實習保證書

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實習保證書范文15篇

　　在快速變化和不斷變革的新時代，大家逐漸認識到保證書的重要性，有效的保證書必須合乎法律的規定。為了讓您不再為寫保證書頭疼，以下是小編幫大家整理的實習保證書范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

實習保證書范文15篇

實習保證書范文1

　　本人系級業學生自愿選擇去 _________________________ 參加校外實習，實習時間定于年月日至 __年 _月__日。為了確保實習工作的正常進行，我向學院和實習單位鄭重做出以下承諾：

　　一、嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。嚴格遵守學院對實習生的'各項管理規定，嚴格遵守實習單位的各種規章制度，

　　二、在實習期間，主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保管好自己的錢、財、物等，并對自身安全負責。

　　三、在實習中堅決服從實習單位、指導老師的安排，甘于吃苦，不怕臟、不怕累，愛崗敬業，不斷提高自身專業技能和綜合素質，磨練堅強意志。

　　四、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

　　五、堅持完成集中性實習期。不遲到、不早退、不曠工，如因故確需請假時按學校和實習單位的規定辦理請假手續。實習期間如無故離開實習崗位，沒有完成實習任務，無實習成績。一切后果，均由本人自負。

　　六、認真完成學院布置的各項實習作業，按時提交論文開題報告、論文、實習報告以及實習單位及指導老師的鑒定。

　　七、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及實習單位規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

　　八、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。

　　本人已認真閱讀以上承諾！自愿遵守以上各條保證，如有違反愿意接受學校的相關處理。

　　保證人（簽名）：

　　聯系電話：

　　外國語言文學系（蓋章）

　　年月日

實習保證書范文2

　　為了樹立學生在生產實習期間的安全意識，避免不安全事故發生，保證實習工作順利進行，特簽訂此安全保證書。生產實習期間(從學校出發到返校)，參加生產實習的學生應自覺做到以下幾點。

　　1、參加實踐者在實習工作前做好各項知識、生理、心理準備。

　　2、嚴格遵守實踐單位規章制度，自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。不要酗酒;不參與;不涉足淫穢物品;不參與封建迷信活動;遇到違法事件，要及時報警，一定要確保自身生命安全不受侵害。

　　3、嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習地點(單位或宿舍)或中途停止實習，如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請，經同意后才能離開。

　　4、珍惜學院榮譽及自身健康安全，不做任何影響生產安全和生命安全的事情。從事實習安排以外的活動時必須有為自己負責的態度。

　　5、隨時注意自己的'人身和財物安全，若出現生病等異常情況及時向單位主管領導、指導教師或班主任報告。

　　6、嚴格按實習單位規定進行見習和操作，注意防火、防電、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。

　　7、嚴格遵守交通規則等法律法規，不做違法亂紀行為，不參加傳銷等非法活動。

　　8、不參與損害學院和實踐單位名譽的任何活動。

　　9、參加實習前應自覺簽訂此安全保證書。

　　在實習期間，我本人一定按照上述注意事項中提出的要求，在保證安全的基礎上，積極認真的完成好此次實習的任務，按時、按進度計劃完成實習報告。因違反各項規定所造成的未按計劃完成實習任務和人身安全事故，其后果自負。

　　實習保證人(簽字)：

　　班級：

　　學生簽名：

　　時間：年月日

實習保證書范文3

　　本人已知我孩子( )大四學年在外實習，特向學院申請于年月日離校，前往該單位提前離校實習，并為其保證做到以下幾點：

　　1、實習期間遵守單位的規章制度，信守實習協議，給用人單位留下好印象;

　　2、實習期間遵紀守法，維護學院的'形象，決不做違法違紀的事情，并且注意個人的安全，如出現安全事故，后果自負;

　　3、嚴格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關畢業工作，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導員匯報學習、生活和工作情況，學校有要求返校時，保證公司能夠讓本人按時返校;

　　4、課程安排：在校外工作期間，利用時間自學這學期的課程和《形式與政策》，不懂之處及時向老師請教，并按時回校參加該門課程的考試，保證能夠修滿學分，完成學習任務，如果不能修滿學分，責任自己負責;

　　5、畢業論文方面：在校外工作期間，經常與畢業論文指導老師( 老師)保持聯系，按照老師的要求及時對畢業論文進行修改，保證在規定時間有質量地完成畢業論文，如不能完成，責任自負。

　　學生簽名：電話：

　　家長簽名：電話：

　　年月日

實習保證書范文4

　　本人系云南師范大學教育科學與管理學院08公共事業管理班的郭麗萍，于xx年7月——xx年9月申請參加校外自主實習。

　　在外實習期間，本人愿遵守學院相關的實習責任事項，保證做到： 1.遵守國家法律、社會公德和校紀校規，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象;

　　2.遵守交通法規，注意公路交通安全。

　　3.一切行動要服從帶隊教師(指導教師)的管理，聽從帶隊教師(指導教師)的指揮;尊重實習單位的領導和指導教師;

　　5.不擅自到非游泳區(塘、水庫、江河)游泳。實習期間不發生外宿、酗酒、尋釁鬧事、打架斗毆等現象;

　　6.實習期間不擅自離開實習地點到外地游玩;

　　7.在實習期間，提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的`發生;

　　8.發生突發事件或重大情況應迅速及時向指導老師報告;

　　9.由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指定教師定期匯報實習情況;

　　10.本責任書安全責任的主體是本人，我應該自覺全面遵守執行有關規定;我的家長會主動配合學校對本人進行安全教育;如本人違反上述規定，所造成的后果和損失(包括人身傷害事故)，由本人及本人家長承擔安全責任;

　　11.本責任書經學校鑒章、學生簽字后生效。有效期至學生實習結束安全返校為止;

　　保證人：

　　家長：

　　日期：

實習保證書范文5

各位領導，老師們，同學們大家好：

　　我是××××××××學校××級××××××班的×××，我將于××××年××月到我××集團下屬分公司參加為期一學年的校外頂崗實習。實習期間為了安全地、圓滿地完成崗前生產實習任務，進一步提高實際操作技能及其實際動手能力，我自愿承諾并做到如下幾點：

　　1.遵紀守法。遵守國家法律法規、社會公德和校紀校規、礦規礦紀，遵守勞動紀律，不做損壞學校形象和敗壞學校聲譽的事;

　　2.遵守交通法規，注意乘車安全，文明乘車，安全乘車;

　　3.一切行動聽指揮，要服從指導教師和師傅的指揮、安排和管理，尊重師長，虛心向工人師傅學技術、學文化;

　　4、上崗時穿戴好工作服、安全帽等勞保用品和自救器等安全防護用品，工作時間不在井下睡覺，工作中不違章作業，不違反勞動紀律，按時上、下井和乘坐運人車輛等設備;

　　5.遵守學校和實習所在礦的各項規章制度，保證實習期間不發生酗酒、尋釁鬧事、打架斗毆等現象;

　　6.實習期間不擅自離開實習地點外出游玩，出勤率保證達到國家規定的法定出勤的'60%，保證一學年累積出勤100天以上;

　　7.認真貫徹執行安全第一，預防為主的方針;提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身安全和設備安全，防止各種事故的發生，要做到：不傷害別人，不傷害自己，不被別人傷害又不被自己傷害;

　　8.認真完成實習指導書規定的學習內容和其它與實習有關的內容，撰寫實習報告，總結一學年以來的實習情況，學習心得，感悟和體會;

　　9.我會告知我的家長和實習所在單位的領導、師傅，我的指導老師經常聯系，交流，積極主動配合學校對我進行出勤監督、安全教育; 以上是我的保證書，我保證做到，如本人違反上述承諾，在實習期間發生的任何事故都和學校無關，因此而造成的后果和損失，均由我本人及我的家長承擔全部責任。

　　保證人：×××

　　××××年×月

實習保證書范文6

尊敬的實習老師：

　　今天，我懷著愧疚以及懊悔給您寫下這份保證書，以向您表示關于“違規使用砂輪機磨削工件”的保證。

　　我，33號cxl，20xx在5月2號，我，違規使用砂輪機磨削工件，被老師您發現。

　　早在今天下午上班時，老師您就已經三令五申，一再強調，不得銼削，當然更不能用砂輪機磨削。

　　此時，老師您的話言猶在耳，嚴肅認真的表情猶在眼前，我深為震撼，也已經深刻認識到此事的重要性，于是我一再告訴自己要把此事當成頭等大事來抓。

　　我認真反思，深刻自剖，為自己的行為感到了深深地愧疚和不安，在此，我謹向老師您做出深刻保證，并將我的思想反思結果向領導匯報如下：

　　這次鉗工實習，我在這方面學到很多的東西。對“鉗工“這一新的名詞有了更進一步的了解，鉗工的含義：手持工具對金屬進行切削加工的操作。在這之前，我的確是對鉗工沒有一個定性的概念，只知是指那個方面，可是就是說不清楚，到現在總算是弄明白了。

　　我爸是個木工，我至少也得到一點遺傳，自己也做過桌椅等，錘子用多了，但就是沒做過不就是鋸削嗎，哎，木頭都做的不愛做了，而鐵，只不過是硬了點而已嘛——錯了，錯了，總是害怕出了差錯，但還是錯了——自從真正明白“鉗工的含義與意義”時，我發現我錯了，真可謂是不要以為看似它很簡單，可是當我真正意義上去做時，就發現做它的艱辛了。現在，我才真正意義上的體會了，什么才叫著“只要功夫深，鐵棒磨成銹花針”的道理。當我真正動手實踐時，才真正意義的明白“理論與實踐的結合”并不是想象的那么簡單，“鉗工”也并非之前所認為的。既然不簡單，怎么做，才能變得簡單點呢?于是，砂輪機就這樣派上用場了——

　　做事，講究技巧，不可否認，砂輪機確實好用，感覺不錯，也體會到了工人階級的智慧！但用錯了時間，這一技巧就合情合法但不合理了。

　　感到非常后悔，會犯這種錯誤，嗨，沒有及時調整好自己的心態，思想認識還未到位，一時的錯誤，它令我懊悔不已！但是這個錯誤給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，深刻的反醒后，對自己犯的錯誤感到后悔莫及。

　　突然感覺到，我犯的是一個嚴重的原則性的問題。我知道，對于實習生，不違反紀律，做好自己的事是一項最基本的責任，也是最基本的義務。但是我卻連最基本的都沒有做到。知道了老師說的話不能夠裝做沒有聽見，老師說的話就要聽從，老師所要管的一定是為了我們學生好，所以我們不用挑戰老師的`紀律，我們還是學生，不能對老師說出來的話產生不聽從的想法，我們實習生就應該聽從實習老師的話，好好的實習，讓老師可以放心，讓老師可以信任——犯了錯,就是因為沒聽話，我深深懊悔不已，我會以這次違紀事件作為一面鏡子時時檢點自己，批評和教育自己，自覺接受監督。

　　這事，我錯了，錯在之前不了解“何為專業人士”，這就是專業人士，一眼掃過去，跟孫悟空的火眼金星，有的一拼。在深感做錯事的同時，我也感到了幸運，感到了自己覺醒的及時，這在我今后的人生成長道路上，無疑是一次關鍵的轉折。所以，在此，我在向老師您做出保證的同時，也向您表示發自內心的感謝。能得到老師您們的教誨和幫助，我倍感幸運和不勝感激！

　　XXX

　　20xx年X月XX日

實習保證書范文7

　　為適應教學改革的發展，實現教學方式的多樣化，xx學院同意學生到校外有關單位完成畢業實習和畢業設計階段的'學習任務。為規范校外畢業實習、畢業設計形式，確保順利完成學校的教學任務，特制定本協議。xx學院xx班學生同意以下管理條例：

　　1.本人書面申請、經指導教師和研究所同意學院批準，到校外(單位)進行①畢業實習/②畢業設計/③專業實習，在此期間，自覺遵守畢業實習、專業實習、畢業設計所在單位的一切規章制度(包括勞動制度和保密制度等)。

　　2.畢業實習、專業實習、畢業設計期間，與畢業實習、專業實習、畢業設計所在單位或其它第三方引起的糾紛，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。

　　3.畢業實習、專業實習、畢業設計期間，因在校外引起的人身安全問題，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。

　　4.學生必須根據各專業規定要求按時到校注冊，否則按學校規定處理。

　　5.自覺遵守中國計量學院科技學院的有關規定，按學校畢業實習、專業實習、畢業設計的要求，提交開題報告、課題中期進展情況報告、實習日志、實習周記、實習報告及畢業設計論文等。

　　6.本人遵守學院的規定，按時回校參加畢業設計答辯，否則成績按零分計。外出

　　實習期間，應每一周主動向校內指導老師聯系并匯報設計進展狀況，按系規定定期回校接受檢查或匯報。

　　7.期間所涉及的差旅費等由本人自理或由用人單位報銷，學院不承擔任何費用。

　　8.對違反學校規定者立即中止校外畢業設計或畢業實習，并視情況給予紀律處分。

　　9.本保證書一式三份，本人自己、學院、單位各執一份，經本人和擔保人(家長)簽字、蓋章后有效。

　　保證人：

　　日期：XX年XX月XX日

實習保證書范文8

　　本人系級專業畢業生，經與單位聯系，定與年月日至年月日前去該單位進行畢業實習暨畢業論文工作。

　　為了確保我院畢業生離校外出實習、應聘、工作期間的安全，嚴格學院與畢業生之間的責任界限，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規及有關政策文件精神，結合本人的實際情況，特向學院作如下安全保證：

　　一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。

　　二、在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全，如出現意外，一切后果自己承擔。

　　三、以一名合格的大學畢業生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規章制度，不作出任何有違校規校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

　　四、經常與學院保持聯系，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學院報告，并告知學院新的實習或工作單位及聯系方式。

　　五、嚴格按照學院的時間安排自己的`畢業論文進度，保證在規定時間內完成論文試驗及撰寫工作，并如期回學校進行答辯。

　　六、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學院對此概不負責。

　　七、本保證書一式兩份，院、學生本人各執一份。

　　保證人（簽名）：

　　學生家長（簽名）：

　　年月日

　　校外實習安全責任保證書

　　本人系__________________________________業的學生，于年12月-20xx年7月申請校外實習。

　　在外實習期間，本人遵守學院相關的實習責任事項，保證做到如下幾條；

　　1、遵守國家法律、社會公德和校級校規，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象；

　　2、遵守交通法規。注意公路交通安全；

　　3、一切行到要服從指導老師的管理，聽從指導老師的指揮。尊重實習單位的領導和指導老師；

　　4、實習期間不擅自離開實習地點到外地游玩；

　　5、在實習期間，提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財務安全，防止各種事故的發生；

　　6、發生突發事件或重大安全情況應迅速及時向指導老師報告；

　　7、由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指導老師定期匯報實習情況；

　　8、本責任書安全責任的主體是本人，我自覺遵守執行有關的規定；

　　家長會主動配合學校對本人進行安全教育。若本人違反上述規定所造成的后果和損失，由本人及家長承擔安全責任；保證人：家長：年月日

實習保證書范文9

　　本人系計算機應用技術系班同學被與年月日前簽訂就業協議。從年月日至年月日到公司進行實習。實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意頂崗實習。自覺按照學院關于《20xx屆本專科校外實習》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴格遵守實習單位作息制度，不得擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不得獨自行動和在外住宿。

　　3、實習期間，遵守交通規則；不得到江、河、湖、海等水域游泳；講究飲食衛生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不準進入營業性網吧，不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學生身份不相稱的活動不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學生身份不相稱的`活動。

　　5、主動與畢業設計教師溝通，按照畢業設計教師要求，按時完成并上交畢業設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志（日志按規定上交到班級責任教師處）。

　　6、在實習期間，學生因違反本實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。

　　保證人簽名：電話：保證人家長簽名：電話：

　　年日日

實習保證書范文10

　　本人同意xx不參加集中實習，到xx單位進行自主實習，實習時間為年月日至年月日。愿為其實習期間的安全負全責，如有意外，與學校無關。

　　1.本人自覺遵守學校有關安全方面的規定;

　　2.本人保證在自主實習期間，按濰坊康達技工學校的'相關規定嚴格規范自己的行為;保證遵守實習所在單位的作息制度，安全制度，操作規程，保密制度及其它各項規章制度。認真實習，安全生產。不從事與實習工作無關，有損學校形象的活動;

　　3.本人承諾對本人在自主實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任;

　　4.本人保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，經常與校內指導教師及班主任保持聯系。自主實習期間，如學校需返校參加正常的教育教學活動，必須保證正常返校特此保證。

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

實習保證書范文11

　　作為指導教師同意該同學到校外進行畢業設計(論文)，并保證嚴格管理，認真考核。

　　指導教師簽字：

　　年月日

　　三、系主任意見

　　系主任簽字：

　　年月日

　　注：此表一式三份，分別由專業系、校內指導教師和學生本人保存。

實習保證書范文12

　　畢業實習是完成總體培養目標，對學生進行理論與實踐結合訓練的重要階段，實習質量的好壞直接影響到每一個醫學生將來的就業、工作能力及業務水平，為了使實習生在實習期間遵紀守法，確保實習質量，特簽訂本責任書。

　　1、實習生要嚴格遵守《實習生守則》，要依照實習計劃和實習大綱要求按規定時間到達指定醫院全程實習，不得以任何借口和理由自行更換科室和實習內容，不準任意調班和替班。

　　2、實習期間，要珍惜時間，刻苦學習，要遵守社會公德，恪守職業道德。關心愛護病人，保護患者隱私，善于與病人溝通，急病人所急，想病人所想，不怕臟、不怕累，在醫療實踐中培養高尚的醫德醫風。

　　3、要尊敬帶教教師和廣大醫護人員，虛心向他們學習，謙虛謹慎、文明禮貌，主動協調好各方面的關系。

　　4、嚴格遵守醫院的各項規章制度，堅守工作崗位，認真履行職責，不遲到、不早退、不曠工;工作時間不串崗，不干私活;實習期間一般不準假，如遇特殊情況需請假者，應由實習學生寫出申請，按權限審批。事假：3天內須經所在科室科主任批準，3天以上由科教科批準，超過5天須經學校批準。不準由他人捎假或事后補假，假期滿歸來須向有關科室銷假，逾期不歸者，按曠課處理。病假：有病不能堅持實習，須持實習醫院診斷證明，辦理病假手續，并按時銷假。每科實習完畢，要將事假、病假、曠工天數如實填入實習報告表，曠工1周以上者，將終止在我院實習。

　　5、應嚴守規章制度，遵守操作規程，不得擅越職權和弄虛作假，各種操作必須在帶教老師的'指導下完成，對任何問題要及時請示帶教教師不得自行處理，以免造成事故差錯。因違犯操作規程或缺乏責任心而導致的事故差錯，責任自負。

　　6、實習生無處方權。一切醫療文書及處方都必須由帶教老師審核簽字后方能生效。

　　7、愛護公物、儉省節約。實習期間所造成的公共設施的損壞或物品的浪費，應根據醫院的規定由實習生本人負責賠償。

　　8、要樹立安全意識，做到安全第一。實習生要特別注意交通安全，遵守治安管理條例。不得擅自到池塘、江、河、水庫等水域游泳，在實習期間應妥善保管自身財物，貴重物品隨身攜帶，要有防火、防盜意識，時刻注意人身和財產安全，實習期間不得上街閑逛，不得上網吧、歌廳等娛樂場所，不得接觸社會閑散人員，以保證自身安全。實習生在離院期間安全自負。

　　9、必須嚴格遵守《醫院進修、實習有關規定》、《寢室管理制度》等規章制度以及相關法律法規，工作時間不能吸煙，禁止酒后上班，更不能酗酒誤事，打架斗毆，違犯有關規定而對醫院造成不良影響者，后果自負。

　　10、每科實習結束，應按時認真填寫實習手冊，由所在科室對實習生做出公正評價。

　　11、科教科不定期進行查崗，如3次不到位，停止實習，進行教育，有悔改表現，寫出申請和保證書經醫院及學校同意后再繼續實習。

　　學生(簽名) 科教科(章) 班級：

　　xx年x月x日

實習保證書范文13

　　為促進××××屆畢業生畢業實習工作的開展，規范對××××屆畢業生畢業實習的管理，確保學生安全順利完成實習任務，經研究決定，特作如下要求：

　　(1)每位參加畢業實習同學需手寫一份畢業實習保證書及家長同意書，順利完成畢業實習保證書。說明：

　　1.保證書上必須寫明現實習單位名稱及電話，以便電話回訪了解學生實習情況。(經核實未參加畢業實習者按未完成實習課程處理)

　　2.個人保證書必須清楚寫明保證按時完成學業和實習期間的人身安全，并保證在外進行實習期間遵守國家法律法規及就業單位的規章制度，不做有損學院名譽的事情;每兩個星期定期向班主任匯報工作情況，并了解學院近期與自己有關的各方面教學或其它活動安排;

　　3.實習期間學生每兩周須通過電話、qq留言等形式主動與班主任取得聯系，匯報本人工作、生活等相關情況，并了解學院近期與自己有關的各方面教學或其它活動安排，配合不在校期間學院不同階段開展的各項工作及活動安排，否則如錯過考試、學籍核對等工作導致漏考、信息錯誤等情況，責任由學生本人承擔，保證書《順利完成畢業實習保證書》。

　　4.家長同意書上須包含對學生實習的意見及對其在外實習期間的.安全保證，并要求家長親筆簽字和加蓋手印。

　　5.此份材料作為畢業實習報告的一部分，并作為報告批改的重要材料，沒有畢業實習保證書及家長同意書的同學報告作不及格處理。此材料于××××年××月××日回校參加b級統考時上交班主任處，不回校參加考試的同學可以委托同學轉交。(最晚上交時間××.××日)

　　畢業實習保證書及家長同意書

　　我是xx級××專業××班××同學，現在××單位實習/就業，單位聯系電話：×× 。

　　我保證在實習/就業期間做到以下幾點：

　　家長意見：

　　本人電話：

　　家長電話：

　　保證人：

　　家長簽字：

　　日期：