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對于重度有機磷農藥中毒留置導尿的護理體會
重度有機磷農藥中毒是指有大量有機磷農藥通過皮膚、呼吸道、消化道進入人體產生的急性中毒。在救治的早期，反復、足量使用阿托品，導致病人尿潴留，需及時留置導尿管。本文就有機磷農藥中毒救治過程中留置導尿管的護理談談筆者的心得和體會。現報告如下。
1、臨床資料
1.1一般資料本組為25例，2007年10月—2009年1月我科收治的有機磷農藥中毒的患者，男5例，女20例，年齡18～78歲，平均46歲。在救治過程中都實行了留置導尿，留置導尿時間為最長是25天，最短為5天。留置導尿期間無一例發生尿路感染。
1.2留置導尿的方法在無菌技術操作下用0.1%新潔爾滅或0.02%碘伏自上而下由內向外環形消毒尿道口及外陰部，將雙腔氣囊導尿管前端涂以無菌石蠟油對準尿道口輕輕插入尿道，成年女性約4～6cm，成年男性約為20～22cm，見尿后再插5～7cm，插入導尿管后注入10～20ml無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩妥。
2、護理
2.1嚴格無菌操作置尿管時動作要輕柔，以防動作粗暴損傷尿道黏膜，導尿管要保持無菌，污染時要重新更換。
2.2約束四肢，固定導尿管因自身的疾病和阿托品的應用都可以引起患者的躁動，可用約束帶固定好四肢，同時固定好導尿管，防止導尿管受牽拉造成尿道黏膜損傷、出血、感染。
2.3保持引流的通暢注意觀察管道是否扭曲，受壓，接尿的位置要低于膀胱位置，以防逆流引起感染。
2.4保持會陰部及尿道口的清潔衛生每日用0.1%新潔爾滅或0.05%碘伏棉球擦洗2～3次，特別是大便后及時擦洗，防止細菌侵入泌尿系統。注意觀察尿的顏色、性質、量。每日更換一次性集尿袋。當病人出現阿托品耐受性時，及時拔出導尿管。
2.5訓練膀胱反射功能可采用間歇性夾管方式，夾閉導尿管，每2～3h開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復。
3、討論
3.1及早進行導尿在為重度有機磷農藥中毒患者施行導尿時，最好及早進行，因為阿托品具有松弛平滑肌的作用，大劑量使用阿托品后，它可使膀胱收縮無力易產生急性尿潴留。尿潴留常常可引起患者的躁動，在救治過程中反復足量的使用阿托品達到阿托品化或阿托品中毒也可使患者躁動，這往往會給醫務工作者帶來錯誤的判斷過早調整阿托品，使阿托品應用不足而延誤搶救，危及患者生命。阿托品為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，阿托品搶救用藥原則是：早期、足量、反復、持續和快速阿托品化。阿托品化的指標為：瞳孔較前散大，口干，皮膚干燥;顏面潮紅，肺部啰音減少或消失，心率加快，輕度的躁動不安等。判定這些情況時應考慮下述特殊情況：如眼部污染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小;而晚期嚴重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大;并發肺炎時，肺部啰音可不消失;晚期昏迷病人顏面可不出現潮紅;有時中毒后心率很快，應用足量阿托品后，心率反而減慢。但阿托品的具體用量無規律可循，因此正確判斷阿托品化直接關系到患者的治療效果。阿托品是有機磷農藥中毒后引起M樣癥狀的特效拮抗劑，在救治重度有機磷農藥中毒病人時，早期、足量、反復靜脈注射阿托品，以期盡早達到阿托品化。
3.2嚴格無菌密閉引流保持通暢，防止泌尿系統感染留置導尿的患者可形成導尿管結殼垢引起引流不暢，但重度有機磷農藥中毒的病人，由于大量補液促進排毒和利尿劑的使用易產生大量尿液，每日可達2500ml以上，這樣就對泌尿系起到自然沖洗的作用，不易形成尿管結殼垢造成引流不暢和感染的機會。尿管和球囊的刺激易引起膀胱痙攣發作，造成尿液滲漏，因此，必須選用適當型號的導尿管，不宜過粗或過細。過粗或球囊過大易增加對尿管或膀胱的刺激，誘發不適和膀胱痙攣;過細則容易堵塞造成引流不暢。必要時實行膀胱沖洗，但目前不少研究認為膀胱沖洗對菌尿無明顯作用，且使尿液逆流或增加導尿管連接口污染機會更易造成尿路感染。另外，膀胱沖洗液內的藥品也可刺激或損傷尿道黏膜加重尿路感染。因此，對于重度有機磷農藥中毒的病人在留置導尿管期間，應注意傾聽患者主訴有無尿道口疼痛，注意觀察尿液的顏色、量、性狀。尿液透明、無混濁沉渣、無出血，則不需行膀胱沖洗。能進食的患者鼓勵其多飲水，利用尿液的自然沖洗作用防止泌尿系感染。
3.3適時拔出尿管，減少留置導尿管的時間在搶救重度有機磷農藥中毒時某些患者可出現阿托品耐受現象從而達不到阿托品化(即某些患者對阿托品反應差，使用了大劑量的阿托品后達不到阿托品化)或產生依賴現象(康復過程中，在用阿托品治療較長時間后，一旦阿托品突然減量或停用，又重新出現惡心、嘔吐和低血壓等癥狀，繼續使用阿托品或改用654-2治療后，癥狀消失，并需較長時間維持用藥和緩慢減量后方能停藥)。此時阿托品已經不能使膀胱括約肌松弛導致尿潴留，應及時拔出導尿管。拔管時應注意在膀胱充盈時進行，如遇拔管困難不可強硬拔出，首先要安慰病人放松身心再檢查原因;如遇氣囊回縮不良可放空膀胱內尿液，分別采用牽拉、注水、剪斷、穿刺的步驟均能較順利地拔除尿管。
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