淺析中醫對肥胖癥的臨床應用論文
20多年來，中國肥胖癥患者發展速度不斷增加，肥胖癥患者增加速度早已超過了西方國家，現在我國成人肥胖病患者已經接近1億，近幾年，肥胖癥患者有小齡化趨勢，小孩患肥胖癥者越來越多，說明肥胖癥正逐漸困擾我們的下一代，影響祖國的未來。因此研究肥胖癥的發病機制和相關疾病的發生機制等，怎樣采用有效措施，如何科學的預防和積極有效的治療肥胖，已成為當今世界關注的焦點，這是21世紀科學研究的急切任務，也是放在我國醫學領域面前的新課題。肥胖癥(obesity)是一種常見的慢性代謝性疾病。當人們進食攝取熱量多于消耗熱量時，其多余的熱量就以脂肪形式儲存于體內，其量逐漸增多，超過正常生理需要量，達到一定值時，就發展成為肥胖癥。或者機體脂肪代謝機制出現問題，體內積累多余脂肪，久而久之，也能形成肥胖癥。近10年來，人們的生活水平不斷提高，生活方式和飲食結構較以前有了很大改變，高熱量、高脂肪的食物攝入不斷增多。再加上科學技術不斷發展，生產工具和交通工具不斷改良，人們的勞動強度和肢體活動逐漸減輕和減少，能量消耗相對減少，這就容易導致體內能量過剩，體內脂肪過多累積，最終形成肥胖癥。肥胖癥包括單純性肥胖和繼發性肥胖。中醫主要用于治療單純性肥胖。
四川地區地理位置和氣候特點
四川省位于中國西南部，地處長江上游，四川屬盆地地貌，盆地四周山脈環繞，四川省境內亞熱帶氣候區與高原氣候區約各占省境的一半，全省東部溫暖，西部寒冷。氣候特點:區域差異特別大。季節性氣候別具特色，有的四季分明，有的基本無冬，有的冬長無夏。冬干夏雨的季風氣候特點更明顯，秋雨多于春雨，多夜雨。盆地區云多霧重日照少，年日照時數大部分地區少于1400小時，是全國兩個日照最少區域之一。盆地區各月平均相對濕度均保持在70%或80%左右，四季濕度大是其氣候的主要特點。
歷代中醫對肥胖癥的認識和治療的理論基礎
1肥胖癥的臨床表現
中醫學中的“肥人”、“肥滿”、“脂人”、“膏人”歸類于肥胖癥。祖國醫學—中醫學對肥胖癥的認識由古到今，源遠流長。中醫學經典著作《黃帝內經》就有很多關于肥胖癥的`描述，《靈樞》提出的“土型人之圓面、大頭、美肩背、大腹、美股脛、小手足、多肉”與肥胖癥中的全身性肥胖相符，其中還提出水型人“大頭、小肩、大腹”等也與肥胖癥中的腹型肥胖的特點相符合。《靈樞衛氣失常》中將胖人的特點論述得很詳細，包括“廣肩、廣腋、廣項、多脂、厚皮”等等，如“人有肥、有膏、有肉。肉堅，皮滿者，肥;肉不堅，皮緩者，膏;皮肉不相離者，肉……膏者，其肉淖，脂者，其肉堅……淖者，滑潤柔軟而不實也。脂，即肥，其肉堅實，若不堅而隆濃，則名肉也……故體質有肥、膏、肉之殊……膏者多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴，肉者身體容大;脂者其身收小”等等。以上論述奠定了中醫診治肥胖癥的理論基礎，至今還在指導我們對肥胖癥的臨床治療。
2肥胖癥的病因病機
《素問通評虛實論》云:“肥貴人，則膏粱之疾也。”《素問奇病論》謂:“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿。”《靈樞順逆肥瘦篇》云:“肥人……其氣澀以遲，其為人也，貪于取與。”《靈樞衛氣失常》云:“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒。肉者多血則充形，充形則平。脂者，其血清，氣滑少，故不能大。此別于眾人者也。”《素問示從容論》云:“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重煩冤。”《內經》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之說。后世更多的醫家對肥胖癥的病機有了更深刻的認識，并作出了更多詳盡的闡述。如李東垣提出:“脾胃俱旺，則能食而肥，也有脾胃俱虛……或少食而肥。雖肥而四肢不舉，乃脾實而邪氣盛也。”《丹溪心法》云:“肥白人多痰，肥人多痰飲。”“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰。”《醫門法律》中亦指出:“肥人濕多。”正如陳修園所總結:“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多。”說明水濕也參與了肥胖癥的發病。《王氏醫存》在論述肥胖人多痰濕時指出:“蓋不病則津液為脂膏，病則作濕釀痰也。”以上論述均指出肥胖癥與肝、脾、胃、腎等臟腑功能失調密切相關。臟腑功能失調，如肝虛，肝膽疏泄失常，氣郁痰滯，痰氣交結，郁而成肥胖;脾虛，脾的運化功能失常，脾失健運，痰濕內生，水液停聚而成肥胖;胃腸機能亢進，易饑多食，水谷精微攝取過多，積聚而成肥脂;腎虛，腎氣虧虛，腎陽虛衰，腎之溫煦和蒸騰氣化功能失常，水飲不化，聚而成肥胖。中醫學還認為肥胖癥也可由飲食不節、暴飲暴食、過食肥甘厚味、少動、久坐、久臥等不良生活習慣引起。
肥胖癥的治療思路及病案舉例
肥胖癥病因分內、外。辨證分虛、實。一般年輕人實證較多，老年人虛證較多，實證久之也能形成虛證。但也有很多肥胖癥患者的癥狀不太明顯，往往無證可辨，或者由于四川地理環境多樣和氣候復雜多變以及患者自身身體狀況而出現復雜的癥候。這就需要醫者詳細詢問，仔細推敲，反復審查，并結合舌苔脈象變化，方能明察秋毫，準確辨證。
川西地區人群以藏族肥胖癥患者居多，由于屬于高原氣候區，晝夜溫差大，加上冬季氣候寒冷和冬季季節漫長，人們活動時間和活動范圍以及活動量均較少，再加上藏族獨特的飲食習慣，如主食是牛、羊肉、青稞、土豆、糌粑、酥油茶等高熱量和高脂肪食品，特殊飲食習慣使高熱量高脂肪食物攝入太多，體內脂肪過度累積所致。中醫認為冬主收藏、儲存，體內脂肪累積過多及累積時間過長，就形成了很多藏族人都有肥胖癥的現象。寒為陰邪易傷陽氣，濕也為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣。濕為有形之邪，侵犯人體，易留滯臟腑經絡，阻礙氣機的運行。《溫病條辨》云:“濕為陰邪，非溫不化。”在辨證治療中應相應增加消脂、溫陽散寒、芳香化濕藥物和用量，如山楂、附片、肉桂、生姜、蒼術、白術等。山楂應使用生山楂，現代中醫學認為生山楂的消脂散肉積能力比制山楂效力更強，用量宜30～50g。
病例1:達×，男，40歲，藏族。阿壩州人，于2012年8月1日來診。癥狀:體形肥胖，腹大，伴形寒肢冷，神疲乏力，肢體浮腫，腰膝酸軟，脘腹脹滿，納呆，大便稀溏，小便清長，精神萎靡，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。證候分析:本證是由腎陽虛導致脾陽虛，水濕不運內聚而生;腎陽虛是本，脾陽虛水濕內停是標。脾腎陽虛，再加上藏族獨特的飲食習慣，高脂肪、高熱量的食物攝入過多，體內脂肪過多累積所致肥胖。脂肪代謝障礙，脂肪分布不均可見形體肥胖、腹大。脾陽虛，脾失健運，水濕不能運輸轉化，表現為神疲乏力，脘腹脹滿，納呆，大便稀溏。腎陽虛，腎陽不能溫化水濕，所致形寒肢冷，肢體浮腫，小便清長，腎陽虛衰，腎精虧虛所致腰膝酸軟，精神萎靡。舌淡苔薄白，脈沉細而弱是脾腎陽虛之證。辨證:脾腎陽虛型肥胖治法:溫補脾腎，利水化濕，消脂減肥。方藥:真武湯合苓桂術甘湯加減。山楂30g，制附片6g(先煎)炒白術18g，芍藥9g，生姜12g，肉桂10g，山藥15g，澤瀉18g，茯苓30g，豬苓6g，冬瓜皮15g，炙甘草6g
按:山楂消脂散肉積;附片、肉桂溫補腎陽;白術、茯苓、豬苓健脾利水;芍藥既斂陰護液、緩急，以防附片、肉桂、生姜之燥熱之性太過而傷陰，又兼利水濕;生姜溫中健脾和胃;山藥補腎益精;澤瀉、冬瓜皮利水消腫;炙甘草溫中健脾。本證屬脾腎陽虛，脾陽虛運化失常，水濕不運，腎陽虛蒸騰氣化失司，水濕不化，寒飲內阻而致肥胖。囑咐患者在治療期間，合理飲食，適當鍛煉。在治療期間隨癥加減藥物。本證患者服藥10天后諸癥皆減，1個月后癥狀大大緩減，體重由84kg降為74kg，腰圍由103cm降為96cm。以前患者有輕度脂肪肝，甘油三酯和膽固醇均較高，1個月后經檢查基本達到正常。本方有溫補脾腎，利水化濕，降濁消脂，改善形體的作用。
四川盆地，云多霧重日照少，各月平均相對濕度均保持在70%或80%左右，四季濕度很大。因辣椒味辛，性熱。能溫中健胃、散寒燥濕、發汗，能刺激味覺、增強食欲、促進消化，使人越吃越想吃，從而大大增加食物的攝入。所以四川大部分人都喜愛吃辣椒。火鍋是四川特產，又是肥膏、厚味、油膩之品，四川人又喜好火鍋等辛辣、香膩、厚味食物。所以四川盆地的人們大多因常年受濕邪外襲影響，而形成愛吃辣椒習慣，繼而又因吃辣椒增強食欲，增加食物的攝入，再加上喜食肥膩，故導致體內脂肪累積過多而形成肥胖。在辨證治療的基礎上應適當增加消脂、芳香化濕之品，如生山楂(用量同上)、生姜、蒼術、白術、砂仁、白蔻等。
病例2:楊××，男，54歲，家住成都市，于2011年8月13日來診。癥狀:體壯而肥，易食善饑，消谷納多，頭昏頭脹，肢體困重，口臭煩熱，腹脹便秘，口渴多飲，舌質紅苔黃而膩，脈滑數。證候分析:由于本人好食辣椒，喜歡油膩、肉類食物，不喜食蔬菜。再加上朋友應酬較多，經常吃火鍋等香膩、肥甘、厚味之品，幾乎每天都要飲酒。這些不良的飲食習慣加上自身脾胃健旺，胃中熱盛，受盛和腐熟水谷之力甚強，則易食善饑，消谷納多。濕阻脾胃，清陽不升，見頭昏頭脹，肢體困重。胃熱壅盛所致口臭煩熱，口渴多飲。熱積腸胃所致腹脹便秘。舌質紅苔黃而膩，脈滑數，屬于濕熱阻胃之證。辨證:胃熱濕阻型肥胖。治法:清胃瀉熱，除濕和中，消脂減肥。方藥:連樸飲合竹葉石膏湯加減。山楂30g，黃連6g，厚樸15g，石菖蒲15g，法半夏15g，焦梔子15g，枳實9g，石膏20g，蒼術18g，陳皮10g，淡竹葉15g，荷葉10g，甘草6g。
按:山楂消脂散肉積;黃連清熱燥濕;厚樸、枳實行氣和胃除濕;石菖蒲芳香化濕醒脾，助脾之運化;半夏、陳皮燥濕化痰和胃降逆;梔子清退郁熱;石膏辛、甘、大寒，清瀉胃熱;蒼術，味辛主散，性溫而燥，燥可去濕，專入脾胃，從而燥濕和胃、升清陽;淡竹葉、荷葉，清熱除煩，和胃兼利水化濕;甘草健脾補中。以上諸藥合用清熱兼通腑、疏利并化濕，清瀉胃熱和除濕行氣并重。在用藥同時說服患者改變不良飲食習慣，合理飲食。一段時間后患者反映療效不錯。1個月后，體重由85kg減為73kg，腰圍由103.5cm降到95cm，肥胖實證雖多見于青壯年，但也可見于年紀較大而身體較強壯之人。本方適用于體壯者，脾胃俱強，多食善饑，濕和熱中阻于胃而形成肥胖。
總之四川盆地地區的地理和氣候復雜多樣，一年四季濕氣均很大。醫者應充分考慮本地區的地理環境和氣候的影響以及本地的飲食習慣，因時制宜，因地制宜，因人制宜的辨證治療本地區的肥胖癥患者，并囑咐患者改變不良飲食習慣，適當鍛煉身體，大多能取得滿意療效。（本文作者：樊增川 單位：增川診所）
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