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淺談病案信息在醫院管理中的應用
眾所周知，醫院管理、科學研究、教學研究等是病案管理的主要服務內容。但是，在醫院內日常管理或醫療服務當中，尤其在病案價值的挖掘當中，人們關注較多的是病案在科學研究中的作用，而病案在醫院管理中的作用相對較少。雖然病案在醫院管理方面的內容也偶見報道，但也僅限于病案首頁數據的利用，病案價值的深度挖掘，特別是在醫院精細化管理中的價值開發遠遠不夠。
1、病案在醫院管理中的作用
1．1新醫療技術開展情況
近些年來，腔鏡、新材料、新藥物、新術式等醫學技術發展很快。在日常的疾病診治過程中能夠順利開展這些新技術已經成為評價醫院綜合能力的一項重要指標。而病案能夠為此提供全面、系統、完整、真實的資料。但是，如果病案數據管理基礎不扎實，或者這些數據沒有納入病案數據日常整理范圍，醫院新技術開展情況的統計分析就會遇到困難，甚至無法進行，更不利于新技術的研發、應用。
1．2藥物合理性使用監控
看病難、看病貴在當下已經成為醫療衛生行業的詬病，大處方、不合理使用藥物等頻頻被媒體曝光。為了監管臨床醫師的用藥行為，促進藥物的合理性使用，醫院管理部門采用了一些措施，比如，將全院使用量居于前十位藥物、全院藥物使用量居于前十位的醫師名單定期公布等。但是，部分臨床醫師抱怨，自己收治的患者比其他醫師多，用藥量自然就多，存在干得越多受批評越多的現象，這些措施有可能挫傷部分醫師的積極性。由于缺乏針對性與合理性，這些措施的效果不佳且沒有可持續性。因此，藥物使用是否合理，關鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息科全面反映醫療護理工作的全過程，是評價這一指標最有效工具。
1．3大型檢查設備的使用合理性監控
同藥物的不合理使用一樣，過度檢查、以檢查設備謀取更多利益也是老百姓不滿意的原因之一。國家衛生計生委推廣的臨床路徑中，明確了進入臨床路徑的疾病需要進行的各項檢查。這也就說明，疾病診斷與需要進行的一些檢查有規可循。是否按照臨床路徑中的標準進行各項檢查，完全可以通過病案信息體現出來。
1．4院內感染和并發癥等監控
病案資料能客觀地反映醫院感染的發生情況，有利于院內感染的預防控制，提高感染管理工作的水平。在疾病診治過程中，院內感染或并發癥是臨床極力避免的負性事件。減少負性事件發生率是醫院管理部門主要工作。減低這些不良事件的發生率首先需要了解這些事件發生的原因，只有掌握發生的原因，才能有的放矢，才能針對性地做出反應。而掌握這些原因，我們不能憑借主觀臆斷、不能靠臨床醫師自覺反饋，而要依據疾病診治過程，也就是要依據病案信息。
1．5患者接受診治流程的監控
患者的診治是一個復雜過程，需要門診、技術部門以及臨床科室等互相配合才能順利完成。但是，在一些醫院，由于患者人數多、醫療資源緊缺，往往在某些環節出現插隊、加塞等現象，甚或出現送紅包、私收現金等不良行為。這些行為不僅嚴重干擾了醫院的正常醫療秩序、影響了醫院的聲譽、加重了患者的負擔，而且也損害了政府的形象。為解決這些問題，相關科室加大了監管力度，醫院加強了保安力量。然而，面對手機短信、微信、QQ等移動通訊發達的今天，這些措施尚顯不足。規范醫院行為，督促醫務人員自覺遵守醫院規章，必須建立有效的流程管理機制。具體講，每位患者在進行CT、超聲等檢查過程中的預約時間、檢查時間均須記錄入病歷中。管理部門通過收集這些數據，嚴格控制每位患者的檢查等待時間，即可實現此類環節的流程管理。可見，創新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。
2、現狀分析
2．1病案現有內容大多不適用于大數據挖掘處理
現有病案內容除了病案首頁外，其他內容大多屬于描述性語言，沒有實現結構化，病案信息不具有深層開發能力。比如，患者需要使用某種藥物，醫師會在病程中說明使用的原因。但是，這些病歷內容僅僅屬于文檔的一部分，缺乏標準性，如何寫、寫什么、寫在哪里等均由醫師根據實際作出判斷。而且，由于受到語言表達能力的影響，不同的醫師表達相同含義時，其文字會不盡相同。
2．2病案信息完整性不夠
病案信息完整性是病案信息開發利用的基礎，脫離開這一基礎病案信息價值將降低，甚至失去利用價值。以首頁信息為例，患者出院診斷反映其疾病嚴重程度、診治難度以及藥物使用的合理性等，應盡可能反映在病案首頁中。但是，在實際的病歷書寫工作中，由于醫師對病歷書寫工作重視程度不夠，或者擔心引起不必要的糾紛，在醫療過程中發現的諸如院內感染、并發癥等未能體現在病案首頁中。院內感染和手術并發癥漏填，影響病種質量和費用管理。
2．3病案信息含量不能滿足醫院管理需要
病案信息既包括對患者的診斷、治療過程，也包含疾病的產生、演化和轉歸等記錄;既有診療流程信息，也有診療質量信息。但是，由于信息開發不到位、管理精度不夠細等，病案信息含量、信息質量仍不能適應現代醫院管理需要。比如，入院記錄未能在患者入院24h內完成，首次病程未能在患者入院8h內完成等，但是病歷中卻沒有體現這些現象的內容。再如，監控CT、超聲等部門的每一位患者的等待時間是規范醫院管理的有效手段，但病歷中同樣收集不到相關的數據。
2．4部分病案內容的準確性難以保證
病案內容記錄要求真實、準確。在書寫患者的用藥、檢查內容、病史等內容時這一要求容易滿足，但是對于病歷質量控制日期、病歷質量評級、病歷書寫日期等內容的準確性不容易達到。主要因為醫師或護士為了逃避醫院管理方面的監管，他們會盡可能讓此類內容表面上符合要求。比如，在入院記錄沒有按要求時限完成時，書寫醫師不會如實填寫，而是填寫一個合格的日期。這也是最新版首頁內容去掉疾病診斷符合率的原因之一。
2．5一些醫院的病案質量監管效率低下
一些以醫療為中心的醫院管理，醫院領導普遍存在“重經濟、輕病案”的特點，對病案管理的重要意義缺乏足夠的認識，忽視了病案在醫院管理方面的作用。更有甚者僅僅將病案看成是解決醫療糾紛的工具，并沒有將病案管理放在醫院管理戰略的位置。這樣一來，醫院的病案質量監管意愿、監管積極性即會打折扣、存水分。有些醫院則迫于創收壓力放松病案質量監管，病案質量管理一旦失之于寬、失之于松，病案質量隨之失去保障，病案的醫院管理作用也就成為鏡中花、水中月。
3、應對之策
3．1積極推動醫療數據標準化
為了促進電子病歷技術的發展，國家衛計委于2010年發布了《電子病歷基本規范》(以下簡稱基本規范)，由于基本規范屬于綱要文件，因此電子病歷技術出現了百花齊放、百家爭鳴的局面。雖然令人歡欣鼓舞，但也讓人心存憂慮。部分電子病歷軟件公司僅僅是將紙質病歷轉換為電子文檔，在數據深度挖掘方面做得不夠。少數公司雖然在全病歷結構化方面做了嘗試，但是，由于缺乏國家層面相關標準的支持，形成了格式多樣化、標準不統一的局面，給醫院內部數據互聯、數據共享造成不利影響。因此，推動電子病歷內容更深層次的規范化、標準化，對建設醫療大數據平臺意義深遠。
3．2衛生主管部門積極引導醫療機構深化病案管理
促進醫院管理步入良性發展軌道，提高醫院內涵管理水平，關鍵在于衛生主管部門的積極正確引導。須摒棄以GDP含量論英雄思維，拒絕以年收治患者數量、年創造收入總量等來衡量醫院的優劣。應以體現醫院公益性為總原則，以老百姓疾病診治負擔、疾病診斷效率、疾病診療服務質量、醫療公平性、醫生收入與績效的相關性等作為評價細則，制訂利于醫療衛生事業發展的醫院綜合評價體系。只有這樣，才能引導醫療機構自覺、自愿深化醫院內涵管理，病案管理在醫院管理中的潛在作用才能真正發揮，醫院管理才能走上正確方向。
3．3醫院內部可嘗試增加病案結構化內容
雖然國家衛計委明確要求的病案結構化信息限于病案首頁等內容，不等于在病案信息結構化方面我們無可作為。我們可嘗試在病案首頁的基礎上擴增一些結構化病案信息，來為醫院管理提供數據支持。
3．4醫院加強病案質量監管
發揮病案管理在醫院管理中的作用，深度挖掘病案信息價值，前提要保證病案信息的完整性、準確性、真實性、規范性等，也就是要保證病案質量。要避免產生寫病歷、管理病歷是醫院不必要的負擔這種思想。脫離病案管理的醫院管理才是舍本逐末、沒有前途的行為。因此，只有將病案管理作為實現醫院有效管理的重要保障，嚴格規范病案形成過程中的各個環節，建立有效病案管理機制，加強病案質量監管，才能有效發揮病案的信息優勢，更好地為醫院、為社會提供服務。
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