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腸造口護理干預論文
第1篇：腸外口營養并發癥及護理的綜述
腸外營養（PN)是指從靜脈供給病人所需要的全部營養要素，包括水分、糖類、脂肪、氨基酸、維生素、電解質和微量元素等，病人可在不進食的情況下減少和防止體內蛋白質消耗，促進合成代謝，有效地降低了病死率。但隨著胃腸外營養在臨床的應用，并發癥的出現逐漸受到廣大醫護工作者的關注。并發癥主要分為代謝并發癥、導管相關性并發癥和感染性并發癥。現就腸外營養并發癥及護理做一綜述。
1一般護理
1.1心理護理操作前，向病人或家屬耐心解釋腸外營養的必要性，告知置管的目的、意義、注意事項、術中可能出現的問題以及操作安全性，消除病人緊張、恐懼情緒，以取得合作。
1.2無菌技術操作在營養液配制過程中要嚴格無菌操作，防止營養液污染。應遵循以下原則：嚴格按照規定配制營養液，做到無菌操作；配制室要嚴格消毒，盡量在空氣凈化臺或層流空氣罩內操作；嚴格執行三查七對，配好的營養液當日1次輸完，禁止隔日使用；配制營養液時要注意胰島素與葡萄糖的比例，營養液中可加少量肝素，防止導管阻塞。置管時對操作者手與病人皮膚進行嚴格消毒，全過程嚴格執行無菌技術操作。
1.3體溫監護置管后每日測體溫4次，連續觀察3d，繼之常規測體溫。病人一旦出現發熱、局部紅腫、白細胞升高應立即拔管，留置管末端標本做細菌培養，對癥給予廣譜抗生素抗感染。
1.4切口護理每日消毒切口部位1次，可用2%碘酒及75%乙醇消毒，如果用10%碘伏消毒效果更好。切口部位敷料每曰更換1次，如果已被分泌物污染應隨時更換，保持局部清潔干燥。
1.5正壓封管正確有效的封管是保留導管的關鍵。穿刺點蓋無菌紗布，并用膠布固定，輸液結束后用0.1%肝素封管，拔出針頭，正壓封管，使肝素液充滿管腔，無菌紗布包裹固定。等再次輸液時常規消毒肝素帽，插入輸液裝置。
1.6巡視病房護士應隨時觀察及檢查輸液管連接處是否牢固，輸液管下段應低于心臟水平，應積極與病人或病人家屬交流，以便及時發現并發癥。
2并發癥護理
2.1代謝性并發癥護理
和交接班，避免靜脈輸注速度時快時慢而引起血糖大幅度波動。當病人出現口渴、多尿、體重減輕、高度脫水、心悸、意識淡漠及昏迷等癥狀時，應立即停止輸注高滲葡萄糖，遵醫囑加用胰島素，并改用低滲或等滲鹽水輸注。如果發生高滲性昏迷，可以使用低滲鹽水(0.45%)以950mL/h速度輸注，以降低血漿滲透壓，同時靜脈輸注胰島素（10U/h~20U^)促使血糖進入細胞內，以降低血糖濃度。
2.1.2低血糖保持輸液通暢，防止輸液泵故障、輸液管扭曲等。不應突然換用無糖溶液輸注，防止體內胰島素過多時造成低血糖。當病人出現饑餓感、軟弱無力、心悸、多汗、脈搏快，甚至抽搐、昏迷時，應及時查血糖，并靜脈注射50%葡萄糖40mL10%葡萄糖500mL加胰島素8U靜脈輸注維持，根據血糖變化及癥狀改善情況調整胰島素用量。
2.1.3水、電解質紊亂準確記錄24h液體出入量，定時測量血糖、血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血磷，并測量動脈血氣分析，及時了解動脈血氧分壓和二氧化碳分壓、電解質和酸堿平衡情況。當病人出現面色潮紅、呼吸深快、表情淡漠、嗜睡等改變時，可考慮代謝性酸中毒，應急查動脈血氣分析，確診后及時予以藥物糾正，對癥處理。
2.1.4高尿鈣癥適當降低PN配方中的鈣量，有助于維持血清鈣和尿鈣濃度于正常水平；增加PN中的無機磷含量則可通過增加腎小管對鈣的再吸收而降低尿鈣濃度；但過量的維生素D可能加重全胃腸外營養（TPN)相關骨病的發生。
2.1.5肝膽并發癥腸外營養期間監測肝臟功能極為重要，該并發癥對病人的預后有嚴重影響。對于需要長期PN且己有肝臟損害的病人，早期開始行周期性TPN(每次間隔6h~8h)，可減少脂肪變性的發生；少量給予腸內營養或補充縮膽囊素，以刺激膽囊收縮，促進腸肝循環，對PN相關的膽囊并發癥有防治作用；適當應用抗生素抑制腸道內細菌生長。有研宄證明，預防性應用甲硝唑或慶大霉素可減少TPN病人肝膽功能障礙和膽汁淤積的發生。lindor等發現，口服熊去氧膽酸可逆轉TPN引起的嚴重膽汁淤積。應用合適的氨基酸制劑，提供適宜的氨基酸、牛磺酸、合適的脂肪乳劑及必需脂肪酸，可以減少肝臟脂肪沉積，周期性腸外營養可減少高胰島素血癥和肝臟脂肪變性。
2.2導管相關性并發癥護理
2.2.1氣胸、血氣胸在置管穿刺前做好心理護理，取得病人合作，并向病人說明深靜脈置管的目的、意義，消除病人顧慮，積極配合，提高置管成功率。穿刺成功后立即抽回血，觀察是否通暢。肺氣腫及極度消瘦者及時觀察有無回血，若穿刺時或穿刺后出現胸悶、咳嗽、發熱、呼吸困難等癥狀，甚至嚴重缺氧、血壓下降、休克時，應懷疑氣胸的發生，及時停止輸液，可行胸部X線檢查，確診后可根據氣胸的嚴重程度行胸腔抽氣減壓或放置胸腔閉式引流。
2.2.2空氣栓塞置管時病人取頭低腳高位，穿刺時囑病人先呼氣后憋氣，卸下注射器時隨即用戴手套的手指堵住穿刺針接頭處，輸液時及時排盡空氣，緊密連接輸液管各部分，拔管時囑病人保持安靜，拔管后應按壓穿刺部位5min~10min。輸液過程中病人出現胸前異常不適、呼吸困難、發紺、心動過速、心前區聽到攪拌雜音時，應立即將病人置左側臥位，給予吸氧、頭低腳高30度等處理。
2.2.3靜脈炎靜脈炎是經周圍靜脈插入中心靜脈（allyedcentralcatheters，PICC)導管輸液過程中主要并發癥之一。化療病人靜脈炎發生率較高，原因可能是在穿刺送管過程中用力過猛或長期使用化療藥物，其高濃度及酸堿性刺激血管內膜，從而導致靜脈炎的發生。有報道表明，靜脈炎還可能與病人的特殊體質及導管材料有關。所以，在穿刺送導管的過程中動作一定要輕柔，不可強行插入，以免造成機械性損傷和靜脈阻塞。
2.2.4導管阻塞導管阻塞主要發生在PICC用于腸外營養中，因營養液較黏稠，如輸入后沒有及時沖洗管道或沖洗不完全易引起導管阻塞，而且封管技術不過關也可能造成凝血塊堵塞。導管堵塞后用尿激酶溶栓是一種較為有效的挽救方法，但必須及早發現堵塞情況，并盡快給予處理，才能取得較好效果。
2.3感染性并發癥護理
2.3.1營養液污染配液人員要保持配液室清潔，層流正壓風24h開放；進入配液室時要戴好帽子、口罩，更換清潔工作服及拖鞋或穿隔離衣，非配液人員不得進入配液室；配液所需物品，應提前準備好，盡量減少出入配液室的次數；配液前應檢查液體、藥品的質量和數量，嚴格三查七對；要求在無菌室層流工作臺上配制營養液，并在24h內用完；配液過程中，嚴格執行無菌技術操作；配液室的無菌物品每周消毒2次，空氣培養每周1次，并記錄。
2.3.2局部感染靜脈穿刺處有紅腫、壓痛時應及時更換穿刺部位。據文獻報道，皮膚污染是誘發感染的主要因素。因此，必須注意穿刺點皮膚的清潔和消毒，操作過程中注意無菌。置管時嚴格無菌技術，置管后必須密切觀察穿刺點皮膚局部情況，如穿刺點局部出現紅腫等應立即予以處理，并盡量選用透氣性好的透明敷料。穿刺口每日換藥1次，選用透氣性較好敷料，并保持干燥。
2.3.3導管性敗血癥主要發生于由深靜脈導管營養支持時。預防措施：穿刺置管時要求嚴格無菌技術；靜脈穿刺部位應遠離皮膚損傷或感染部位；避免經導管抽血或輸血；輸液時加用1.灰10一6m~5.0X10_6m孔徑的濾器；加強導管護理。另外，保證營養液無污染。每日觀察有無與導管感染有關的局部體征及全身反應，如導管部位有無紅腫及壓痛、有無不明原因的發熱等；常規隔日消毒并更換穿刺處敷料，如有滲血、滲液及時更換。在更換輸液裝置時，以無菌乙醇棉球消毒接頭處，再用無菌紗布包裹。輸液過程中出現寒戰、高熱，體溫在38.4℃以上，在排除其他發熱原因的基礎上，考慮導管感染的可能，應立即停止輸液，做血培養，拔除導管后即刻在無菌條件下剪取導管尖端1cm送檢，所有標本做真菌與細菌培養，以明確診斷，對癥治療。
2.3.4腸源性感染PN病人可因長期禁食，胃腸道黏膜缺乏代謝燃料和食物刺激，腺體分泌減少，黏膜萎縮變薄、絨毛縮短，腸黏膜結構和屏障功能受損，通透性增加而導致腸道內細菌移位，并發全身感染。隨著對腸源性感染的重視，提倡盡早應用腸內營養支持。馮波認為，在實施腸外營養1周左右開始經空腸造瘺管配合使用腸內營養，并加用谷氨酰胺，以促進腸黏膜結構和功能的恢復。
總之，PN在臨床上己被廣泛使用，并深受廣大醫務工作者和病人的歡迎，但必須重視治療過程中的觀察和護理，遵循操作規程和無菌操作原則，練好過硬的技術本領，才能有效地防止并發癥的發生。
第2篇：關于腸造口護理干預的研究
隨著結直腸腫瘤發病率的逐漸上升，我國造口人群數量也隨之增多。由于疾病原因和護理干預措施不力，腸造口患者極易發生并發癥。有文獻報道，全國每年新增造口患者達10萬余人，早期并發癥發生率高達16.3%～53.8%，嚴重影響腸造口患者的生活質量。如何通過積極有效的護理干預，減少腸造口并發癥，提升腸造口患者心理及生理健康水平，是國內外傷口管理者共同關注的問題，現將相關研究進展綜述如下。
1腸造口并發癥發生的相關因素
患者自身條件，如高齡、術前基礎疾病多、術前放療或營養差等，造口位置不當，腸道準備不充分致術中造口污染；術者的技術及造口的專業護理水平參差不齊等。
2腸造口并發癥的分類
按并發癥與造口腸管的關系將腸造口并發癥分成兩類：（1)造口腸管相關性并發癥，包括①造口出血；②造口缺血壞死；③造口水腫；④造口脫垂；⑤造口回縮；⑥造口狹窄等。（2)造口周圍皮膚并發癥，包括①造口周圍皮炎；②造口旁感染；③造口皮膚黏膜分離；④造口旁疝等。
3腸造口并發癥護理干預研究進展
3.1術前準確選擇造口位置是并發癥預防的重要環節有文獻報道，合理的造口術前定位有利于造口患者術后的自我護理，是預防造口周圍皮炎、造口脫垂、造口旁疝等并發癥的重要環節。Benjamm等介紹，造口位置選擇在腹直肌上，便于患者處于不同體位（站、坐、半臥）時都能看見，須注意避開瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼突起處，且不能離手術切口太近，以免影響造口袋的粘貼和影響穿衣。徐洪蓮等認為，理想的造口位置為臍、左右髂前上棘和恥骨聯合形成的菱形區域，可以臍與髂前上棘連線內1/3交界預計造口位置。造口位置確定后用手術記號筆標記，以供醫生術中參考。
3.2圍術期健康教育是提升腸造口患者自護能力的有效措施造口治療師在術前、術后對腸造口患者進行一對一的專業護理干預，包括術前訪視、心理指導、造口定位、造口器具使用指導，利用造口護理錄像、健康教育手冊、連環畫、VCD光盤等，多形式、多途徑、循序漸進對患者進行健康教育。為了讓患者能在日常生活中應付自如，必須根據其造口皮膚狀態、生活習慣及經濟能力選擇合適的造口護理用品。如手術初期選擇造口袋時應考慮到：（1)對皮膚保護功能好的黏膠；（2)方便觀察排泄物；（3)易觀察造口血運情況的透明造口袋；（4)不帶過濾片的造口袋有利于觀察術后排氣情況，排氣后改用帶有過濾的造口袋。術前3d到術后7d采用示范-參與-自我護理的循序漸進的健康教育模式，出院前測評患者造口護理技能掌握程度，必要時聯系造口志愿者現身說教，傳授其康復經驗。國內外研究報道，通過健康教育，有利于提高患者的自護能力，改善對手術及結果的態度和行為；有利于減少并發癥、盡快恢復正常工作和生活；有助于患者回歸家庭、回歸社會、提高生活質量。薛盈川等使用自我護理能力實施量表（exerciseofself-careagency，ESCA)來評價健康教育對提高腸造口患者自我護理能力，取得了較好效果。柴東芹等依據奧勒姆自理理論對患者進行教育，充分調動其積極性，主動參與到自身的健康決策和自我護理中。Antonella等強調，健康教育中要注重情感護理干預，引導家屬給予理解、包容、關愛，幫助患者建立自尊心和自信心，從而提高自護能力。
3.3風險因素控制能有效防治腸造口并發癥的發生Rosalyn等7認為，大多數造口并發癥是可預防的，要積極做到早發現、早處理。術后監測生命體征，動態觀察造口顏色、溫度、形狀、位置、有無水腫和排泄物、傷口敷料變化，可及時防止造口出血、缺血壞死、回縮、感染等并發癥的發生。指導家屬和患者出院后自我監測。有學者認為，通過手術前后的風險因素控制，可有效幫助患者預防和應對并發癥。
3.3.1造口缺血壞死為術后早期最嚴重的并發癥，常發生于術后24～48h。主要原因是血液供應不足，可能與腸管系膜游離較多、造口荷包過緊或腹帶壓迫造口等有關，可直接導致造口不愈、回縮或壞死感染等。故要避免及去除一切可能加重造口缺血壞死的因素，如拆除腹帶，避免因腹帶加壓而加重造口缺血。
3.3.2造口出血多見于術后72h內。主要原因有腸管周圍間隙滲血、腸系膜小動脈止血不徹底、造口縫線撕裂、腸黏膜血運豐富術后受到硬物或摩擦等刺激，或患者凝血機制差、有高血壓或糖尿病血管彈性差等。需查找原因，早期認真檢查造口外敷料；更換造口袋時，造口底盤中心孔內圈裁剪光滑，防止摩擦出血。
3.3.3造口水腫常發生于術后早期。常見原因有皮膚切口過小或造口袋底盤過緊卡壓腸管、血清蛋白低、靜脈回流障礙、糞便滲漏等。需解除腸管受壓因素，使用合適造口袋，更換底盤時勿損傷腫脹隆起的腸管黏膜，及時糾正低蛋白血癥等。
3.3.4造口狹窄術后數周至數年均可發生。常見于手術時腹壁開口過緊或處置腸管漿膜層受糞便刺激造成漿膜炎、肉芽組織增生造成瘢痕收縮。術后1?2周開始指導患者及家屬用手指擴張造口，插人時手指不做旋轉，停留10min，每周擴肛1～2次可預防造口狹窄。如已發生狹窄，應每天擴張造口，先用小指，再用食指或拇指，循序漸進，堅持3～6個月。
3.3.5造口回縮可發生在術后早期或隨訪期。早期多因造口黏膜壞死組織缺損、袢式造口支撐棒過早拔除和縫線過早脫落，隨訪期多因患者術后體質量增加過快等。術后應控制體質量過度增長及減輕等增加腹內壓的因素。
3.3.6造口脫垂常見于手術時腹壁肌層開口過大、患者腹壁肌肉薄弱、結腸太松弛，也可因患者術后劇烈活動、咳嗽、用力排便及體力勞動等所致。術前合理定位造口位置，術后選擇正確尺寸的造口袋，以合理容納脫出的腸管。避免引起腹壓增加的動作，多攝人高纖維食物預防便秘。
3.3.7造口旁感染常發生于術后2～3周內。主要是因為造口袋選擇不當、排泄物刺激皮膚、強行剝離或頻繁更換造口袋引起皮膚機械性損傷，或繼發細菌、真菌感染。術前腸道準備應充分，規范預防性使用抗生素；術中徹底止血；術后應觀察造口黏膜與周圍皮膚縫合連接處有無紅、腫、膿性分泌物，及時清潔造口及更換造口袋，動作輕柔。
3.3.8造口皮膚黏膜分離多發生在術后1～3周。發生原因包括腸造口開口端腸壁黏膜部分壞死、黏膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養不良、糖尿病，造成造口黏膜縫線處組織愈合不良，形成一個開放性傷口。指導患者掌握正確裁剪造口底板及粘貼的技巧，定期復診及合理的營養支持可起到預防作用。
3.3.9造口旁疝多見于肥胖、營養不良、腹壁薄弱、切口感染、造口偏離腹直肌、使用激素以及長期便秘、咳嗽等。保持正常排便、減輕腹壓、控制體質量、術后應用腹帶、劇烈咳嗽時用手按壓造口周圍等均可避免造口旁疝發生。早期護理干預，著輕便裝、腹肌鍛煉、避免提重物可有效降低造口旁疝發生。
3.3.10造口周圍皮炎是造口術后最常見并發癥，可發生于術后任何階段，以術后3月內居多。多因糞便過稀，造口底盤密封差，糞便滲漏引起糞水性皮炎或造口用品接觸皮膚后引起過敏性皮炎。預防措施包括正確裁剪底盤中心孔，佩戴造口底盤時保持周圍皮膚清潔干燥，更換造口時要觀察皮膚有無過敏、潰爛及皮損等。有潰爛者使用護膚粉加以保護，忌用乙醇及粘力強的膠布。徐洪蓮等隨訪65例糞水性皮炎患者，發現通過預防造口回縮、調整飲食、保持造口周圍皮膚平整、適時拔出支撐棒等，均可有效改善糞水性皮炎。
3.4出院后延續化護理能提升腸造口患者的生活質量李光焰等報道，造口患者自我護理能力與生活質量呈線性正比關系。出院后通過電話、造口門診、舉辦造口聯誼會等方式進行隨訪，可幫助患者建立良好的生活和飲食習慣，解決困難，及時發現和處理并發癥。國內較成熟的措施包括：（1)發放造口專項聯系卡。卡片內容包括科室和造口專科護士的聯系電話；造口患者日常生活、運動、飲食、排便訓練等注意事項；造口產品的使用及保存方法等。(2)建立造口患者檔案。對患者連續性管理，出院后若有問題或出現并發癥，護患雙方可隨時撥打電話聯系或咨詢。（3)電話回訪。出院后至少每周1次，發生特殊情況專科護士上門訪視，以后每月至少回訪1次，連續回訪至少3個月，再根據情況延長回訪時間。（4)定期組織開展造口病友聯誼會或成立腸造口俱樂部。幫助患者建立一個信息交流、知識傳遞、信心共建的平臺。（5)造口門診由經驗豐富的ET擔任，主要職責是造口護理、預防及治療并發癥、咨詢、解決困難，如飲食指導、腸造口周圍皮膚護理及治療、造口器具的選擇和使用方法等。Altuntas等用生活質量量表（SF-36)評分，對干預組及對照組患者的生理職能、生理功能、總體健康、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個維度進行比較，結果顯示，除活力維度外，干預組患者的生活質量顯著高于對照組。張允芹采用萬崇華等漢化的歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表（EORTCQLQ-C30)對造口患者進行護理干預效果的評價，包括功能、癥狀、單項問題、經濟影響、總生活質量等條目，結果顯示，護理干預后，除了經濟影響沒有明顯差異外，其他各項功能及總生活質量明顯提高。楊秀秀等報道，并發癥較少的造口患者，生活質量較好，造口并發癥與總體生活質量及其各維度均呈負相關。
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