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淺談全自動包藥機風險控制經濟論文
1醫師開具醫囑
傳統的手工擺藥替換成機械自動擺藥,在審方時間大大縮短的情況下,如何糾正因醫師計算機操作失誤或知識面不全導致的不恰當醫囑,就顯得尤為重要。因此,我院計劃引入醫院專用審方軟件,以期自動篩選錯誤醫囑和失誤醫囑,使醫囑更加規范合理,從源頭上阻斷錯誤醫囑的分包。比如對于用法用量錯誤和具有藥品配伍禁忌的情況,醫師常將“1片*qd”錯開成“10片*qd”或“100片*qd”,或是同一患者開具2種甚至多種同類藥物,比如同時出現奧美拉唑片與埃索美拉唑片等。目前在尚未引入軟件的情況下,除了部分包藥機能通過設定包藥數量上限而自動提示部分不恰當醫囑外,大部分醫囑仍舊由藥師負責審核、發現并處理不恰當醫
2全自動包藥機使用
2.1設定藥物填充量及預警量。為保證包藥機在工作中的順暢運行,需要提前填充藥品,每天填充量視使用量大小而定,可通過查看消耗量統計表而確定。對于一些消耗量大的藥品品種,做到填充滿夠用即可,以減少在包藥機運行時填充的次數。對于一些不常用、消耗量低的藥品品種,做到用完再填充,既方便查對庫存量,又可保證裸片的質量,防止久置變質。每次填充藥盒中藥品時,必須雙人核對,核對手中藥品與需填充的藥盒上標示的藥品名稱是否一致、規格是否一致、顏色與盒蓋上樣片是否一致、與藥盒中剩余藥品是否大小完全相同、剩余藥片與填充藥片顏色有無差別,全部符合后才能填充。有時不同廠家生產同規格藥片顏色不一樣,大小也不一樣,甚至同一廠家生產同種規格的藥片,由于生產批號不一樣,導致顏色深淺、大小也不一樣。因此應將填充的藥片名稱、規格、數量、有效期、填充藥品的人員、核對人員等相關信息均輸入計算機留作記錄,以便追溯藥片來源。
2.2藥盒標注清晰規范。機器發生錯誤分包的另一個重要因素是藥品種類、藥盒名稱與落位號三者是否一致。由于醫院藥品種類繁多,常有同種藥品來自不同產地、同種藥品不同規格的情況,填充時很容易混淆,需要提高警惕。而在包藥機的每個藥盒上標注填充藥品的商品名并使其醒目了然,能減少錯誤填充的概率,如在頭孢克洛緩釋片藥盒上標注“帥先”,在頭孢克洛膠囊藥盒上標注“希刻勞”。我科的做法是剪取原外包裝盒上商品名粘貼于藥盒下方,不但形象直觀且易于區分。在操作中,必須認真核對,做到藥品設定的位數、藥盒位數、藥盒落位號三者統一,如:塞來昔布膠囊,機器設定01號位,在機器外部藥品一覽表上注明“01塞來昔布膠囊”,每次填充該藥品,需核對所填充藥盒是否是標有“01”的藥盒,該藥盒又是否落入標有“01”藥盒落位號中,以免發生填充錯誤。
2.3避免機器卡藥及裂片。某些藥品因自身劑型工藝或是藥片與藥盒出藥口徑大小不配套,會出現多漏或少漏1~2粒的情況。如麻仁軟膠囊遇熱易軟化而出現粘連,出藥時易出現多漏的現象;處理方法:將軟膠囊提前密封冷藏,待機器運行時再填充至藥盒中。有些藥片由于本身制片工藝或是在藥盒內芯旋轉過程中摩擦易產生粉末,出現卡藥,從而影響落藥速度,干擾機器正常運行,這就需要提前將藥片過篩而且填充時量不宜過多。例如大黃碳酸氫鈉片,容易產生棕色粉末,粘附堆積在藥盒內壁和落藥口,影響內芯旋轉,出現卡藥。還有某些易裂片藥品,如培哚普利片(雅施達),容易在內芯旋轉過程中斷裂,產生半片,會被機器誤認為是完整的1片而落入包藥袋中。因此,必須定期檢查包藥機中藥盒,篩除半片藥,保證分包袋上醫囑與實際落藥種類和數量的統一。
2.4定期維護機器,控制環境溫度。機器的錯包率與機器維護質量是緊密相連的,如果機器內藥品掉落的粉塵堆積越多,機器內部計數系統識別度會降低,錯包率就會升高。我科除了每3個月工程師要定期維護機器外,每周還要定期清洗落藥槽、漏藥斗2次,用干布擦去粉末,后用95%乙醇擦拭清潔。全自動包藥機是較為精密的設備,要求應安放于相對恒溫、恒濕的環境,在使用中央空調的情況下,每天應記錄溫度、濕度,確保房間濕度保持在45%~75%,在濕度比較高的月份,需開啟除濕機。
3藥師操作
3.1操作流程明確分工。要做到有序調配,必須明確分工。我院共配備2臺全自動包藥機、2臺計算機、2臺打印機、2臺剝藥機,另備加濕器、吸塵器,以及包藥使用的物品如藥品、包裝袋、色帶、打印紙等,設置了1間專門用于剝藥的房間。正常工作狀態下,每臺機器配備1名藥師,分別負責病區醫囑處方調劑、機器運行過程中的備用藥槽的添加、藥盒藥品的填充、包藥袋的整理、包藥袋墨盒的更換以及各種故障的排查。另有1名藥師單獨負責所有病區醫囑未注冊藥品單的打印及手工擺藥(未注冊藥品即無法用自動包藥機包藥的藥品品種,包括口服顆粒、口服溶液、貴重藥品以及小部分無法制備藥盒的藥品)。在包藥機程序操作中,如在“已包病區列表”中選中某病區醫囑打印未注冊藥品單后,經常會出現該病區醫囑再次彈回至“待包病區列表”的情況。為防止包藥機再次重新分包同一組病區醫囑上的藥品,我院對每組添加至包藥機分包的病區醫囑另作登記,在表格中羅列所有待包藥病區,隨時標記添加至機器分包的病區,在每次分包前先確認該病區醫囑是否已分包。此法非常有效地控制了重復分包的情況。待同一病區的包藥袋和手工擺藥全部調配完畢后,由1名藥師核對登記上架,最后投放配送。如此流水作業,不但分工明確,且減少了包藥袋錯投病區的可能。
3.2手工半片藥槽添加。全自動包藥機對軟件要求相對較高,將醫院信息系統與包藥機軟件對接,對于沒有配備藥盒的不常用品種或使用量不足1片的劑量(半片、1/3片、1/4片等),可放入包藥機的托盤中,利用其手動控制功能,由操作人員手工放入托盤中,仔細核對藥品名稱、劑量。床位號與藥品托盤上相對應格數一致,將藥品包入藥袋。如卡托普利片(12.5mg)由于片劑體積過小(片劑長約5mm,寬約1mm,厚約1mm)、重量過輕,無法制備藥盒,必須靠手工制備成半片后放入藥槽中進行調配,其用法每次2、1、0.5片均有可能,需要操作人員每次添加時細致核對所投藥量,確保準確。
3.3重復醫囑處理。住院醫囑在實際操作中常常會出現重復醫囑,如2條或2條以上同種藥品的醫囑,有時是醫師開具的臨時醫囑,有時是2條不同用法用量的長期醫囑,這需要區別對待。在包藥機系統程序APPS系統參數配置中,重復醫囑處理方法有2種:(1)刪除最后一條醫囑;(2)對重復醫囑進行單獨分包。我院選擇的是第2種方法。這種方法對含臨時醫囑的重復醫囑是可行的,但對含2條不同用法用量的長期醫囑的重復醫囑是不可行的。后種情況下,應與開具醫囑者及時聯系溝通,在保證患者安全用藥劑量的前提下,對2條不同用法的長期醫囑刪減其一。
3.4超量醫囑處理。包藥機對于超出常規用量用法的醫囑可以設定限制,尤其適用于一些高危藥品(如華法林,2.5mg,設處方上限3粒)以及一些粒徑較大的藥片(如碳酸鈣片,藥用炭片等)。粒徑較大者單包數量過大會導致分包后包藥袋膨脹,從而難以通過熱封包裝機通道甚至壓碎藥品,需要在包藥機系統程序ATF登記藥品列表中設“處方上限”。對于因醫師失誤開出的超量醫囑會在自動包藥機控制臺處方內容中顯示藍色字體以示提醒,再分析處理,以消除隱患,保證患者用藥安全。高危藥品如地高辛片,我院采用手工獨立分包的形式,以降低風險。
4護士分藥環節
我院包藥機處理醫囑的方式是按餐次排序的方法,即系統設置一組病區藥袋的出包順序按臨時醫囑、晚餐前、晚餐時、晚餐后、睡前、早餐前、早餐時、早餐后、中餐前、中餐時、中餐后先后順序排列,每個時間段內排序再細分至患者床號,與其他醫院的按患者床號排序的方法相區別,即總體按床號排序再細分至各餐。這極大地方便了護士分藥的工作,時間連貫性強,只需到時間點按患者床號分藥即可,無需再將每個患者每次的藥一一挑出。后者不僅費時而且易出差錯,如此改變對包藥機的風險控制也起到了積極的作用。
5全自動包藥機的優勢與使用經驗[2]
全自動包藥機最大的優勢是集約型工作模式,不但大大提高了工作效率,且可減少差錯,在連續使用的情況下其包藥速度可達到每分鐘50包。根據我院經驗,原先手工擺藥30個病區需8名工作人員至少3個小時才能完成,現在新院65個病區只需4個工作人員集中工作4個小時即可完成。另外,由于藥袋即時密封,減少了藥品在各個環節被污染的機會,也省去用一次性藥杯擺藥的煩瑣,方便攜帶,且不易發生在送藥途中將藥杯打翻或藥品丟失、混配等情況,包封的藥品非常整潔、規范,能夠提高患者治療的依從性。在使用全自動包藥機的初期,由于技術不熟練,錯誤分包的事件時有發生,但隨著風險控制的實施及經驗的不斷積累,錯誤分包的發生次數逐漸減少。以我院2臺包藥機近4個月平均每天7500袋的工作量為基礎,進行了錯誤分包發生次數的比較(控制前的數據統計日期為2012年12月1日-2013年1月31日,控制后的數據統計日期為2013年2月1日-3月31日),詳見表1。
6結語
實踐結果表明,在采取各相應措施后,明顯減低了風險,優化了自動包藥機的使用過程,提高了我院總體醫療質量及患者用藥的安全性。在倡導“以患者為中心”的藥學服務模式下[3],調劑工作的模式也在由傳統的配方發藥向全面的藥學服務轉變,自動包藥機的應用優化了藥品調劑的流程,很大程度上減少了醫療差錯,切實保證了服務的安全性和有效性,提升了服務水平。因此,自動包藥機雖然存在某些缺點,但只要合理操作、規避風險、優化使用,總體上可以顯著提高醫療質量和工作效率,值得推廣與應用。
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