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臨床專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓論文
我國目前主要存在兩種畢業后醫學教育模式，一種為住院醫師規范化培訓，另一種為臨床專業學位研究生培養。這兩種模式是醫學生畢業后教育的兩條主要途徑，也是醫學專業特有的教育階段，其對培養醫學高層次人才，起著承上啟下的關鍵作用。但目前出臺的住院醫師規范化培訓制度和臨床專業學位研究生教育兩者之間銜接不完善，有所重疊，臨床上兩種人才培養模式共存，導致人才培養管理上的混亂。因此，如何理順兩者的關系，使住院醫師規范化培訓和臨床專業學位研究生培養這兩種模式有機地銜接起來，充分利用醫療衛生事業的資源，提高醫學人才培養的規范性和集約性，是目前醫學院校及其附屬醫院亟待解決的問題之一。
南昌大學醫學部于2014年開始招收“改革型”研究生，即住院醫師規范化培訓與臨床專業學位研究生“雙軌合一”類型的學生。此類學生具有兩種身份，其一為碩士研究生，其二為住院醫師。目前這一新型教學模式在國內尚處試驗階段，無成功經驗可借鑒，對醫院廣大教師既是機遇，也是挑戰。通過査閱文獻、展開調查、舉行座談會等研究方法，對“改革型”研究生的培養模式進行剖析，比較住院醫師規范化培訓和臨床專業學位研究生培養兩種畢業后教育模式的特點，剖析兩者之間的異同點。對兩種模式做利弊論證，建立臨床專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓在課程、臨床培訓、臨床考核、科研訓練、人文教育的“雙軌合一”模式。
1.住院醫師規范化培訓和臨床專業學位研究生培養異同與利弊分析
1.1住院醫師規范化培訓和臨床專業學位研究生培養模式的異同點
相同之處在于，住院醫師規范化培訓和臨床專業學位研究生培養兩者在、培養目標、要求掌握的內容、科研能力及臨床能力等方面具有高度一致性。住院醫師規范化培訓中，公共科目課程主要包括醫學文獻檢索、醫學心理學、醫患溝通、科研設計、醫學統計學、寫作等，而這些課程在臨床專業學位培養中為必修課或選修課，兩者間對于此部分的要求是完全一致的。在臨床能力培訓方面，兩者培訓的形式均為各科室輪轉學習。對于科研能力的要求，兩者均要求在掌握基本臨床科研方法的基礎上，緊密結合臨床實踐，至少撰寫一篇具有一定水平的科研論文。
不同之處在于，住院醫師規范化培訓與臨床專業學位研究生兩者分屬兩個系統，其臨床能力培訓、考核、培養質量控制及責任承擔由不同的系統管理，住院醫師規范化培訓屬于衛生系統，由隸屬于各地衛生行政管理部門的各培訓基地負責，主要內容為政治思想教育、職業道德教育、以自學為主的專業理論知識和外語學習、業務訓練等。臨床專業學位研究生教育屬于教育系統，由各臨床學院（系）負責，主要環節為核心課程學習、臨床科室輪轉、臨床能力考核、臨床科研、論文發表、學位論文答辯等。臨床能力考核形式不一致，臨床專業學位研究生臨床能力考核分科室考核與畢業考核兩部分，住院醫師規范化培訓臨床能力考核分日常考核、年度考核、階段考核等方面。科研要求不完全一致，絕大部分高校要求臨床專業學位研究生發表論文后方可授予學位，而住院醫師規范化培訓對科研的要求并沒有那么嚴格。
1.2住院醫師規范化培訓和臨床專業學位研究生培養模式的利弊
臨床專業學位研究生教育除注重臨床能力的培訓外，同樣注重臨床科研能力的培養，但臨床專業學位研究生臨床水平較低且參差不齊，臨床能力培養中容易出現跟隨研究生導師的“偏科”現象。臨床專業學位研究生第一學期為授課形式的基礎理論知識的學習，擠占了臨床能力培訓的時間。臨床專業學位研究生除臨床能力培訓外，在有限的時間里還需完成具有一定質量的科研論文，因此，科研論文的準備及撰寫擠占一部分時間，使得臨床能力培訓的時間進一步被擠壓。以南昌大學為例，臨床專業學位研究生畢業時臨床能力的考核僅為理論試卷考試及體格檢查、臨床技能的考核，無臨床能力的更為細化的考評，如溝通能力、接診能力、臨床思維能力等。住院醫師規范化培訓是以提高訓練對象的臨床能力為重點，采用全方位的實踐培訓模式，將職業態度、技能與扎實的理論知識有機結合起來，但科研能力的培養方面較薄弱。住院醫師規范化培訓結業時對科研能力的要求為完成一篇具有一定水平的論文或綜述，科研要求無臨床專業學位研究生高，在一定程度上削弱了科研意識的培養。
因住院醫師規范化培訓與臨床專業學位研究生培養在培養目標、要求掌握的內容、科研能力及臨床能力方面具有高度一致性，對于臨床專業學位的研究生畢業后再參加住院醫師規范化培訓的人來說，某種程度上存在一定的資源及時間浪費。
2.建立“雙軌合一”模式
2.1建立課程的“雙軌合一”模式
為保證臨床輪轉業務培訓時間，課程統一安排在晚上或周末進行，提倡網上課程教育，如學習卡的形式，學生可根據自己的時間合理安排理論課程的學習，對理論知識及外語的要求達到一致，課程涉及臨床科研方法、內科學、外科學、診斷學、臨床科研方法等諸多獨立模塊，理論課程學習完畢后組織相應的考試。同時嚴抓醫德醫風教育，普及法律法規知識，定期開展醫德醫風及法律法規知識循環講課，學生可根據自己的時間靈活完成相應課程的學習。開展人文素養、醫學心理學、醫患溝通等講座，提高臨床醫生的綜合素質。
2.2建立臨床培訓的“雙軌合一”模式
臨床專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓在臨床能力的培養方面具有高度一致性，因此兩者在臨床培訓方面具有并軌的可行性。臨床培訓的內容可遵循住院醫師規范化培訓的要求，而并軌后臨床培訓的模式可綜合兩種模式的利弊后采用“雙導師制”新型模式，就是每位研究生有兩名指導教師，其中一位是傳統意義上的第一導師（臨床專業學位形式的導師），其應具有豐富的臨床工作經驗及研究生培養經驗，負責臨床教學及整體培養指導工作。另一位則是合作導師，如各臨床科室的專家等，由第一導師與合作導師共同協商培養。在臨床培訓過程中，對研究生的輪轉學習計劃依據其專業特點進行精密的安排，強化各科室對研究生培養的協作，必要時進行針對性的研究生弱項強化培養。
采用床邊教學方法，在醫院的病房中，以教學查房為基礎，通過師徒式的教學方法，進行以小組為單位的臨床教學活動，教學內容主要為臨床知識的應用和臨床技能的學習。床邊教學中臨床教師承擔的角色有行為模范、指導者、協調者和組織者、評價者。對教學環境的要求有選擇合適的教學時間、配備示教室、建立教學病房等。
2.3建立臨床考核的“雙軌合一”模式
統一考核制度，臨床專業學位研究生培養的考核方式無臨床能力的細化考評，建立合理嚴謹的規范化考核制度，采用定性與定量相結合的考核方式，分臨床出科考核、中期考核、畢業考核三部分。各臨床科室根據自己的學科特點及研究生需掌握的知識和技能，設計相應的考核方法及內容，如神經內科具有不同于其他內科的專科特點，嚴格的定位、定向、定性診斷凸顯其專科性，確保每位研究生熟練掌握住院醫師規范化培訓中對該學科的要求。每輪轉一個科室，均應包括該科室的臨床理論知識考核及臨床技能考核，考核通過后方可進人下一科室輪轉學習。對學生進行中期考核，評價規范化培訓的效果，“雙導師”對學生的表現進行綜合評價分析，及時發現問題并有效解決問題，以最優且具有一定個體化的方式對學生臨床能力培養進行調整。培訓結束后對學生進行畢業考核，全面考核臨床能力及臨床技能，可采取臨床實踐跟蹤的形式進行，從接診患者開始，對接診能力、醫患溝通能力、臨床思維能力、病歷書寫、臨床技能等一系列臨床能力進行實踐考核。
2.4建立科研訓練的“雙軌合一”模式
住院醫師規范化培訓中對科研能力的要求較臨床專業學位研究生培養的要求低，這也導致住院醫師規范化培訓學員的科研意識不強，另外，目前晉升衛生系列中級職稱對論文及課題未做特殊要求，導致學員沒有太大的科研壓力。因此，在實現住院醫師規范化培訓與臨床專業學位研究生的“雙軌合一”模式時，應強化科研意識水平，通過學術講座或科研實踐鍛煉等途徑進行科研能力的培訓，必要時采取激勵機制和優惠政策提高住院醫師規范化培訓學員的科研積極性。
2.5建立人文教育的“雙軌合一”模式
人們需要的不僅僅是只會治療疾病的醫生，更加需要懂得人文關懷的醫生。“技術”與“人文”看似不相關，但兩者發展的不平衡，必然會導致醫患關系的緊張，阻礙疾病的治療，影響醫學事業的長遠發展。引導住院醫師樹立正確的人文理念，提高人文素養，不斷完善人文關懷的醫療服務，對構建和諧的醫患關系具有深遠的影響。人文素質是醫學生成長的重要基礎，是應對現代社會復雜倫理難題的需求，是適應醫療改革的需求。人文教育可采用講座、名家授課的方式，根據學生的需求選擇不同的教學內容，使用多種教學方式，如QQ、微信、網上授課，課內教育與課外教育相結合等教學策略。教學任務緊貼學生的培養目標，將人文教育的理論知識落實到臨床醫師的工作中，提高臨床醫師的人文素質，如待人接物的禮儀、與患者溝通技能、告知病情的技能、化解醫患矛盾的技能等。然而，目前的醫師資格考試對人文素養的考核因評價體系的不完善、測量方法和手段單一等問題存在，醫學人文考核有其特殊性，需制定靈活多樣的考評制度，平時的人文素質表現也應包括在內。
3.結語
住院醫師規范化培訓與臨床專業學位研究生并軌后，無疑可以節省很多人力、物力、財力。然而，住院醫師規范化培訓與臨床專業學位研究生教育并軌后也帶來一些問題，三年的時間里，既要掌握理論知識、培養科研精神、熟練臨床技能操作，面對各種考核，此類“雙軌合一”型的研究生壓力巨大，長期在高壓力下工作、學習，并不利于身心健康。另外，目前我國“雙軌合一”研究生的待遇并沒有得到很好地解決，他們的生活沒有基本保障，在生活無保障的情況下，做到全身心的訓練、學習是有一定難度的。我們應該正視并軌后帶來的各種問題，不斷完善“雙軌合一”模式，促進我國醫學事業的可持續發展。
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