本組全部病例均在發(fā)病6 h～2 d來我院就診，起病初期表現(xiàn)為右中上腹或劍突下持續(xù)性疼痛，并向后背部放射，伴惡心、嘔吐及腹脹，部分患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)及黃疽。繼而出現(xiàn)全腹疼痛，呼吸加深加快，出現(xiàn)低血容量性休克及臟器功能損害的表現(xiàn)，腸鳴音減弱或消失，有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。
1.3 檢驗及影像結(jié)果：白細胞＞20×109/L者31例，血和尿淀粉酶高于正常值者78例，血鈣＜2.0 mmol/L 77例，血糖＞6.1 mmol/L 69例，血尿素氮＞14.3 mmol/L 37例，血鉀＜3.5 mmol/L 26例。54例患者有不同程度低氧血癥。全部病例均行X線及CT檢查，提示胸腔積液37例，腸管有不同程度階梯狀氣液平面21例。全部病例均行B超、CT平掃及增強檢查均提示有胰腺彌漫性腫大，內(nèi)部回聲低或質(zhì)地不均勻，輪廓不清伴有不規(guī)則暗區(qū)，部分伴有腹腔積液。
1.4 診斷標準：SAP的診斷標準：在急性胰腺炎診斷成立的基礎(chǔ)上，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHEⅡ評分≥8；CT分級為D、E[1]。
1.5 治療方法
1.5.1 綜合非手術(shù)處理：本組79例入院后均采用重癥監(jiān)護和“個體化”強化保守治療方法，包括：①胰腺休息療法；②抑酸、抑酶治療：其藥物應(yīng)用泮托拉唑或洛賽克、烏斯他丁、生長抑素、加貝酯等；③積極復(fù)蘇治療，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；④預(yù)防和控制感染，使用易通過血胰屏障的抗生素等；⑤鎮(zhèn)靜，解痙，止痛處理；⑥應(yīng)用“清胰湯”“33%硫酸鎂溶液”胃管內(nèi)靜脈推注，以促進胃腸功能的恢復(fù)；⑦應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)；⑧重癥監(jiān)護；⑨預(yù)防真菌感染；⑩血漿置換或血液凈化治療。
1.5.2 手術(shù)處理：本組79例患者中37例早期手術(shù)者均在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎(chǔ)上，同時選擇合適手術(shù)時機，從簡手術(shù)方式，手術(shù)方式采用：①膽囊切除+胰周壞死組織清除+腹腔雙套管灌洗引流術(shù)15例；②膽總管切開減壓+膽道T管引流+膽囊切除+壞死組織清除+腹腔雙套管沖洗引流12例；③胰周壞死組織清除+腹腔雙套管引流術(shù)6例；④單純腹腔雙套管灌洗，持續(xù)低負壓同步吸引術(shù)3例；⑤ERC取膽總管內(nèi)支架1例。本組19例中后期轉(zhuǎn)行手術(shù)者多采用胰腺膿腫切開引流、囊腫內(nèi)或外引流、胰瘺內(nèi)引流等方法。
2 結(jié)果
本組79例中，非手術(shù)治療26例，手術(shù)治療53例，共治愈73例。本組病例并發(fā)急性腎功能不全37例，肝功能不全21例，心功能不全11例，ARDS 9例，消化道大出血3例，DIC 1例。死亡6例，2例死于反復(fù)出現(xiàn)的消化道大出血，2例死于胰周感染、感染性中毒性休克、多臟器功能障礙綜合征（MODS），2例死于ARDS。
3 討論
3.1 SAP的診斷：要重視SAP的早期診斷，要高度重視彩色B超及CT檢查，特別是CT增強。CT增強可顯示胰腺不同程度的腫大，胰腺邊界不清，密度不均或胰腺內(nèi)出現(xiàn)低密度的壞死灶。
3.2 SAP的非手術(shù)綜合治療
3.2.1 SAP的強化保守治療：重視早期非手術(shù)強化保守治療，為中后期治療奠定基礎(chǔ)。非手術(shù)強化保守治包括：①積極抗休克，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，解痙、止痛；②胰腺休息療法[2]；③預(yù)防感染；④預(yù)防和治療腸道衰竭。
3.2.2 SAP的營養(yǎng)支持：SAP是一種高消耗性疾病，營養(yǎng)支持十分必要。常先施行全靜脈營養(yǎng)（TPN），待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。無論是TPN或EN，都應(yīng)補充谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。
3.2.3 SAP的血漿置換或血液凈化治療：SAP患者血液中存在大量的炎性反應(yīng)介質(zhì)、炎性反應(yīng)因子、氧自由基、三酰甘油及其代謝產(chǎn)物、酶類毒性物質(zhì)、壞死組織等對機體有害的物質(zhì)，加重對機體的損害。血漿置換是通過血濾機分離出血漿，棄去富含上述有害物質(zhì)的血漿，同時將分離出的血液有形成分回輸體內(nèi)。此法能很有效地去除血中的有害成分，同時補充白蛋白、異體血漿、凝血因子及免疫物質(zhì)。血液凈化治療通過血液濾過及吸附的.方式，清除掉血液中的大量的有害物質(zhì)和多余的水分。血漿置換和血液凈化治療，使血液中的有害物質(zhì)的水平下降，能有效的減輕血液中有害物質(zhì)對機體的損害，糾正SAP患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，有效地改善心、肺、肝、腎等重要器官的功能，改善患者的一般情況，使之更快地恢復(fù)[3]。本組共27例患者予以血漿置換治療，14例采用血液凈化治療，均可以有效、快速、安全地改善患者臨床癥狀，降低SAP患者的各種血清學(xué)指標，從而提高SAP患者的搶救成功率，降低病死率。
3.3 SAP的手術(shù)治療
3.3.1 SAP的手術(shù)時機的選擇：SAP發(fā)病早期，患者出現(xiàn)全身中毒癥狀、內(nèi)環(huán)境失衡，臨床表現(xiàn)有休克和器官功能障礙等，如在這時手術(shù)，有可能由于手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致胰腺和全身炎性反應(yīng)加重，誘發(fā)繼發(fā)感染，而進一步激化全身感染，導(dǎo)致心、肺、腎等重要器官功能損害。因此，對SAP及早判斷是否需要手術(shù)，對降低病死率有著重要的意義。
對于重癥急性膽源性胰腺炎（SABP），如果合并壞疽性膽囊炎、化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石嵌頓等膽源性胰腺炎應(yīng)早期手術(shù)，取出結(jié)石，解除梗阻，暢通引流，并行胰腺壞死組織清除作廣泛引流。不少膽囊結(jié)石并存SAP的患者經(jīng)非手術(shù)治療后，可在胰腺炎發(fā)作緩解后2～4周行膽道手術(shù)。
目前對于非膽源性SAP，急性期處理應(yīng)以保守治療為主，胰腺壞死并感染是其手術(shù)指征。有下列情況之一則為手術(shù)時機：①嚴重腹腔高壓征影響呼吸甚至出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征；②器官功能損害進行性加重者；③腹膜炎體征不能緩解；④胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染，體溫＞38.5℃、WBC＞20×109/L和腹膜刺激征范圍＞2個象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征，或細針穿刺抽吸物找到細菌，均可診斷為壞死組織感染；⑤晚期出現(xiàn)胰周大膿腫、大囊腫、長期胰瘺者。
3.3.2 SAP的手術(shù)方式的選擇：SAP手術(shù)方式取決于SAP的病因、胰腺壞死及感染情況。對于有膽道完全梗阻的SAP應(yīng)急診手術(shù)或內(nèi)鏡治療。目的：解除膽道梗阻。手術(shù)方法：可選用經(jīng)Oddi氏括約肌切開取石及膽管引流術(shù)或開腹膽囊切除、膽總管探查取石，T管引流術(shù)，加作胰腺壞死病灶清除及腹腔雙套管引流術(shù)。腹腔雙套管有進水管和帶吸引管的套管，可以用來沖洗和低負壓同步吸引，有利于壞死組織和炎性反應(yīng)的引流。對于膽道不完全梗阻及無梗阻的膽源性的重癥急性胰腺炎患者，先行非手術(shù)治療，待胰腺炎性反應(yīng)消退后，再行膽道外科手術(shù)。
對于非膽源性SAP，經(jīng)正規(guī)的強化保守治療，證實有胰腺壞死并感染后，應(yīng)手術(shù)治療。但在保守治療過程中，有些患者腹腔滲液較多影響呼吸，但胰腺壞死未出現(xiàn)感染征象，在局部麻醉下臍下方作一1 cm的橫形切口，置入一雙套管，采用單純腹腔雙套管灌洗，持續(xù)低負壓同步吸引的方法，將富含胰酶和各種有害物質(zhì)的腹腔滲出液移出體外，減少由它們所造成的局部和全身損害。本組3例患者采用平衡液灌洗，12 000～15 000 ml/d，1周后病情平穩(wěn)拔管。
4 參考文獻
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