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探析老年轉移瘤樣脊柱結核影像學誤診原因
目的：分析老年轉移瘤樣脊柱結核影像學誤診的原因。方法：對1例老年脊柱結核的臨床資料進行回顧性分析，并就X線、CT、MRI檢查結果進行討論。結果：本例因外傷致頭部、左上肢及胸腰段疼痛2小時入院。左上肢X線片示左肱骨中段粉碎性骨折；胸腰椎X線平片未見明顯骨折；頭顱CT平掃腦實質未見異常。住院10天后訴胸腰部疼痛進行性加重，行胸腰段16排螺旋CT掃描考慮腰1 椎體輕度壓縮性骨折；MRI診斷為胸12、腰1椎體轉移瘤并腰1椎體病理性骨折。后經CT引導下經皮腰椎穿刺活檢明確診斷為脊柱結核。結論: 熟悉特殊類型老年脊柱結核的影像特點, 及時行CT 引導下經皮腰椎穿刺活檢是避免誤診的關鍵。結核；脊柱；老年人；體層攝影術；X線機；磁共振成像；誤診；脊柱骨折
脊柱結核是臨床常見病、多發病，典型的脊柱結核有其典型的影像學表現，診斷不難。但對于不典型的成人脊柱結核，尤其是老年人轉移瘤樣脊柱結核，影像學檢查易發生誤診。茲將我院1例影像學檢查將轉移瘤樣脊柱結核誤診為脊柱轉移瘤報告如下, 供同道借鑒。
1病例資料
男, 61歲。因外傷致頭部、左上肢及胸腰段疼痛2小時入院。查體：左顳部頭皮撕裂3 cm伴出血；左上肢畸形，活動異常，有骨擦音；胸腰段皮膚青紫、壓痛。門診攝X線片示左肱骨中段粉碎性骨折，胸腰椎未見明顯骨折；行頭顱CT 平掃腦實質未見異常, 左顳部頭皮挫裂傷。入院后胸部X線、腹部B超、心電圖、血生化、血尿糞常規、人類免疫缺陷病毒抗體、乙肝5項等檢查均未見異常。急診行左肱骨骨折內固定及左顳部頭皮清創術，病人病情穩定, 但仍訴胸腰部疼痛。10天后訴胸腰部疼痛進行性加重, 呈持續性, 尤以夜間明顯, 伴翻身困難。行胸腰段16排螺旋CT 掃描示：腰1椎體少許楔形改變，椎體前柱局限性骨皮質不連續，前中柱骨、髓交匯處骨小梁聚集, 骨密度稍增高, 呈絮狀, 附近軟組織稍腫脹；考慮腰1椎體壓縮性骨折。臨床按腰椎骨折予對癥, 疼痛進一步加重，尤以改變體位時明顯。于住院第39天復查胸椎段螺旋CT示:腰1 椎體骨質破壞范圍較前明顯擴大, 且右椎弓根、胸12椎體后柱見少許蟲噬狀骨質破壞區, 椎體旁軟組織腫脹；MRI平掃示: 胸12及腰1椎體、腰1 右附件均見片狀骨髓異常信號, T1WI呈低等信號, T2WI及T2W ISTIR呈混雜信號, 以稍高信號為主, 其間見少許結節狀及環狀稍低信號, 邊界欠清, 胸12、腰1椎間隙不窄, 但椎間盤前部受損, 呈窄帶狀稍長T2信號, 腰1 椎旁軟組織呈不規則環狀增厚, 有局限性結節樣突起，最厚處約24 mm, 未見腰大肌膿腫信號。CT 及MRI掃描均診斷為胸12、腰1椎體轉移瘤并腰1椎體病理性骨折。在CT 引導下行經皮腰椎穿刺活檢, 證實為脊柱結核。予抗結核治療, 癥狀好轉后帶藥出院。
2討論
2.1誤診原因:
2.1.1 對少見類型脊柱結核影像學表現認識不足: 脊柱結核病理上可分為增生(肉芽)型和干酪(滲出) 型[1]。增生型脊柱結核由于影像學表現較具特征, 且臨床較多見,癥狀、體征典型, 因此影像學診斷很少誤診；但干酪型脊柱結核病變進展速度較快, 病灶內無真正的結節, 僅形成富有蛋白的滲出物, 并迅速發生干酪樣變性, 使肉芽組織和骨小梁較快發生壞死并形成膿腫, 故易發生誤診。本例由于短期內復查CT 見脊柱骨質破壞范圍較前明顯擴大, 邊緣模糊且波及骨皮質, 病灶后部出現磨砂狀骨質增生性改變, 加之椎體旁軟組織結節狀增厚及病灶區未見鈣化灶,導致醫師做出錯誤診斷。
2.1.2對MRI表現分析不全面: 由于本例有明確的外傷史, 加上胸腰段MRI平掃片見胸12、腰1椎間盤前部(相當于脊柱前柱區域)由后上斜向前下呈窄帶狀稍長T2信號,邊界尚清, 其下部與腰1 椎體異常信號基本一致且相連, 故接診醫師首先考慮為外傷性椎間盤斷裂。
2.1.3對脊椎結核少見臨床表現認識不足：椎結核是一種慢性炎癥性疾病, 病變過程進展緩慢, 臨床癥狀多輕微[2],但部分老年脊柱結核患者以局部疼痛及脊柱活動受限為主要表現[3], 誤導臨床做出錯誤診斷。 2.2影像鑒別診斷的要點：影像學表現不典型的老年脊柱結核需注意與轉移瘤、漿細胞瘤、化膿性脊柱炎及布氏分枝桿菌感染、結核風濕癥相鑒別。①轉移瘤：本病多見于老年人，大多數能找到原發灶，病灶內一般無死骨, 椎間隙基本正常, 骨質破壞多位于脊椎中后柱，呈“椎體-椎弓根”征；當鑒別診斷困難時, 可行增強MRI掃描。轉移瘤引起的軟組織膿腫由于內部血運豐富, T1W I強化后呈結節狀、團狀強化[3],故釓-二乙烯五胺乙酸MRI增強掃描是鑒別脊柱結核與轉移瘤的有效方法。②漿細胞瘤；病變部位、分布、患病年齡與骨髓轉移瘤相似，X線平片及CT掃描有特征性的穿鑿狀、鼠咬狀及蜂窩狀骨質破壞, 骨質疏松及病理性骨折； MR I表現為顆粒狀長T1長T 2信號, 典型者呈“椒鹽征”。③化膿性脊柱炎：臨床多發病急, 伴高熱、寒戰, 急性期CT 表現為椎體旁軟組織增大和膿腫形成, 但范圍不如脊柱結核大, 骨質破壞區伴骨質增生硬化。④布氏分枝桿菌病: 本病是一種地區性傳染性疾病, 多呈地域性分布, 有明確的病畜接觸史或進食布氏桿菌污染食物史。早而廣泛的骨修復反應是本病的影像學特點, 表現為軟骨下和破壞灶周圍彌漫性骨硬化。⑤結核風濕癥: 系結核免疫反應性關節疾病, 病程中始終不造成骨質破壞是本病的特點, 常伴有關節周圍骨質疏松及關節滑膜增厚。
2.3防范誤診的措施:
2.3.1熟知老年脊柱結核的臨床特點。由于老年患者對外來疾病侵襲的全身反應性差, 因此老年脊柱結核常發病緩慢, 癥狀隱匿, 大多數患者在病變早期不易被發現, 但在外傷、負重甚至咳嗽等外力作用下, 易加重對脊柱隱匿性病變的損傷, 導致臨床癥狀突然加重。因此, 臨床接診體重減輕、夜間疼痛明顯加重的老年患者, 脊柱結核與脊柱轉移瘤仍是首要考慮的診斷。作為影像診斷醫師, 既要熟悉老年脊柱結核的典型臨床表現, 更要深知老年脊柱結核的不典型臨床表現, 將臨床與影像資料更好地結合起來,以減少誤診。
2.3.2熟悉老年脊柱結核的影像學特點。由于老年脊柱結核的骨質破壞與修復過程相對緩慢, 以及結核桿菌在老年椎體內均勻播散, 因此常表現為椎體破壞廣泛、病變椎體水平壓縮、椎體旁軟組織腫塊小且少有鈣化等, 這是正確診斷老年脊柱結核的前提。檢查時如能仔細觀察整個椎間盤的形態、椎間隙寬度及椎間盤異常信號的影像特征, 可能會避免誤診。
2.3.3全面了解脊柱結核影像學鑒別診斷的要點。臨床影像診斷學上需與脊柱結核鑒別的疾病眾多, 但是只要抓住各種疾病的典型影像學表現, 就能提高老年脊柱結核的影像診斷正確率, 減少誤診[4]。
2.3.4及時行CT引導下經皮脊柱病灶穿刺活檢[5,6]。對于影像診斷困難的老年性脊柱病變者, 應盡早行CT 引導下經皮脊柱病灶穿刺活檢, 以盡早確診。
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